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文档简介

1、编号： 辐射应用环境影响登记表（试行）辐射应用名称： 单位名称（盖章）： 填报日期： 年 月 日重庆市环境保护局制填 表 说 明一、本表为销售、使用类放射源及生产、销售、使用类射线装置的辐射工作单位填报的环境影响登记表二、本表一式三份，填报单位、所在地环境保护部门及市环境保护局各1份。三、本表封面右上角编号由市环境保护局填写。四、填报单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。登记表及所附材料均使用A4规格纸打印或复印。五、辐射应用名称包括应用的种类和内容。（一）种类分为生产、销售、使用。（二）内容应填写具体，如含放射源仪表（包括料位计、厚度计、密度计、湿度计、核子皮带秤等）、医用X射线设备（医用

2、介入X射线装置除外，包括医用CT机、摄影机、透视机、牙片机、乳腺机、兽医用X射线设备、移动床边机、放射治疗模拟定位机，X射线骨密度仪，X射线体外碎石机等）、X射线衍射仪、X射线安检仪，以及其它产生X射线的类射线装置。（三）辐射应用名称一栏按以下方式填写：使用射线料位控制仪，销售和使用类放射源，生产和销售医用X射线设备。六、填写射线装置主要技术参数时， X线机填写额定管电压(kV)和管电流(mA)。七、申请表若不够填写，请按相应格式增加。单位名称单位地址邮 编法定代表人身份证号码联 系 人联系电话应用类型放 射 源射 线 装 置其它 （符合者内打） （符合者中填） 工 作场 所名 称地 址负责人地 址负责人一、辐射应用的目的和任务： 二、辐射应用表 装 置 名 称核素名称活度（Bq）编 码用 途工作场所名称装 置 名 称及 型 号射线种类装置台数主要技术参 数用 途工作场所名称三、工作场所及周围环境（可附图说明，包括场所、防护设施布局图及总平面图）：见附图四、工作场所辐射环

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