高血压脑出血的内科治疗进展

1、682PJCCPVDApril2011,Vol,19No14前沿进展高血压脑出血的内科治疗进展沈庆余【关键词】高血压;脑出血;内科治疗【中图分类号】R74313【文献标识码】A【文章编号】1008-5971(2011)04-0682-02脑出血(intracerebralhemorrhage,ICH)是一种常见的脑1血管疾病,每年发病率为(6080)/10万。其致残率和病死率均很高,严重影响人类健康和患者生存质量。高血压性脑出血是其最常见的病理类型,约占所有脑出血患者的70%280%。脑出血后引起机体和脑组织局部一系列病理性反应,其中最重要的是血肿本身、血肿再扩大及其周围继发性损害-脑缺血、脑

2、水肿和神经损伤,目前内科治疗多针对此开展。1一般处理和护理高血压脑出血除的非手术治疗适应证包括:(1)清醒、血肿量少(直径<3cm或血肿量<20ml),无需手术可缓解的患者。(2)出血量少(<10ml)或神经功能缺损较轻的患者。(3)患者处于深昏迷、濒死状态、呼吸骤停、双侧瞳孔散大者,禁忌手术。其一般治疗为绝对卧床休息,保持水、电解质平衡,加强营养和对症支持治疗,用镇静药。重视消化道出血的预防和治疗,时吸痰,保持呼吸道通畅;。进行。卒中单元是2080年代末人类提出了关于卒中的治疗模式,被临床研究所充分证实是集临床医生、责任护士、物理治疗和作业治疗师、语言训练师、心理治疗师为一

3、体的综合治疗体系。“卒中单元”或神经科重症监护室对脑出血治疗的3有效性是肯定的。2血压控制脑出血血肿扩大发生的时间,不同研究的结果较为一致,4-5高发时间是发病后6h内。脑出血血肿扩大与高血压有关,在诸多影响脑出血肿扩大的因素中,血压是临床可以调控的因素,对病初急剧升高的血压调控应该成为临床干预的重点,降6-7低血压对防止血肿扩大有重要作用已为一些学者认同。关于脑出血后血压治疗的目标和抗高血压药物的选择,至今尚无充分临床证据支持的统一标准,可参照美国心脏学会和8-9欧洲卒中学会的脑出血患者血压处理指南。急性脑出血患者高血压的治疗原则:(1)缓慢、平稳降低血压,但不宜过低,且须慎重施行。(2)选

4、用起效快、t1/2短的降血压药物,若血压下降引起神经症状和体征恶化时,药物的降压作用可快速消失。(3)在可能的情况下推荐口服药物,重新服用发生卒中前所用的有效降压药物。(4)避免舌下含服硝苯地平。(5)选择使用对脑循环影响小的降压药物,如受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类降压10药。作者单位:300000天津市海河医院3超早期止血治疗近年来,人们开始重视对脑出血的研究。目前临床研究的热点之一是超早期止血治疗。止血药的应用可有效控制血肿扩大,理想的止血药应具备以下条件:(1)能增强凝血功能正常患者的止血功能;(2)在内皮细胞破裂或血管损害的局部起作用;(3)具有抗纤溶作用;(4)起

5、效快;(5)t1/2短,无全身性不良反应。候选药物包括6-氨基己酸、止血芳酸、抑肽酶和重组活化因子(rFa)等。6-氨基己酸和止血芳酸具有抗纤溶作用,但不能激活凝血、凝血酶的产生和血液的凝固,因此仅起到稳定血凝块的作用。抑肽酶是纤溶酶抑制剂,因子的形成,能减少外,(F),主要在,起效快,t1/2短(215h),其引起高凝状态和血栓形成的风险较小,能增强凝血机制正常者的止血功能。因此,是脑出血超早11-12期止血治疗的理想药物。4控制脑水肿和降低颅内压脑水肿产生原因主要有以下几个原因:(1)脑水肿主要为血肿回缩后血浆蛋白被挤入潜在的白质中产生。(2)脑出血后,血肿压迫微循环,引起周围组织缺血、缺

6、氧在脑水肿产生中起重要作用(细胞毒性脑水肿)。(3)血肿与周围组织之间流体静力压的梯度与血肿周围水肿形成有关。继发性脑水肿对急性脑出血后颅内压增高至关重要,是预后不良的重要因素。脑出血发病6h即可出现脑水肿,24h5d达高峰期,完全消失则需要46周的时间。脑出血早期出现的病情恶化是13血肿增大的结果,而48h后则主要由脑水肿所致。美国AHA处理指南建议,20%甘露醇0125015g/kg,1次/4h,可加呋塞米1020mg/次,甘露醇使用不应超过5d,即甘露醇实用量不宜过大,时间不宜过长。同时国外研究利用单光子发射体层扫描(SPECT)未发现脑出血患者注射甘露醇60min后对血肿周围脑血流的影

