感染病学（上海交通大学）伤寒课件

1、感染病学（上海交通大学）伤寒伤寒 (Typhoid Fever)感染病学（上海交通大学）伤寒概论概论n伤寒杆菌伤寒杆菌(S.typhi)引起引起n持续发热，相对缓脉，淡漠，腹痛持续发热，相对缓脉，淡漠，腹痛 ，玫瑰疹，玫瑰疹 ，肝，肝脾肿大脾肿大 ，白细胞减少，白细胞减少n严重并发症严重并发症:肠出血肠出血 肠穿孔肠穿孔n病理改变为全身单核巨噬细胞系统的增生性反应，病理改变为全身单核巨噬细胞系统的增生性反应，尤以回肠下段淋巴组织最明显。尤以回肠下段淋巴组织最明显。感染病学（上海交通大学）伤寒病原学病原学n沙门菌属沙门菌属(Salmonella)中的中的D群群.nG-,无荚膜无荚膜,不形成芽胞不

2、形成芽胞,有鞭毛有鞭毛,能活动能活动.n在有胆盐的培养基中生长良好在有胆盐的培养基中生长良好.n对干燥寒冷抵抗力强对干燥寒冷抵抗力强感染病学（上海交通大学）伤寒病原学病原学感染病学（上海交通大学）伤寒病原学病原学n菌体菌体( (脂多糖胞壁脂多糖胞壁) )抗原抗原On鞭毛抗原鞭毛抗原Hn多糖毒力抗原多糖毒力抗原Vin菌体裂解时可释放出有强烈致病力的菌体裂解时可释放出有强烈致病力的内毒素内毒素(endotoxin).肥达反应肥达反应, ,辅助诊断辅助诊断抗原性较弱抗原性较弱, , 筛查带菌者筛查带菌者. .感染病学（上海交通大学）伤寒流行病学流行病学n本病以热带及亚热带地本病以热带及亚热带地区多见

3、，经济不发达地区多见，经济不发达地区有利于流行。区有利于流行。n近来发病率近来发病率(morbidity)和和病死率病死率(mortality)都有显都有显著下降著下降,但在卫生条件差但在卫生条件差的地区仍不断有病例发的地区仍不断有病例发生生.19982000年年,每年都每年都有有4万万5万病例报告万病例报告.感染病学（上海交通大学）伤寒流行病学流行病学n传染源：传染源：病人和带菌者病人和带菌者n潜伏期带菌者潜伏期带菌者:病人从潜伏期即可由粪便排菌病人从潜伏期即可由粪便排菌,病期病期24周排菌最多周排菌最多.n暂时带菌者暂时带菌者:恢复期后仍排菌但不超过恢复期后仍排菌但不超过3个月者个月者n慢

4、性带菌者慢性带菌者:超过超过3个月者个月者n传播途径传播途径：粪口：粪口食物、水源食物、水源n易感人群易感人群：普遍易感，免疫力持久：普遍易感，免疫力持久. 伤寒与副伤寒间伤寒与副伤寒间 无交叉免疫无交叉免疫,任何季节夏秋多见任何季节夏秋多见感染病学（上海交通大学）伤寒流行病学流行病学伤寒玛丽 生于1869年，爱尔兰人，厨师，10年间换了8个东家，感染了50（200）多人。逮捕后被判监禁，被隔离在孤岛上20多年。感染病学（上海交通大学）伤寒流行病学流行病学水源污染是最重要的途水源污染是最重要的途径径,是造成暴发流行的主是造成暴发流行的主要原因之一要原因之一.食物也是一种重要的传食物也是一种重要

5、的传播途径播途径,能够引起食物型能够引起食物型暴发流行暴发流行.尤其在动物性尤其在动物性食物如乳食物如乳,蛋蛋,肉类以及豆肉类以及豆制品中制品中,伤寒杆菌甚至能伤寒杆菌甚至能够繁殖够繁殖.感染病学（上海交通大学）伤寒发病机制pThe incubation phase begins after ingestion of s.typhi and usually lasts between 10 and 14 days. 伤寒杆菌伤寒杆菌( (数量数量, ,毒力毒力, ,防御防御)回肠下段回肠下段回肠集合回肠集合淋巴结淋巴结( (单核吞嗜细胞单核吞嗜细胞) )初发病灶初发病灶肠系膜肠系膜淋巴结淋巴结

6、胸导管胸导管入血入血第一次第一次菌血症菌血症网状内皮网状内皮系统繁殖系统繁殖潜伏期潜伏期感染病学（上海交通大学）伤寒全身播散全身播散(肝肝,脾脾,肾肾,胆胆,骨髓骨髓,皮肤皮肤)网状内皮网状内皮系统繁殖系统繁殖第二次第二次菌血症菌血症初期极期初期极期随胆汁随胆汁排到肠道排到肠道随粪便随粪便排出体外排出体外再次肠粘膜再次肠粘膜肠壁淋巴组织肠壁淋巴组织原致敏淋巴组织原致敏淋巴组织更严重炎症反应更严重炎症反应溃疡溃疡(肠壁肠壁LN髓样肿胀髓样肿胀)增生坏死增生坏死清除清除缓解期缓解期恢复期恢复期感染病学（上海交通大学）伤寒发病机制pAnd a late phase that includes dim

