谵妄叠加痴呆的相关护理研究进展

1、谵妄叠加痴呆的相关护理研究进展谵妄叠加痴呆(Delirium Superimposed on De-mentia,DSD)是指谵妄发生在痴呆患者中,以病程波动、注意力分散、思维不连贯、意识水平改变为特征1。国内对DSD没有明确的定义,在文献中出现的与之类似的名词有痴呆合并谵妄2、阿尔茨海默病(AD)伴发谵妄3。痴呆患者谵妄的发生可导致严重的并发症和不良的预后,但是目前DSD还未被普遍认识,其症状在临床上经常被忽略。现就国内外DSD相关的护理研究进行综述,旨在帮助临床护士识别疾病,及时采取积极有效措施延缓疾病进展,改善患者预后。1概念及流行病学痴呆是一种以逐渐出现持续存在的、不可逆的认知功能缺陷

2、为特征的综合征,首先表现为记忆的减退和认知障碍,这种认知的缺陷明显损害了患者社会和职业功能4-6。阿尔茨海默病是痴呆最常见的病因,发生于50%80%的痴呆病例中7。而谵妄是一种急性起病、以可逆性的认知障碍和意识波动为特征的常见临床综合征,主要表现为较短时间内知觉、注意力、定向力、记忆力等的紊乱8-10。临床上谵妄分为活动过多、活动过少及混合3种亚型11。储兴等3通过病例对照研究探讨AD伴发谵妄的临床特征,与对照组(AD组)相比,研究组(AD伴发谵妄组)最突出的症状为注意力障碍、定向力障碍、思维不连贯、意识障碍水平、睡眠-觉醒周期紊乱和行为变化速度较快,注意力障碍是其核心症状。由于调查方法不同,

3、研究人群各异等原因,DSD的流行病学调查结果不尽相同。从2002年Fick等1对文献的二次分析中可以看出,在医院和社区中DSD的发病率为22%89%。这类调查主要是在老年人群(发达国家以年龄65岁,发展中国家以年龄60岁为标准)中进行的。Fick等12进行了另一项为期3年的横断面回顾性调查研究,此研究对象为美国某大型照护机构的76 688名老年人,9.6%(n=7 347)被诊断患有痴呆,其中有13.2%(n=976)出现谵妄,占整个样本的1.3%;而非痴呆患者谵妄的发生率是1.0%(n=763)。目前还没有文献报道DSD发生率存在性别差异。2DSD的病因谵妄主要由于疾病本身、感染、药物不良反

4、应、脱水、缺氧、代谢紊乱、营养不良等原因引起,65岁老年患者尤为多见5。Inouye等13设计和检验了谵妄的多因素模型,结果显示,谵妄是由某些易感因素和诱发因素联合引起的,其中主要的易感因素是高龄、严重疾病、视力和认知缺损、脱水,诱发因素包括身体约束、营养不良、服用3种及以上药物、导尿等医源性事件14。Voyer等15通过二次资料分析,结果显示,严重认知功能障碍是老年住院患者发生谵妄的一个重要的诱发因素。储兴等3的研究发现,谵妄与血压骤然波动,体温、白细胞、血细胞比容、血清肌酐升高,低血钾以及急性病或慢性病急性发作,尤其是循环系统和中枢神经系统疾病显著相关;认知功能损害与谵妄程度和持续时间显著

5、相关。虽然已证实谵妄和痴呆存在高度的相关性,痴呆是谵妄的易感因素,谵妄是痴呆患者认知功能进一步下降的危险因素,但是DSD的发病机制还有待进一步研究1,12。3DSD的预后谵妄是预后不良的危险因素,常易导致并发症(感染、跌倒等),恶化患者的功能和认知状态,增加康复时间,延长住院时间,增加住院次数,增加出院6个月时的死亡率5,16。一些研究报道了DSD可能导致的不良后果。Fick等12将76 688名老年人分为痴呆组、谵妄组、DSD组、对照组进行比较,数据经过log转换和多因素校正,DSD组校正后的总医疗费用显著高于痴呆组、谵妄组和对照组。Bellelli等17在某康复中心1 278例老年患者中分

6、别选取47例DSD、痴呆、谵妄、对照患者并进行配对比较,DSD组出院后1年生存率显著低于其他组;经过共病率与入院前Bar-thel指数评分校正,DSD组病死率显著高于对照组;在住院期间出现谵妄的痴呆患者出院后1年内死亡的危险比单纯患有痴呆、谵妄及无痴呆和谵妄者增加2倍。可见,DSD的发生对个人、家庭、社会等的危害是重大的,及早识别、及早干预是改善预后的关键。4DSD的识别Fick等1研究发现,护士能够识别41%的谵妄病例,却只能识别21%同时存在谵妄和痴呆的病例,痴呆的存在是不能识别谵妄的主要原因18-19。痴呆患者谵妄的识别比无痴呆患者谵妄的识别困难,这是因为痴呆与谵妄都出现大脑机能不全,其

