护理文书书写规范及要求(第五次修订)

1、银川维康肾病专科医院护理文书书写规范及要求（2018年 8月第一次修订）一、 基本要求1. 根据卫生部病历书写基本规范（ 2010）及卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知 （卫办医政发 2010125 号） 文件要求制定本规范。2. 护士需要书写的护理文书包括：入院护理评估、护理分级单、体温单、护理记录单、出入量记录单、转科护理交接记录单、各种风险评估单及告知书、健康教育实施单、患者入院告知书及病室交班报告等。3. 非电子病历的护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年 -月- 日，时间采用 24 小时制，具体到分钟。5. 护理

2、文书记录内容应当客观、准确、及时、真实、完整。6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。7. 上级护理人员有审查修改下级护理人员书写记录的责任。书写过程中出现错误，直接在电子病历中修改；打印出来审核时发现错误，可用红笔划两横，在上方修改并签名、注明修改时间（包括年月日） ，保留原记录清楚、可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页修改不超过3 处，每处不超过 3 个字。8. 进修护士、实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时参照上一条执行

3、。二、入院护理评估【 填写要求 】1 .所有新入院患者进行常规评估。2 .项目填写应齐全，不得漏项。为单选项目，“ ”为多选项目。三、住院患者护理分级表【 填写说明 】1. 根据卫生行业标准WS/T 431-2013护理分级：患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力评估确定患者的护理级别。2. 所有新入、转入患者均需评估，患者住院期间自理能力等级和（或）病情等级发生变化随时评估。3. “和”即二者均考虑：病情自理能力； “或”即在特定情况下仅考虑其中的某一方面， 如： 患者老年痴呆， 生命体征平稳， 但无正常的意识及行为能力，仅自理能力一项可确定为一级护理。4. 护士依据 Bart

4、hel 指数评定量表评估患者的自理能力，在相应栏内填写分值，累积记录总分。 40分为重度依赖；41-60分为中度依赖；61-99分为轻度 依赖； 100 分为无需依赖；5. 病情等级由医生确定。6. 两项评估结束后，责任护士与主管医生沟通，确定患者护理级别并执行。四、体温单【绘制说明】1. 体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、疼痛强度栏及特殊项目栏。2. 数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。3. 体温单填写过程中出现错误时应重新书写。【 填写说明 】1 .楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号、入院日期。更换科室、床位者在续页时写新科室、新床号。

5、2. 一般项目栏包括：日期、住院日期、手术日期。（ 1）日期：住院日期首页第 1 日及新的年度开始第 1 日需填写年- 月 - 日。每页体温单的第 1 日及跨月的第 1 日需填写月 - 日（如 10-1 ） ，其余只填写日期。（ 2）住院日期：自入院当日开始计数，连续用阿拉伯数字填写至出院日。（ 3）手术日期：自手术次日开始计数，连续书写 14 天，如在 14 天内行第二次手术，在第二次手术当日停写第一次手术日期，填写n -0,依次填写到14 日为止。3. 生命体征绘制栏：包括体温、脉搏绘制及呼吸记录区。（ 1）体温 40 -42 之间的记录：用红色中性笔在40 -42之间纵向顶格填写患者入院

6、、转入、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按 24 小时制，精确到分钟， 转入时间由转入科室填写。 书写不可超过40， 如“入院- 九时十分”。患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。体温符号：腋温以蓝“ x”表示，肛温以蓝“表示。每小格为 0.2 ，按实际测量度数，绘制于体温单35 -42之间，相邻温度用蓝实线相连。体温不开时，在35 c线处划一蓝点 并在蓝点处划一箭头表示， 长度不超过2小格，符号顶端与相邻温度相连。物理降温、药物降温 30分钟后测量的体温以红圈“ O”表示，画在降温 前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红虚线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度

7、外画红“表示。新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸 2次，连测3天，体温正常改为每 天 1 次。病危患者每天测体温、脉搏、呼吸6 次，测满 3 天且正常后改为每天 1次，特殊患者按医嘱处理。患者 T> 39C,每天测6次；37.5 C<T< 39C ,每天 测 4 次，直至体温正常3 天后改为每天1 次。患者拒测体温（劝说无效）、擅自离院（无法补测）时在体温单 40C-42 c 对应时间上用蓝色笔注明“拒测”或“外出” ，与前后之间不连线，即曲线在该 时间格内间断。（ 2）脉搏脉搏符号：以红点表示，每小格为 4次/分，相邻的脉搏以红直线 相连。心率用红表示，两次心率之间也用红直

8、线相连。脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划。脉搏短细患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线连接。（ 3）疼痛强度疼痛强度依据“面部表情量表”和“数字等级评定量表”进行评估，1-3分为轻度疼痛； 4-6 分中度疼痛； 7-10 分为重度疼痛。疼痛符号以绿点表示，每小格为2分，相邻的疼痛分值以绿直线相连。疼痛强度的评估及绘制：W3分者每日评估、绘制一次；4-6分者每日评估、绘制两次； 7分者每日评估、绘制四次。也可遵医嘱执行。（ 4）呼吸以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数， 用蓝色笔在相应栏目内上下交错记录。4. 特殊项目栏包括：血压、入量、出量、尿量、大便、小便、引流量、呕