7、inishing symptoms,recovery,and possible carriage. 随着机体免疫力的增强随着机体免疫力的增强,S.typhi被消灭被消灭,症状好转症状好转,患者患者康复康复.部分病人胆囊内有细菌存活而成为慢性带菌者部分病人胆囊内有细菌存活而成为慢性带菌者.感染病学（上海交通大学）伤寒发病机制n伤寒杆菌伤寒杆菌内毒素内毒素是重要的致病因素是重要的致病因素,激活单核激活单核巨噬细胞和中性粒细胞释放白介素巨噬细胞和中性粒细胞释放白介素-1,TNF.引引起持续发热起持续发热,相对缓脉相对缓脉,表情淡漠表情淡漠,便秘便秘,休克休克,白白细胞减少等细胞减少等感染病学（上海交

8、通大学）伤寒病理解剖n主要病理特征是主要病理特征是全身网状内全身网状内皮系统皮系统,单核巨噬细胞的增生单核巨噬细胞的增生性反应性反应.n病变部位以肠道病变部位以肠道,尤其是回肠尤其是回肠末段最为显著末段最为显著.n病变过程包括增生病变过程包括增生,坏死坏死,溃疡溃疡形成形成,溃疡愈合四个阶段溃疡愈合四个阶段感染病学（上海交通大学）伤寒病理解剖n伤寒细胞（伤寒细胞（typhoid celltyphoid cell）: :巨嗜细胞吞噬伤寒杆菌巨嗜细胞吞噬伤寒杆菌, ,红细红细胞胞, ,淋巴细胞及细胞碎片淋巴细胞及细胞碎片n伤寒肉芽肿（伤寒肉芽肿（typhoid typhoid granulomag

9、ranuloma）/ / 伤寒小结伤寒小结(typhoid nodule) :(typhoid nodule) :伤寒细伤寒细胞聚集成团或结节状胞聚集成团或结节状n具有病理诊断意义具有病理诊断意义感染病学（上海交通大学）伤寒临床表现n初期n极期n缓解期n恢复期感染病学（上海交通大学）伤寒临床表现n初期初期 病程第病程第1 1周周体温阶梯性上升体温阶梯性上升已能触及肿大的脾脏和肝脏已能触及肿大的脾脏和肝脏可伴乏力可伴乏力,食欲不振食欲不振,恶心呕吐恶心呕吐,轻度腹痛腹泻或轻度腹痛腹泻或便秘便秘感染病学（上海交通大学）伤寒临床表现n极期极期 病程第病程第23周周.高热高热 稽留热稽留热消化系统症状

10、消化系统症状 腹泻或便秘腹泻或便秘神经精神系统症状神经精神系统症状 由内毒素引起由内毒素引起相对缓脉相对缓脉肝脾肿大肝脾肿大皮疹皮疹(roseola)感染病学（上海交通大学）伤寒临床表现感染病学（上海交通大学）伤寒临床表现感染病学（上海交通大学）伤寒临床表现n缓解期缓解期 病程第病程第3434周周, ,各种严重各种严重 并发症仍可发生并发症仍可发生. .n恢复期恢复期 病程第病程第5 5周周. .感染病学（上海交通大学）伤寒临床类型n轻型轻型n普通型普通型n暴发型暴发型n迁延型迁延型n逍遥型逍遥型l小儿及老年伤寒的特点小儿及老年伤寒的特点感染病学（上海交通大学）伤寒临床类型l复发复发Relap

11、se 热退后13周,又出现与初发时相似的症状.原因为机体免疫力未将S.typhi从体内完全清除所致.l再燃再燃Recrudescence 在体温开始下降但尚未正常时,体温再度上升,机制同上.感染病学（上海交通大学）伤寒并发症n肠出血肠出血为常见的严重并发症为常见的严重并发症,发生率约为发生率约为2.4%15% , 1.4%4%.多见于病程第多见于病程第23周周.病程中饮食成分不当病程中饮食成分不当,过于粗糙过于粗糙,过量饮食过量饮食,以及不适当以及不适当的治疗性灌肠等均为诱因的治疗性灌肠等均为诱因.头晕头晕,心率加快心率加快,面色苍白面色苍白,手足冷手足冷,大便大便OB阳性阳性感染病学（上海交