7、症状重叠,很难确定痴呆患者的基础精神状态和症状是否为急性出现,且谵妄的症状有恶化痴呆症状的倾向等20。但是Voyer等15的研究发现,谵妄的主要症状中只有思维不连贯也是痴呆的症状。而且痴呆患者很少出现症状急性并波动、注意力不集中、意识水平改变21,当患者症状突然变化或痴呆突然加重,意识水平下降时,往往提示发生了谵妄3。可见,对于痴呆患者,发现其急性的病情改变是识别谵妄的关键。目前没有专门用于识别DSD的量表,DSD的识别主要依赖于谵妄的识别。已有很多研究报道了用于筛选和辅助诊断谵妄的量表及其应用22。谵妄评定方法(Confusion Assessment Method,CAM)是由美国Inou

8、ye教授根据美国精神障碍诊断与统计手册(第3版修订本)谵妄的诊断标准编制的,具有较好的信度和效度,已在国外广泛应用于临床实践和研究22-23。李娟等24通过对国际通用的CAM进行修订,成为设有详细评分标准的谵妄评定方法中文修订版(CAM Chinese Reversion,CAM-CR),其具有满意的信度、结构效度和诊断效度,并开发相应的计算机辅助诊断系统,成为适合国内临床老年谵妄评定和辅助诊断的工具。Lemiengre等25的研究表明,经过培训的护士比未培训的护士更能有效地使用CAM,特别是在评估症状急性、波动性和意识水平改变等特点时。然而CAM作为一种标准的、实证的诊断准则,即使没有经过正

9、式精神病学培训的人员也能使用并快速准确地识别谵妄21。当精神状态基于基础水平出现急性波动性的改变、注意力不集中这两项同时存在时,思维不连贯、意识水平改变这两项至少出现一项时,CAM可以鉴别出谵妄26。CAM应用于痴呆患者谵妄的识别,其信度和效度已得到检验。灵敏度在94%100%,特异性在90%95%23。5DSD处理和护理谵妄是一种急性的、可逆性的,需要及时、适当评估和处理的紧急情况。目前还很少有研究为DSD的评估、预防和处理提供实证依据,并且很多关于谵妄及其处理的研究将痴呆患者排除在外,或者没有关注他们的需要27-28。对于谵妄患者,推荐的干预措施是非药物性的多维度方法,包括增加家庭支持和定

10、向交流、减少药物使用、保证充足的水分以及满足患者感觉需求(如有视觉、听觉障碍者)29,这些同样适用于DSD患者。有研究表明,环境干预,如提供定向物品(时钟、日历等)、调整照明、减少身体约束用具的使用、简化周围的环境设施,减少了痴呆患者谵妄的发生1。但是这些措施缺少临床验证。How to Try This30是一个为期3年的项目,由John A Hartford基金会资助、纽约大学护理学院Hartford老年护理机构和美国护理杂志合作完成。这个项目的目的在于提供免费的在线老年评估工具和评估技巧,包括演示视频和研究文章,为更好地进行老年护理提供帮助。其中包括了评估和处理DSD的方法研究。DSD处理

11、原则是在临床经验和多项随机临床试验结果的基础上建立的。虽然还没有进行临床和理论验证,但它确实为DSD患者的评估和处理提供了结构式途径21。首先评估患者入院前认知功能,应用CAM快速评估和鉴别谵妄,评估谵妄的生理原因和危险因素,然后从处理病因和危险因素、预防伤害等方面进行干预,最后进行随访评估。在所有医务人员中,护士和患者接触的时间最多,护士在识别和汇报患者精神状态中占最主要的地位。所以对临床护士进行培训非常重要,内容包括DSD的流行病学特点、病因、预后、识别的方法等,并引起她们对DSD的重视。Fick等21在文章中总结到:护理老年住院患者特别是痴呆患者时,首先要评估可能引起谵妄的各种因素,如药物、病情急性变化、脱水、感觉状态、环境因素等;预防伤害及减少并发症的发生,如摔倒、压疮、误吸等;减少服用不必要的药物(如镇静药、安眠药等),尽可能采用非药物性的方法;拔除或者适当隐藏导管或其他侵入性的设备;提供必要的感觉协助,如眼镜、助听器等;维持患者的活动度;监测其水分、营养、躯体功能;必要时提供出院指导和家庭照顾咨询。综上所述,由于各种原因老年痴呆患者更容易出现谵妄,对患者预后产生不良影响,及时准确地识别这种谵妄并进行处理和护理是非常必要的。但至今DSD还未得到广泛性的研究,国外这类研究主要集中在几位学者的描述性研究,这些研究是针对DSD的定义和表现、流行病学调查、病因和识别展开的,