围手术期血糖的管理

1、. 糖尿病围手术期高血糖的管理糖尿病围手术期高血糖的管理 手术与糖尿病的关系手术与糖尿病的关系手术前、中、后糖尿病高血糖的治疗手术前、中、后糖尿病高血糖的治疗12内容内容手术对糖尿病的影响手术对糖尿病的影响v应激状态应激状态v代谢率升高代谢率升高应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加10101515，有感染者可增加，有感染者可增加20204545，能量消耗过，能量消耗过多多手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供

2、给不足糖原储备，易导致能量供给不足 手术对糖尿病的影响手术对糖尿病的影响v至酮症倾向至酮症倾向择期手术：术后择期手术：术后3 3小时酮体可上升小时酮体可上升2 23 3倍倍禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体能量消耗：能量消耗：CACA释放使心率快，换气量增加释放使心率快，换气量增加胰岛素减少胰岛素减少胰岛素需要量增加胰岛素需要量增加糖尿病对手术的影响糖尿病对手术的影响v糖尿病增加手术死亡率糖尿病增加

3、手术死亡率v低血糖危险性增加低血糖危险性增加1 1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大2 2型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反应型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反应衰退衰退延迟低血糖延迟低血糖v伤口感染及全身炎症反应综合征增加伤口感染及全身炎症反应综合征增加v血管栓塞率增加血管栓塞率增加v水，电解质酸碱失衡增加水，电解质酸碱失衡增加手术与糖尿病的关系手术与糖尿病的关系手术前、中、后糖尿病高血糖的治疗手术前、中、后糖尿病高血糖的治疗12内容内容术前处理术前处理v一般原则一般原则需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同

4、病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和 实验室检查结果实验室检查结果手术：手术类别、麻醉方式等手术：手术类别、麻醉方式等制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）董莹等，董莹等，J Surg Concepts Pract 2006, Vol.11, No.2，176-178v确定手术类别确定手术类别小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）影或介入等）0.50.51 1小时完成，局部麻醉，不小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术需禁食，无菌手术中、大型手术（如开胸、开腹

5、、开颅、骨折内中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）固定、截肢等）1 1小时以上，椎管或全身麻醉，小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术需禁食，胃肠道或非无菌手术董莹等，董莹等，J Surg Concepts Pract 2006, Vol.11, No.2，176-178 术前处理术前处理v术前检查术前检查病史和查体病史和查体小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小时）、小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小时）、尿糖、尿酮体、电解质、血气分析等尿糖、尿酮体、电解质、血气分析等中、大型手术：术前除以上项目外还需检查肝肾功中、大型手术：术前除以上项目外还需检查肝肾功能、

6、心电图，胸片等能、心电图，胸片等 根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价董莹等，董莹等，J Surg Concepts Pract 2006, Vol.11, No.2，176-178 术前处理术前处理v血糖控制血糖控制控制血糖的目的控制血糖的目的不影响脂肪、蛋白质代谢不影响脂肪、蛋白质代谢不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率有利于伤口愈合有利于伤口愈合控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失麻醉和术中用药时不引起低血糖麻醉和术中用药时不引起低血糖 术前处理术前处理血糖控制水平血糖控制水平

7、择期手术：血糖控制在择期手术：血糖控制在8.8.3mmol/L3mmol/L以下以下眼科手术：血糖控制在更接近正常的水平，即眼科手术：血糖控制在更接近正常的水平，即5.8-5.8-6.76.7mmol/Lmmol/L急诊手术：急诊手术：（1 1）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生 命体征稳定命体征稳定（2 2）血糖最好控制在）血糖最好控制在1 11.1mmol/L1.1mmol/L以下再施行手术以下再施行手术（3 3）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛 素和密切监测血糖素和密切监测血

8、糖（4 4）直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功）直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功 能）更需密切监测血糖能）更需密切监测血糖董莹等，董莹等，J Surg Concepts Pract 2006, Vol.11, No.2，176-178 术前处理术前处理术前糖尿病治疗选择术前糖尿病治疗选择 1 1、原口服降糖药不需变更者、原口服降糖药不需变更者2 2型糖尿病病人，病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并型糖尿病病人，病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症发症单 纯 饮 食 或 饮 食 加 口 服 降 糖 药 治 疗 ， 空 腹 血 糖 在单 纯 饮 食 或 饮 食 加 口 服 降

9、 糖 药 治 疗 ， 空 腹 血 糖 在8.38.3mmol/Lmmol/L以下以下手术类别为小型手术手术类别为小型手术* * 处理处理a.a.术前术前3 3天停用长效口服降糖药（如格列苯脲）天停用长效口服降糖药（如格列苯脲）b.b.改用短效或中效的口服降糖药（如格列喹酮改用短效或中效的口服降糖药（如格列喹酮、格列吡嗪等格列吡嗪等c.c.若患者有肝肾功能不全，停用双胍类药物若患者有肝肾功能不全，停用双胍类药物d.d.术前监测血糖，调整口服降糖药剂量术前监测血糖，调整口服降糖药剂量董莹等，董莹等，J Surg Concepts Pract 2006, Vol.11, No.2，176-178术前