9、吐量、其他排出量、药物过敏、体重、身高等需观察和记录的内容。（ 1）血压单位 : 毫米汞柱（mmH）g。记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。记录频次：新入院患者入院时测量血压并记录；每天监测血压1次或2次者直接将监测血压记录在体温单上；若测量2 次以上者，除了在护理记录单上记录外，需将每日 7:00 血压记录在体温单上。（ 2）入量单位：毫升（ml）。记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。 不足 24 小时者不记录。（ 3）尿量单位：毫升（ml）或次/日。记录频次：将24小时小便次数或总量记录在相应日期栏内，每隔24小时 填写 1 次。“冰”表示小便失禁，导

10、尿以“ C表示，长期留置尿管尿量记录：量/ C, 如： 2800/ C 。（ 4）大便单位：克（g）或次/日。记录频次：将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内，每隔24小时 填写 1 次。其他情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“ E”表示，分子记录大便次数，例： 1/E 表示灌肠后大便1 次； 0/E 表示灌肠后无排便；11/E 表示自行排便 1 次，灌肠后又排便1 次； “”表示大便失禁， “”表示人工肛门。（5）其它排出量（ml）栏按医嘱或专科要求记录排出量。（ 6）日总出量：记录出入量的患者，每天7:00 需将总结的24 小时总出量填写在体温单上相应栏目里，不足24 小时不

11、填写。（ 7）日总入量：记录出入量的患者，每天7:00 需将总结的24 小时总出量填写在体温单上相应栏目里，不足24 小时不填写。（ 8）体重单位：公斤（kg）。记录频次：新入院患者当日应测量体重并记录，之后根据患者病情及医嘱 测量并记录。特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内填上“卧床” 。（ 9 ）药物过敏：用红笔填写药名及阳性标示（） ，如：磺胺（） ，如有多种 药物过敏，依次后延。（ 10）空格栏：可填写需要增加的观察内容和项目。五、护理记录单【填写说明】1 .用蓝黑或碳素墨水笔填写眉栏各项，包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院病历号及年度。2 . 日期记录方法为日

12、 / 月，时间具体到分钟，按24 小时制记录。 体温（T） ，单位为；脉搏（P） ，单位为次 / 分；呼吸（R） ，单位为次/ 分；血压（BP） ，单位为毫米汞柱（mmHg；血氧饱和度，单位为%直接在相应栏内填入测得数值，不 需要填写数据单位。填写频率及次数根据医嘱填写。3 . 意识：根据患者实际意识状态选择相应符号填写。4 .瞳孔：单位mm用阿拉伯数字记录瞳孔大小，如实选择相应符号记录对光反应。【记录要求】病情记录：是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，主要记录护士所观察到的病情和所采取的护理措施。1. 体现专科性。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、心理、饮食、睡眠、大小

13、便以及新出现的症状、体征、健康教育等。2. 体现病情连续性和动态变化。避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有效果评价。3. 记录客观，如实验室检查的阳性结果, 对病情所实施的治疗和护理措施后出现的不良反应等。4. 记录内容要与医疗病历相吻合，以免引起法律纠纷。5. 病危患者每班记录，病情变化随时记录。抢救患者应在抢救结束6 小时内据实补记抢救记录，内容包括病情变化、抢救时间、抢救措施、所用药物等。6. 病重患者白班总结性记录一次，病情变化随时记录。7. 各科室可根据专科特点设计相应护理记录单，以简化、实用为原则。六、出入量记录单【书写要求】1 .适用范围：根据医嘱记录，常用于休克、大手术后或心

14、脏病、肾脏疾病、肝硬化腹水等危重患者。2 . 记录内容和要求（ 1）用蓝色笔填写楣兰各项，包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期、诊断。（2）每日 19:00 小结一次；小结书写方法，在19:00 下画一直线，下面写小结： 入量XXml， 出量XXm；l 次晨 7:00 总结一次， 在 7:00 下画一直线，下面写总结：入量XXml出量XXmb将总结的入量、出量记录在体温单上日总入量和日总出量栏目；不满 24h 不在体温单上记录。（ 3 ）每日摄入量，单位为毫升（ml） ：包括静脉输注的各种药液、口服的各种食物（折算成含水量ml ）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。4

15、）每日排出量，单位为毫升（ ml ） ：包括尿、便、呕吐物、引流物等。七、患者转科护理交接记录单1. 适用范围：需要转科治疗的住院患者。2. 楣栏：包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号、诊断、手术名称、转出科室、转入科室、日期。3. 根据要求正确填写各项内容，不得漏项。4. 出科时间为患者离开病房时间；入科时间为患者转入病房时间。八、手术 / 介入手术患者交接记录单1. 楣栏：包括患者科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号、术前诊断、拟手术 / 手术名称、手术日期。2. 根据要求正确填写各项内容，不得漏项。3. 术前交接时间为患者离开病房时间；术后交接时间为患者转入病房时间。九、病区交班报告