12、通大学）伤寒并发症n肠穿孔肠穿孔为最严重并发症为最严重并发症,发生率约为发生率约为1.4%4%.多见于病程第多见于病程第23周周.病程中饮食成分不当病程中饮食成分不当,过于粗糙过于粗糙,过量饮食过量饮食,以及以及不适当的治疗性灌肠等均为诱因不适当的治疗性灌肠等均为诱因.右下腹痛右下腹痛,肢冷肢冷,气促气促,腹膜炎体症腹膜炎体症感染病学（上海交通大学）伤寒并发症n中毒性肝炎中毒性肝炎最常见的并发症最常见的并发症,发生率多数在发生率多数在10%50%.常见于病程第常见于病程第13周伴有严重毒血症者周伴有严重毒血症者.ALT轻度升高轻度升高,随着病情好转可较快恢复随着病情好转可较快恢复.感染病学（上

13、海交通大学）伤寒并发症l中毒性心肌炎中毒性心肌炎l支气管炎及肺炎支气管炎及肺炎l溶血性尿毒综合症溶血性尿毒综合症l胆囊炎胆囊炎, ,骨髓炎骨髓炎, ,肾盂肾炎肾盂肾炎, ,脑膜炎脑膜炎, ,血栓血栓性静脉炎等性静脉炎等感染病学（上海交通大学）伤寒实验室检查n血象血象 白细胞总数下降白细胞总数下降,EOS,EOS下降下降. .n细菌培养细菌培养 是确诊的依据是确诊的依据血培养血培养 第第12周阳性率可达周阳性率可达70%90%.骨髓培养骨髓培养 阳性持续时间长阳性持续时间长,阳性率高阳性率高,不受抗生素影不受抗生素影响响.粪便培养粪便培养 第第34周时阳性率高周时阳性率高,但不如血培养但不如血培

14、养感染病学（上海交通大学）伤寒实验室检查nWidal reaction病程第二周出现阳性病程第二周出现阳性,持续几个月持续几个月,动态观察动态观察“O”抗体抗体1:80,“H”抗体抗体1:160以上以上, 或或“O”抗体效价抗体效价4倍以倍以上升高才有诊断意义上升高才有诊断意义.只发现只发现H抗体上升而抗体上升而O抗体效价不高抗体效价不高,可能是回忆反应可能是回忆反应.(H抗体持续抗体持续时间久时间久)O抗体效价上升抗体效价上升,不能区分伤寒或副伤寒不能区分伤寒或副伤寒.A,B群沙门菌感染人体群沙门菌感染人体,也可能导致抗体效价上升也可能导致抗体效价上升.阴性不能排除阴性不能排除 ;结缔组织病

15、结缔组织病 TB可肥达氏阳性可肥达氏阳性感染病学（上海交通大学）伤寒诊断要点n流行病学资料流行病学资料n临床表现临床表现n实验室检查实验室检查感染病学（上海交通大学）伤寒鉴别诊断n菌痢菌痢n疟疾疟疾n败血症败血症nTBn恶性组织细胞病恶性组织细胞病感染病学（上海交通大学）伤寒治疗n一般治疗与对症治疗一般治疗与对症治疗隔离与休息隔离与休息 症状消失后症状消失后2次培养阴性次培养阴性饮食饮食 细软无渣饮食细软无渣饮食,少量多餐少量多餐.减少牛奶及糖类减少牛奶及糖类.激素的应用激素的应用物理降温物理降温禁用泻药禁用泻药不用鸦片制剂不用鸦片制剂,禁用新斯的明禁用新斯的明 感染病学（上海交通大学）伤寒治

16、疗n病原治疗病原治疗Quinolones (Norfloxacin,ofloxacin,ciprofloxacin,levofloxacin.)ChloromycetinThird-generation cephalosporins感染病学（上海交通大学）伤寒治疗n并发症的治疗并发症的治疗肠出血肠穿孔中毒性肝炎n慢性带菌者的治疗慢性带菌者的治疗根据药敏试验选用有效药物感染病学（上海交通大学）伤寒副伤寒 (Paratyphoid Fever)感染病学（上海交通大学）伤寒病原学n副伤寒甲杆菌副伤寒甲杆菌 分布局限,成人n副伤寒乙杆菌副伤寒乙杆菌 世界性分布,儿童n副伤寒丙杆菌副伤寒丙杆菌感染病学（上海交通大学）伤寒流行病学n传染源为病人和带菌者传染源为病人和带菌者n传播方式与伤寒大致相同传播方式与伤寒大致相同,但以食物传播但以食物传播较常见较常见.感染病学（上海交通大学）伤寒临床表现n副伤寒甲副伤寒甲,乙乙 肠道病变浅,范围广,潜伏期短,病程短, 伤寒样症状n副伤寒丙副伤寒丙伤寒型急性胃肠炎型脓毒血症型n复发与再燃常见复发与再燃常见,尤以副伤寒甲为多尤以副伤寒甲为多.感染病学（上海交通大学）伤寒诊断要点及治疗n确诊依靠细菌培养及肥达反应确诊依靠细菌培养及肥达反应n一般治疗及病原学治疗一般治疗及病原学治疗感染病学（上海交通大学）伤寒感染病学（上