鼻咽部非霍奇金淋巴瘤

1、鼻咽部非霍奇金淋巴瘤         【摘要】  鼻、咽部恶性淋巴瘤是原发于鼻腔、鼻窦和咽部的结外淋巴瘤。组织学类型大多数为非霍奇金淋巴瘤（NHL）。初期常表现为类似“感冒”或“鼻窦炎”的症状，主要体征有：咽和鼻黏膜充血、扁桃体肿大、分泌物增多、出血。手术、化疗和综合治疗的近期疗效相似，而远期疗效以放疗最佳，主张首选放疗，其次综合治疗，不主张单用手术或化疗。对早期病例多采用单一放疗或联合化疗加放疗，进展期用联合化疗加或不加放疗。 【关键词】  鼻咽部；非霍奇金淋巴瘤   鼻、

2、咽部恶性淋巴瘤是原发于鼻腔、鼻窦和咽部的结外淋巴瘤。组织学类型大多数为非霍奇金淋巴瘤（NHL），霍奇金病少见，这里仅介绍鼻、咽部的NHL。1  病因近年应用EB病毒潜伏膜蛋白（LMP）基因对淋巴组织增生性疾病石蜡组织中EB病毒进行原位杂交检测，结果证明EB病毒在部分淋巴瘤发生过程中起作用，与霍奇金及高度恶性NHL关系密切，而与中度及低度恶性NHL关系尚不肯定。最近研究表明 EB病毒是通过C3 d补体受体CD21进入B淋巴细胞的，EB病毒编码许多与细胞生长有关的功能，受宿主细胞控制，通过某种机制可以逃避T细胞识别。2  临床特征21  发病情况 发病年龄1471岁，

3、平均448岁，男多于女，男女之比152：1。多发于40岁以上的病人。22  病变分布 咽淋巴环（又称韦氏环，包括咽腭弓、舌腭弓、扁桃体、软腭、舌根部、鼻咽部、口咽部）的NHL在日本占全部NHL的10%20%，在美国为7%10%。鼻部（包括鼻腔、鼻窦、硬腭）的NHL在中国香港占全部NHL的7%，在西方国家占22%。故不论在东方国家还是在西方国家，韦氏环NHL均比鼻部多，不论鼻部还是咽部，东方国家均比西方国家多。后期常有多个部位受累。并可破坏乳突、眼眶等颅内相邻组织和器官。临床上大多数患者就诊时已有一个以上部位受累（即多为期以上）。部分病例的病变可较长期局限于原发部位，甚至直至

4、死亡。但有的病例可较早发生全身远处转移和扩散，包括皮肤、肺、颈部、下颌部淋巴结、骨髓和胃肠道等。23  临床表现 初期常表现为“感冒”或“鼻窦炎”的症状，如咽痛、鼻阻、流涕、腭垂、鼻痛、恶臭等。邻近结构受侵症状，如头痛、耳鸣、声嘶、视物模糊、听力下降、咽下困难、颈部包块、眼球突出、面部麻木等；全身症状有发热、盗汗、体质量下降、乏力等。主要体征有：咽和鼻黏膜充血、扁桃体肿大、分泌物增多、出血，逐渐发展成为鼻或（和）咽部的溃疡、鼻中隔坏死、穿孔、鼻甲脱落、腭垂坏死脱落，甚至骨质破坏、肝硬化受损等。息肉或结节样新生物的形成是其局部病损特征。24  实验室及影像学检查&#

5、160;有意义的检查有血沉增快，血清铜锌比值升高，乳酸脱氢酶升高。局部X线、CT和磁共振检查，鼻部病变多有鼻窦内异常组织密度影或异常信号，少部分有鼻窦骨质破坏，鼻窦黏膜肥厚。鼻窦中累及上颌窦居多。纵隔和肺门淋巴结受累时有纵隔增宽，肺门淋巴结肿大。骨髓受累时可见淋巴瘤细胞浸润。         3  病理特征和免疫表型各种病理类型在鼻、咽部均可见到，但以中度恶性的弥漫性小细胞和大细胞混合型和弥漫性大细胞为主，占60%左右。分期以早期（，期）为主（占67%），而其中又以期为主。免疫分型，咽淋巴环（不包括鼻咽部

6、）NHL大部分（86%）表达B细胞抗原CD19，CD20和CD22。鼻咽、口咽（不包括扁桃体）的NHL，B，T细胞型各占一半。鼻腔、鼻窦部，在西方国家B细胞型占多数，而在远东地区如日本、香港及我国南部451%表达NK/T细胞表型CD56，231%表达T细胞表型，336%表达B细胞表型。大部分（568%）NK/T细胞型和（709%）T细胞型淋巴瘤病理类型为弥漫性小细胞性或弥漫性混合细胞性。大部分（7  32%）B细胞型淋巴瘤病理类型为弥漫性大细胞型。4  诊断和鉴别诊断诊断靠病理组织学和免疫组化标记。但需注意的是本病的早期临床表现由于无特异性易被误诊或漏诊。另外由于取材困难或

7、不足，肿瘤病变常与炎症病变混杂存在亦使诊断变得困难。最近有人尝试用PCR检查B细胞重链基因重排（IgH）和  T细胞TCR基因重排来协助诊断取得一定效果。PCR方法具有取材小、简单和快速、准确率高的优点，它可以检出82%的IgH基因和90%的TCR基因重排。但是由于交叉污染所致假阳性和PCR本身条件限制，PCR方法还不能单独用于诊断淋巴瘤，它与组织学和免疫组化结合应用可提高检出率和准确率。鉴别诊断包括“中线肉芽肿综合征”或“坏死性肉芽肿综合征”（包括恶性网状细胞增生症，Wegeners肉芽肿、特发性中线破坏性疾病等）及发生于鼻咽部的其他恶性肿瘤（肉瘤、鼻咽癌等）。5  治疗

8、和预后至今尚无一致的治疗方法。有资料表明手术、化疗和综合治疗的近期疗效相似，而远期疗效以放疗最佳，主张首选放疗，其次综合治疗，不主张单用手术或化疗。对早期病例多采用单一放疗或联合化疗加放疗，进展期用联合化疗加或不加放疗。预后比原发于淋巴结的淋巴瘤差。临床结果并未因治疗方法的改变而有显着改善。常用化疗方案仍为含阿霉素的CHOP，BACOP，mBACOP等方案。NK/T细胞型比T细胞型和B细胞型缓解率低和复发率高。其原因可能是NK/T细胞具有高侵袭性和易产生多药耐药有关，CD56细胞可能使肿瘤细胞更易转移和扩散。由于韦氏环淋巴瘤B细胞型占多数而鼻腔鼻窦淋巴瘤NK/T细胞型占多数，故前者预后明显好于

9、后者。影响预后的因素，单变量分析显示中晚期和弥漫性大细胞型无病生存率低，年龄60岁，中晚期、B症状患者总生存率低，而多变量分析显示只有期别和免疫表型对生存期最有意义。无病存活率（曲线）显示B细胞和T细胞型相似，均好于NK/T细胞型。总存活率（曲线）显示B细胞型好于T细胞型，T细胞型好于NK/T细胞型。三种类型无病存活率和总存活率在20个月前其曲线有快速下降（由80%下降至50%30%），然后呈平台达140个月。总存活率依次排序为T或B细胞/期，T或B细胞/期，NK/T细胞/期，NK/T细胞/期，曲线下降速度后者依次大于前者。T或B细胞/期平台在50%60%达150个月，NK/T细胞/期平台在10%20%为80个月。复发的病人中大多数（70%）为局部复发，少数（20%）为