肺动脉栓塞患者临床特征分析

1、肺动脉栓塞患者临床特征分析 【摘要】 目的 探讨肺动脉栓塞的诊断与治疗方法。 方法 对24例肺动脉栓塞患者的基础疾病、临床症状、辅助检查及溶栓和抗凝治疗等资料进行回顾性分析，总结肺动脉栓塞患者有效的检查和治疗方法。 结果 肺动脉栓塞患者缺乏特异性临床表现，但临床症状和体征是疑诊的重要指征；心电图、超声心动图、血气分析，D二聚体检测，螺旋CT均有助于肺动脉栓塞的早期确诊；早期溶栓及抗凝治疗可有效降低病死率。 结论 尽快确诊肺动脉栓塞，尽早采用溶栓和抗凝治疗，可提高患者的生存率、降低死亡率。 【关键词】 肺栓塞；诊断；治疗肺动脉栓塞(PE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍的临床

2、综合症，其发病率、死亡率较高。急性PE若得到及时的治疗，病死率可降低56倍1。本文对肺动脉栓塞患者的基础疾病、临床症状、辅助检查及溶栓和抗凝治疗等资料进行了回顾性分析，报告如下。1 对象与方法1.1 对象 选取我院2001年1月2005年12月收治的肺动脉栓塞患者24例为研究对象，其中男15例，女9例，年龄25 a78 a。诊断标准：结合血气分析及相对特异的临床表现，必须具备下列2项之一：（1）超声心动图显示右房、右室扩大及肺动脉高压，或心电图显示新出现的电轴右偏及SI、Q、T；（2）螺旋CT直接征象：纵隔窗显示增强的肺动脉中可见栓子形成的充盈缺损，管腔狭窄及梗阻；间接征象：软组织窗或肺窗显示

3、“马赛克”征，继发的肺炎及肺不张。1.2 方法 对入组的24例患者的基础疾病、临床症状、辅助检查、治疗方法及疗效等临床资料进行回顾性分析。疗效判断标准：治愈：呼吸困难等症状消失，螺旋CT示缺损肺段完全消失或遗留不足个肺段；显效：呼吸困难等症状明显减轻，螺旋CT显示缺损肺段数减少79个或75%；好转：呼吸困难等症状减轻较快，螺旋CT显示缺损肺段数减少16个或50%；无效：呼吸困难等症状无明显变化，螺旋CT显示缺损肺段数无明显变化。2 结果2.1 基础疾病 下肢深静脉血栓形成(DVT)14例(58.3%)，下肢骨折后卧床者4例(16.7%)，慢性心力衰竭2例(8.3%)，慢性阻塞性肺疾病1例(4.

4、2%)，原因不明者3例(12.5%)。2.2 临床表现及体征 胸闷、呼吸困难20例(833%)；胸痛16例(667%)，呈胸膜样痛、心前区闷痛、不适表现；咯血2例(8.3%)；晕厥1例(4.2%)；窦性心动过速18例(75.0%)；肺动脉瓣第2心音亢进11例(45.8%)；低血压6例(25.0%)。2.3 辅助检查 （1）心电表现为SI、Q、T5例(208%)，右束支阻滞2例(8.3%)，V1V3ST压低3例(12.5%)，胸前导联T波倒置4例(16.7%)，肺性P波1例(4.2%)。（2）血气分析：低氧血症(PaO280 mmHg)17例(70.8%)，低碳酸血症(PacO235 mmHg)

5、21例(87.5%)，肺泡动脉血氧分压差30 mmHg24例(100%)。（3）D二聚体检测均为阳性(100%)。（4）16例患者超声心动图显示右房、右室扩大，三尖瓣少量至中等量反流，肺动脉高压。（5）10例(41.7%)患者螺旋CT有类似高密度影。 2.4 治疗方法 溶栓指征：（1）发病时间在14 d内；（2）无溶栓绝对禁忌症包括活动性出血，近期的自发性颅内出血；（3）大块PE（超过2个肺叶血管）；（4）PE伴休克。其中静脉溶栓6例：尿激酶4400 U静脉滴注10 min，再以2200 U维持12 h，然后给予低分子肝素5000 U皮下注射，Q12 h。联合抗凝治疗16例：华法林3 mgd-

6、1口服，依据INR调整剂量，使其达到2.03.0，疗程3 mo6 mo。2.5 疗效 6例患者行溶栓联合抗凝治疗：其中治愈3例，显效2例，好转1例。16例行抗凝治疗：其中治愈9例，显效5例，好转2例。另2例为老年患者，合并慢性严重心肺疾患，血压下降，拒绝溶栓及抗凝治疗，起病后1 w内死亡。3 讨论 据统计，欧美国家肺动脉栓塞患者的病死率位于总疾病死亡率的第3位，仅次于肿瘤和心肌梗塞2。由于缺乏特异性症状和体征，临床误诊漏诊率高，因此提高PE诊断意识及诊断技术是减少误诊漏诊的关键3。PE患者多有静脉血栓形成的好发因素，本组患者中多数有明确的原因，因此对有栓子形成的易患因素及诱发本病的基础疾病，如

7、DVT、长期卧床、慢性心肺疾患、外科手术等，一旦出现难以解释的呼吸困难、晕厥、呼吸急促、胸痛、低血压、咯血、窦性心动过速、P2亢进等临床表现或体征后应考虑急性PE的可能，应尽早检查，尽早诊断。PE患者常表现低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉氧分压差增大4。D二聚体敏感性高、特异性差,因此认为D二聚体阴性可以除外急性PE的诊断。本组患者D二聚体均阳性，支持此点。本组患者心电图中V13STT改变，结合心电轴右偏或SI、Q、T中任一改变，均支持PE诊断，而新出现的右室受累的心电图变化对PE诊断更重要。心脏超声的直接征象为右房、右室和肺动脉内血栓形成，一旦发现直接征象，结合临床，可确诊PE5；间接征象有助

8、于PE的诊断。本组16例患者提示右室负荷过重，但未发现直接征象。大块PE患者伴右心功能衰竭时易出现低血压和休克，此时最快捷有效的检查是超声心动图和螺旋CT。对血流动力学不稳定，高度怀疑PE者，可以直接溶栓治疗6。本组6例患者给予尿激酶溶栓治疗，总有效率100%，无1例死亡。溶栓可以使肺动脉的血栓溶解，改善肺组织血流灌注，降低肺动脉压力，改善心功能，同时溶解深静脉血栓，减少PE复发，改善预后，特别是在PE溶栓治疗时间窗修正为发病后14 d内，溶栓已成为治疗PE的首选方法7。对于血流动力学稳定及病程2 w以上的患者采用低分子肝素联合华法林抗凝，可以有效地防止血栓再形成和复发，并可溶解已形成的血栓。【参考文献】 1 程显声.肺血管疾病学M.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1993：1791952 中华医学会.肺动脉血栓栓塞症诊断与诊疗的建议J.中国医药导刊，2001，3（6）：4013 程显声.肺动脉栓塞文集M.北京：人民卫生出版社，2002：144 中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）J.中华结核和呼吸杂志，2001，24（5）：2595 栾姝蓉，李志安，陈小珠，等.超声检