论文代笔药物性肝肾损伤患者的用药浅谈及监护

1、论文代笔药物性肝肾损伤患者的用药浅谈及监护    摘要 药物性肝肾功能损伤患者的用药不足是临床医师较为棘手的不足。本论文通过临床药师参与1例肝肾功能损伤患者的治疗历程的实践，通过对不良反应与药物的相关性浅析、治疗用药的浅析以及对患者的用药监护，表明临床药师可以参与医师的治疗团队，利用自身优势体现其价值。关键词 药物性肝肾损伤；药物浅析；监护 A    文章编号 1673-7210（2012）07（c）-0078-02Drug analysis and monitoring of patients with drug

2、-induced liver and kidney damageMENG FeiDepartment of Pharmacy, the First Affiliated Hospital of He'nan College of Traditional Chinese Medicine, He'nan Province, Zhengzhou 450000, ChinaAbstract Medication of patients with drug-induced liver and kidney damage is a difficult problem for clinic

3、al physicians. Through clinical pharmacists' participation in the treatment practice of one patient with live and kidney damage and through correlation analysis between adverse reactions and drugs, analysis of medication and monitoring of medication, it has shown that clinical physicians can par

4、ticipate in the treatment team and use their advantages.Key words Drug-induced liver and kidney damage; Drug analysis; Monitoring在临床医疗实践中经常可以看到肝肾功能损伤的患者，如何选择和利用安全、有效的药品是临床医师比较棘手的不足。本论文通过临床药师参与1例肝肾功能损伤患者的用药历程，对用药情况进行浅析，并进行了必要的用药监护，以供广大同行借鉴和指正。1 病史摘要患者，男，46岁，于2011年4月3日因右股后及右膝疼痛，至外院就诊，给予双氯芬酸钠片、活络止痛片、祛痛

5、片后，患者全身出现皮疹，伴瘙痒。于2011年4月6日到同所医院急诊就诊，给予口服氯雷他定片治疗，服用后出现恶心、呕吐、腹泻、继而咳嗽，咳黄脓痰，右下肢疼痛显著，次日复诊时给予右下肢利多卡因封闭止痛及静滴甲氧氯普胺、头孢呋辛治疗3 d，患者腹泻、呕吐好转，皮疹仍显著，皮肤巩膜黄染，于2011年4月9日到外院就诊，实验室检查见表1、2，胸部CT提示两肺炎症。当日转诊至他院就诊，痰培养提示为肺炎克雷伯杆菌，给予替考拉宁+美罗培南抗感染，血液透析治疗3 d后皮疹消退，黄疸减轻，痰转为白黏痰，复查血常规、肝肾功，提示指标有好转，但活动后气急显著，复查胸部CT提示两肺散在炎症及空洞影，较前有所吸收。于20

6、11年4月19日转入我院，入院时患者体温平，呼吸稍促，全身见红色粟米粒样皮疹，双肺叩诊清音，听诊呼吸音粗，右下肺及湿啰音。既往无其他疾病史。2 治疗经过患者入院后在改善相关检查的基础上给予美罗培南联合利奈唑胺联合抗感染，并给予白蛋白补充蛋白，谷胱甘肽保肝，复方氨基酸、丙胺酰谷氨酰、鱼油脂肪乳营养支持治疗，并氨溴索祛痰，氯雷他定抗过敏治疗。经治疗，3 d后患者咳嗽咳痰症状显著减轻，肺部湿啰音减少，7 d后患者症状显著减轻，皮疹消退，肝肾功能、血常规检查指标显著好转，停用美罗培南，继续利奈唑胺抗感染直至第10天患者病情好转出院。3 用药浅析与监护3.1 不良反应与药物的相关性患者最初起病后服用双氯

7、芬酸钠片、活血止痛片、祛痛片后出现皮疹，以用药时间的相关性以及不良反应（ADR）发生的可能性来看，这三种药物均可引起皮疹的发生。继而3 d后患者出现恶心、呕吐、腹泻等，利用了氯雷他定（1 d）、利多卡因（3 d）、甲氧氯普胺（3 d）、头孢呋辛（3 d）等药物治疗，皮疹仍显著，并出现黄疸。实验室检查示血小板降低，肌酐、尿素氮异常升高，肝酶、胆红素升高显著，提示患者有急性肾功能衰竭、急性肝损伤、血小板减少。患者既往无肝肾基础病史，以药物方面考虑，头孢呋辛的相关性最高，但头孢呋辛是在出现出现皮疹、胃肠道反应后运用的，且头孢呋辛引起的血小板减少、肝损伤ADR报道较少，且在运用头孢呋辛之前已出现皮疹、