7、响,因此认为甘露醇不存在造成继发性14脑缺血的弊端。降颅压药物治疗各指南均建议以高渗脱水药为主。我国指南推荐:首选20%甘露醇(125250ml快速静滴,1次/68h,连用57d),亦可酌情选用甘油果糖、呋塞米、白蛋白、15高渗盐水等。不建议使用类固醇。降颅压治疗需同步监测16颅内压和血压,以维持脑灌注压>70mmHg。应用脱水药时应注意监测尿量、电解质及心肾功能。5血糖水平控制脑出血合并SHG是全身应激反应的表现,血糖增高的机制可能为脑出血病情重、出血量大、脑水肿等情况直接或间接实用心脑肺血管病杂志2011年4月第19卷第4期损伤丘脑-垂体-靶腺轴的结构及其功能,使体内胰高血糖素和胰岛

8、素水平的平衡遭到破坏,且以胰高血糖素升高最为明17显,从而导致血糖升高。观察性资料提示,即使给予目前最好的治疗,非糖尿病患者或糖尿病患者的血糖在最初72h内都会出现波动。目前的共识是对高血糖患者进行治疗,但需更多的研究资料来确定最佳的治疗策略。推荐应对高血糖患者的血糖水平进行监测并给予适当治疗以维持血糖稳定,尤其是有糖尿病史者。应避免低血糖。目前不建议早期进行强化的降血18糖治疗。6亚低温治疗亚低温对脑出血的保护和治疗机制主要在以下几个方面:(1)抑制代谢率,维持脑血流量;(2)保护血脑屏障,减轻脑水肿及降低颅内压;(3)减少钙离子内流,阻断钙对神经元的毒性作用;(4)减少脑细胞结构蛋白的破坏

9、,促进脑细胞结构和功能的修复;(5)促进细胞间信号传递的恢复,刺激再生即早基因的形成;(6)抑制脑损伤后内源性有害因子19的生成、释放和摄取。亚低温一直被人认为是减轻脑水肿降低颅内压有效的措施,国内外亚低温治疗时间窗:开始时间越早越好,最好在12h内开始实施;持续时间应在脑出血后,出现颅内高压降至正常后再维持24h,如无颅内高压,亚低温持续24h,即可复温。病情危重者可相应延长治疗时间,但一般不应超过1周,因为长时间低温将降低机体抵抗力,导致继发性感染等并发症。但亚低温治疗不良反应较大,其治疗存在较多争议,相关研究仍需要大量开展。7基因治疗脑出血后损伤机制复杂,是不争的事实。,目。进展深入,可

10、为防治脑出20血开创新途径。8康复治疗和预防各指南均推荐对临床病情稳定的脑出血患者早期开始活动和进行肢体功能、言语障碍及心理的康复治疗。住院期间康复包括肢体功能位置、运动、吞咽治疗为主;语言障碍、营养、进食、排尿和排便。脑出血常见原因是高血压合并动脉硬化。降低血压是预防脑动脉硬化的有效方法,可显著降低脑出血的发病率和病死率,而且长期有效的控制高血压有利于预防脑出血复发。控制体质量、戒烟戒酒、低盐、低脂、低胆固醇饮食的生活方式在预防高血压脑出血方面有重要意义。此外,生物-心理-社会治疗模式也应成为在预防高血压脑出血的健康教育内容。目前对脑出血的基础和临床研究仍不完善,对脑出血的病理生理损伤机制还

11、不明确,各种治疗方案尚有一定的局限性,相关研究仍需开展,为脑出血的不同治疗方法及疗效研究,提供一个具有共识性的结论,并针对不同的病情和病程制定规范化和程序化的治疗模式。脑出血的手术治疗效果至今仍然存在争议。理论上尽早清除血肿不仅可缓解占位效应,而且还可解除血肿神经毒性物质引起的脑组织继发性损害。然而,近期的临床研究还没有足够的证据证明手术治疗优于内科治疗。因此,更应重视内科治疗的优点,提高患者预后。近年来,随着对脑出血的病理生理学认识的加深及临床研究的发展,脑出血的治疗观念将逐渐改变,我们应在这些观念的基础上规范临床医疗行为。参考文献6831中华医学会神经病学分会,卫生部疾病预防控制局1中国脑

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