16、【填写说明】1. 楣栏：所有项目填全，不得漏项，缺项填“ 0”，阿拉伯数字书写日期和时间，日期采用 24 小时制，用蓝黑或碳素墨水笔填写。2. 书写顺序：依次书写出院一转出一死亡一新入一转入-手术-病危一病重一备手术等患者，内容简明扼要，表述准确无误，突出重点。3. 书写格式： 床号、 姓名同一行书写， 下面写主要诊断、 特殊标识， 如“” 、“” 、“手术” 、 “转入”等。如同时为新入、手术及危重患者，其标识各占一行。【书写内容】1. 出院/转出患者：床号、姓名、住院号、出院/转出时间、诊断和转归情况。2. 死亡患者：简要的病情变化、抢救经过和死亡时间。3. 新入院 / 转入患者：床号、姓

17、名、性别、年龄、入院或转入的疾病诊断、入院时间、生命体征、病情和主要治疗护理措施等。4. 手术患者：手术名称、麻醉方式、回病房时间、生命体征，伤口及各种引流管情况、疼痛、采取的主要治疗、护理措施等。5. 备手术患者：拟施手术的时间、名称、麻醉方式、术前准备情况等。6. 病危 / 病重患者：病情、生命体征及治疗、护理情况，详细病情在护理记录单上记录。十二、患者跌倒 / 坠床危险因素评估及护理措施记录表【记录要求】表一： morse 跌倒/坠床评估表1. 依据此表对所有新入、转入患者进行评估。2. 首先核对“跌倒 / 坠床评分及预防措施记录单”上患者的基本信息，填写诊断并打印。3. 填写评估日期，

18、并根据患者的病情，依据本表“评估要点”中的内容，对患者进行逐项评估，评估的分值填写在当日的日期栏里。4. 在合计项目栏内，填写合计总分，根据分值确定风险等级。5. 责任护士签名，规培护士和实习护士需在带教老师指导下准确评估并双签名。6. 低风险每周评估一次，中风险每周评估两次，高风险每日进行评估，当患者发生病情变化或手术后需进行再次评估。7. 项目填写应齐全。记录单的信息统一用墨蓝色或者黑色碳素笔书写。表二 : 跌倒坠床预防措施记录单1. 填写采取措施时间。2. 低风险患者根据患者病情给予一般预防措施；中风险患者根据患者病情给予一般预防和标准预防措施；高风险患者根据患者病情给予一般预防、标准预

19、防和高危预防措施，并在相应的日期栏里打勾。3. 如有其他特殊措施，在“其他”一栏里填写，并相应的日期栏里打勾。如果没有特殊措施，出院的时候，在“其他”栏内填写“无”4. 预防效果： 再次评估时， 应先评价上一次的预防效果， 并在相应栏内打勾，然后进行再次评估。5. 如发生跌倒 / 坠床，在护理记录中详细记录处理过程。6. 患者转科，此评估记录表可连续使用。十三、患者导管脱落危险因素评估及护理措施记录表【填写说明】1 . 管道种类中的“其它” ：指此表中未涉及到的专科导管，依据重要性分类填写管道名称。每类管道评估时按数量累计积分。2 .疼痛：对患者进行疼痛评估，（NR蓟估）1-3分：轻度疼痛；4

20、-6分：中 度疼痛； 7-10 分 : 重度疼痛。【记录要求】1. 项目填写应齐全。评估项目记录具体分值，预防措施在相应选项打； 预防效果用数字表示。2. 依据此表对所有留置导管,思者进行评估。评分8分，只需首次记录；评分A 8分，除首次记录外，患者置管3天时、拔管当日再评估，分值有变化随时 评估并记录；分值无变化至少每周记录1次，直至评估总分 8分。首次评估无论分值大小均需患者（家属）签名，以后评估8分患者（家属）不需签名。3. 患者转科，接收科室需要进行常规评估并在此表记录，同时在护理记录单中记录。此评估记录表可连续使用。4. 表中未涉及的导管脱落危险因素及重点护理措施补充记录在此表“其他

21、” 中。5. 如患者发生导管脱落，在护理记录中详细记录处理过程。十四、患者压疮危险因素评估及护理措施记录表【记录要求】1 .项目填写应齐全。评估项目记录具体分值，预防措施在相应选项打； 预防效果用数字表示。2 .依据此表对所有新入、转入患者进行评估。评分w 18分或自带压疮患者必 须填写此表，每班评估并交接；评分w 12分每日至少护理记录1次。分值未变化 至少每周进行评估并记录，分值发生变化随时评估并记录。3 . 压疮患者， 每班评估皮肤状况， 班班护理记录， 要求详细记录受压部位皮肤情况、压疮部位、范围、分期、护理措施及护理效果。4 .患者评分w 18分或自带压疮者需要转科，接收科室需要进行常规评估并记 录在护理记录单，评估表可连续使用。十五、住院患者健康教育实施单记录要求【填写说明】1. 健康教育实施单：内科住院患者健康教育实施单、外科