8、恶心、呕吐等不适。故而仍考虑是双氯芬酸钠、活血止痛片、祛痛片的可能大，经查阅文献，这三种药物中能发生以上ADR的应属双氯芬酸钠可能性更大。双氯芬酸钠为非甾体抗炎药，经查阅文献，可引起肝肾功能损伤，且引起的泌尿系统ADR最多，其中急性肾功能衰竭临床体现为头昏、乏力、恶心、便秘、少尿、面部水肿3-5。另外双氯芬酸钠还可出现皮肤、消化系统、血液系统的ADR，皮肤的ADR主要体现为皮疹、皮肤潮红等；消化系统的ADR可以体现为药物性肝炎，临床体现为皮肤及巩膜黄染、尿色加深、轻度发热、恶心、呕吐；血液系统的ADR临床体现为重度贫血貌，骨髓增生活跃。红系增生减低，也可导致血小板减少，出现率为百万分之一6。另

9、外还有报道7双氯芬酸钠并用活血止痛片致肝功能损害，更需要注意。3.2 抗菌药物的利用本例患者为急性起病，初始有咳嗽咳痰，胸部CT体现为两肺散在阴影及多发空洞影。根据其胸部CT体现，需考虑肺曲霉病、肺结核、金葡菌感染等感染的可能。本例患者为急性起病，血IgE不高，无喘息等症状。血常规示白细胞、中性粒细胞百分比，支持感染的诊断，院外采取替考拉宁+美罗培南抗感染治疗后症状好转，治疗有效，临床考虑金葡菌感染可能性大。患者院外痰培养为肺炎克雷伯杆菌，另考虑金葡菌感染的可能性，故给予利奈唑胺联合美罗培南抗感染。美罗培南联合利奈唑胺可覆盖常见的病原菌，并对耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）及一些耐药菌有

10、效。由于本例患者为急性肾衰患者，为减小抗感染药物对肾脏的损害，选择利奈唑胺代替替考拉宁抗金葡菌。目前对MRSA有效的药物主要有万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁。替考拉宁对MRSA治疗效果略低于其他两者抗菌效果，万古霉素由于其肾毒性，本例患者不宜利用。利奈唑胺的排泄为非肾脏清除，不同程度的肾功能不建全患者，其原形药物利奈唑胺的药代动力学性质不变。无论肾功能如何，患者都能获得相似的利奈唑胺血浆药物浓度，无须对肾功能不建全的患者调整剂量，由此利奈唑胺的选择是适当的。3.3 药学监护运用利奈唑胺时，需要特别注意的是骨髓抑制的不良反应，包括红细胞减少、白细胞减少、全血细胞减少和血小板减少症，本例患者入院前血

11、常规检查，血小板曾低至33×109/L。故本例患者住院期间加强了血小板的监测，经检测，患者血小板逐渐恢复正常。本例患者治疗历程中给予了多种营养支持药物，这些药物对于该患者来说是必要的。同时还应考虑该患者为肝肾功能受损患者，丙胺酰谷氨酰胺时不能用于严重肾功能不建全或严重肝功能不建全的患者。虽然该患者肝肾功能在逐渐恢复，也应严格密切监测患者的肝肾功能。药师在患者用药期间注意观察肝肾功能的变化，住院期间肝肾功能指标各项指标逐步好转。患者出院时，还有一些指标仍高于正常，药师进一步指导患者出院后1周左右进行肝肾功能检查，并指导患者出院后谨慎服用非甾体抗炎药如阿司匹林、贝诺酯、吲哚美辛、布洛芬等

12、以及含这些成分的药物。4 小结药物不单是治疗的一种手段，也是一种致病的因素，如果对其致病作用认识不足，就可能给患者带来严重危害。临床医师在用药时要充分考虑药物可能出现的不良反应，医师或药师要给予患者适当的用药教育，用药历程应加强安全监护，当出现可能的不良反应时要及时报告给医师或药师，及时采取必要的措施。当出现肝肾功能损伤时，临床药师应积极参与到药物治疗历程中，帮助临床医师制订最佳治疗案例，以尽可能减少药物损害。参考文献 吴志恒，杨波.头孢呋辛静脉滴注致血小板减少J.药物不良反应杂志，2011，13（3）：185. 杨南萍，左川.非甾体抗炎药与肝肾损伤J.中华内科杂志，2002，41（9）：638-639.3 徐艳，冯蕾.口服双氯芬酸钠片致急性肾功能衰竭1例报道J.中国中医骨伤科杂志，2007，15（4）：8.4 严金玲，严文华.双氯芬酸钠致急性肾功能衰竭1例J.中南药学，2