10、处理术前处理2 2、需要用胰岛素者、需要用胰岛素者1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症空腹血糖在空腹血糖在8.38.3mmol/Lmmol/L以上以上手术类别为中、大型手术和急诊手术手术类别为中、大型手术和急诊手术* * 处理处理原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素原用胰岛素者继续胰岛素治疗原用胰岛素者继续胰岛素治疗a a短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前b b短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛

11、素睡前（0.3-0.4u/kg/d0.3-0.4u/kg/d）c c根据血糖调整胰岛素剂量根据血糖调整胰岛素剂量董莹等，董莹等，J Surg Concepts Pract 2006, Vol.11, No.2，176-178术前处理术前处理术中处理术中处理v麻醉方式：麻醉方式：尽量选择硬膜外麻醉，避免全麻，如果必须选用尽量选择硬膜外麻醉，避免全麻，如果必须选用全麻，应尽量选择对血糖影响小的诱导药物；全麻，应尽量选择对血糖影响小的诱导药物；v原口服降糖药不需变更者：原口服降糖药不需变更者：不加葡萄糖也不用降糖药，术后监测血糖不加葡萄糖也不用降糖药，术后监测血糖董莹等，董莹等，J Surg Con

12、cepts Pract 2006, Vol.11, No.2，176-178 术中处理术中处理v需要用胰岛素者需要用胰岛素者小型手术：当日术前短效胰岛素小型手术：当日术前短效胰岛素1/32/31/32/3剂量剂量( (皮下注射皮下注射) )急诊手术及中、大型手术：急诊手术及中、大型手术：a. a. 静脉内葡萄糖滴注，并按比例静脉给短效胰岛素（静脉内葡萄糖滴注，并按比例静脉给短效胰岛素（GIKGIK）100ml/h100ml/h GIK:GIK:葡萄糖胰岛素氯化钾溶液葡萄糖胰岛素氯化钾溶液葡萄糖溶液（葡萄糖溶液（5或或10）短效胰岛素或速效胰岛素类似物（胰岛素：葡萄糖比例短效胰岛素或速效胰岛素类

13、似物（胰岛素：葡萄糖比例为为0.3u0.4u：1g）氯化钾氯化钾(20mmol/L=1.5g/1000ml）5葡萄糖葡萄糖500ml + Novolin R 6u12u+10KCl 10 ml10%葡萄糖葡萄糖500ml+Novolin R 15u20u+10KCl 10 ml 术中处理术中处理v需要用胰岛素者需要用胰岛素者b.b.血糖宜控制在血糖宜控制在8.338.3311.11.1mmol/L1mmol/L，不宜低于不宜低于3.03.0mmol/mmol/或超过或超过14.014.0mmol/Lmmol/Lc. c. 胰岛素泵（有条件可应用），仅给基础量，但需胰岛素泵（有条件可应用），仅给

14、基础量，但需根据血糖监测临时追加根据血糖监测临时追加d. d. 术中血糖监测每术中血糖监测每2 2小时小时1 1次，鞍区手术、心脏直视次，鞍区手术、心脏直视手术、器官移植等，每小时一次手术、器官移植等，每小时一次 e.e.老年患者无论大小手术，也无论术前血糖控制情老年患者无论大小手术，也无论术前血糖控制情况如何，术中都必须监测血糖水平况如何，术中都必须监测血糖水平术后处理术后处理v原则：血糖控制在原则：血糖控制在7-10mmol/L7-10mmol/L，葡萄糖按，葡萄糖按4g4g加加1U1U胰岛素抵消，感染患者由于胰岛素抵抗，可胰岛素抵消，感染患者由于胰岛素抵抗，可以根据抵抗程度不同，以根据抵

15、抗程度不同，4g4g葡萄糖葡萄糖2u-3u2u-3u胰岛素胰岛素抵消；抵消；v（一）小型手术（一）小型手术 监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素岛素注意病情变化和伤口情况注意病情变化和伤口情况有感染倾向者加用抗生素有感染倾向者加用抗生素董莹等，董莹等，J Surg Concepts Pract 2006, Vol.11, No.2，176-178v( (二）中、大型手术二）中、大型手术1 1监测指标监测指标血糖，尿糖，尿酮体（术后当天约每血糖，尿糖，尿酮体（术后当天约每2 24 4小时监

16、小时监测一次，以后逐渐减少监测次数）测一次，以后逐渐减少监测次数）电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护禁食患者可继续用禁食患者可继续用GIKGIK，GIKGIK中葡萄糖与胰岛素比中葡萄糖与胰岛素比例为例为3-6g3-6g：1U1U，进食后改为皮下注射，进食后改为皮下注射, ,每日糖类每日糖类( (碳水化合物碳水化合物) )摄人量不少于摄人量不少于150-200g150-200g2 2注意糖尿病急性并发症注意糖尿病急性并发症: :糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒（DKADKA）, ,非酮症性高渗性糖尿病昏迷（非酮症性高渗性糖尿病昏迷（NHDCNHDC）, ,乳乳酸性酸中毒（酸性酸中毒（LALA）董莹等，董莹等，J Surg Concepts Pract 2006, Vol.11, No.2，176-178 术后处理术后处理v胰岛素应用胰岛素应用根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素浓度浓度术后禁食者必须术后禁食者必须2424小时持续静脉滴注，直至能小时持续静脉滴注，直至能进食改为皮下注射进食改为皮下注射伤口完全愈合后，再根据病人