十八项核心制度分项解读

1、分项解读每个项目中，抓住关键词核心制度贯穿于医疗活动的始终是维持正常医疗活动的轴心违反核心制度，按照奖惩条例处罚3项医疗核心规章制度首诊负责制度重危病人抢救制度分级护理制度危急值报告制度三级查房制度手术与有创操作分级管理制度查对制度手术安全核查制度病历质量管理制度临床用血审核制度术前讨论制度抗菌药物分级管理制度疑难、危重病例讨论制度会诊制度死亡病例讨论制度新技术、新项目准入制度值班、交接班制度信息安全管理制度1、2、3、4、5、1、2、3、4、5、6、一、首诊负责制度首诊医生和首诊科室，上级医生三次未明确诊断-二首诊科室组织会诊"疑难讨论未明确收治科室> 首诊医师负责到底E 写

2、好病历，紧急处置后会诊不得私自涂改科别不得让患者退号重新挂号1、三级查房制度科主任、（副）主任医师:每周至少查房1次主治医师:每3天至少查房1次住院医师:每天至少查房2次入院查房:住院医师2小时内，一级查房主治医师48小时内，二级查房主任医师1周内，三级查房危重患者:主任医师病危通知当天起 连续3天查房手术患者:主治或以上医师 术后3天每天查房出院、转院前患者:般患者，二级查房危重、疑难患者，三级查房留观患者：住院医师半小时内，一级查房主治医师24小时内，二级查房主任医师急，重危病人即刻看、会诊制度院内会诊由住院总及以上资质的医生担任，院外会诊由主治及以上医生担任。院内病房普通会诊： 住院医师

3、填写会诊邀请单 经专业组主治或以上医师审核 院内病房急会诊：发出被邀医师在 24 小时内会诊。 发会诊单同时电话联系，被邀医师 3 分钟内回电确认后 10 分钟内赶到院内急诊会诊：1、会诊要求采用电话通知。不需要重新挂号；2、一般病情的急诊患者 家属陪送相关诊室；无家属或行动不便 的患者- 由工勤人员护送到诊室紧急危重病人 - 会诊被邀医师应在 10分钟内 到达；3、急会诊应由总住院医师及以上人员担任。 干部保健病人会诊： 一般会诊由副主任及以上医师担任，急会诊由 当班最高年资医师担任。院外会诊： 请外院医生会诊和本院医生外出会诊，必须通过医务科 或医院总值班进行联系。四、疑难、危重病例讨论制

4、度1、患者入院 1 周以上 ，经三级查房仍诊断不明或者疗效较差的病例 为疑难病例 ；患者来院时或住院治疗期间病情严重，危及生命者为 危重病例。2、疑难病例应在入院 两周内 进行讨论，危重病例应在告病危后三 日 内进行讨论。3、疑难病例主任查房意见需包括“两点”：即症状、体征、实验室 检查结果在 鉴别诊断 或治疗中的意义； 明确诊断 或治疗的途径、措 施和方法。4、危重病例讨论： 要反映当前 主要矛盾、解决主要矛盾 的途径、措施、方法。五、手术与有创操作分级管理制度1、根据风险性和难易程度不同，手术与有创操作由易到难分为一到 四级，细分为 a/b 两等；2、科室手术与有创操作分级表至少每 2 年

5、 更新一次；3、各科室按照设置各级医师权限，并进行 动态管理 ，同时报医务科 审核；4、医务科和各临床科室根据手术并发症发生率、非计划再次手术率 术后平均住院日、医疗纠纷发生率等不良事件，定期 进行院科二级考核和动态管理。5、对违反本制度擅自超权限手术或连续发生与手术有关的医疗纠纷 事故，经学术委员会讨论可 下调个人手术权限，直至 暂停手术权限不同职称手术分级授权表格IBIAIIBIIAIIIBIIIAIVBIVA低年住院授予咼年住院授予授予低年主治授予授予授予授予高年主治授予授予授予授予授予低年副主任授予授予授予授予授予授予咼年副主任授予授予授予授予授予授予授予主任授予授予授予授予授予授予授

6、予授予六、术前讨论制度1、所有二级以上择期手术，都要有术前讨论。2、涉及他科情况可邀请相关科室医师参与讨论。3、术前讨论记录在病史中，写明参加人员的姓名、职称、讨论日期、 讨论内容、讨论结果、主持人小结意见、记录者签名。4、急诊手术由当班医师负责讨论决定，紧急手术可简化术前讨论程 序，二级手术应由主治或以上医师确定手术方案，三、四级手术由 副主任或以上医师确定手术方案。七、新技术、新项目准入制度新技术、新项目分为3类第一类：安全性、有效性确切，由 我院审批后可以开展的技术；第二类：安全性、有效性确切，由涉及一定伦理问题或风险较高， 必须报市医学会科技评估部 批准后才能开展的技术项目；第三类：安

7、全性、有效性不确切、风险高，涉及重大伦理问题，或 需要使用稀缺资源，必须报 卫计委审批后才能开展的医疗技术项目申请人填写新技术、新项目申请表医务科组织专家进行论证 类第三院伦理委员会学术委员会论证同意第一类报分管院长同意第二类市医学会科技评估部实 行实行实行八、临床用血审核制度1、同一患者一天 申请备血量V 800ml的，中级或以上医师申请，上 级医师核准签发后，方可备血。2、同一患者一天申请备血量在 800-1600ml的，中级或以上医师申 请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。3、同一患者一天申请备血量 > 1600ml的，中级或以上医师申请， 经上级医师审核，科室主任核

8、准签发后，报 医务科批注，方可备血。4、患者24小时内用血量> 1600ml的，必须填写“大量用血审批 单”，医师当时未填写的，必须事后补填。5、急诊用血不需要按照择期用血一样走流程审批，但事后必须补办 手续。九、抗菌药物分级管理制度分三级： 非限制使用级 、 限制使用级 与特殊使用级“非限制使用 ”的，由 住院医师 及以上专业技术职务任职资格的医 师开具；“ 限制使用 ”的由 主治医师 以上专业技术职务任职资格的 医师开具。“特殊使用抗菌药物 ”须经由 院药事管理委员会 认定、具有抗感染 临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由 具有高级专业技术职 务任职资格的医师 开具。对轻度与局部

9、感染者 应首选非限制使用抗菌药物 治疗；严重感染 、 免疫功能低下 者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时， 可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控 制。紧急情况 下临床医师可以在 上级医师的授权 下越级使用高于权限的 抗菌药物，但 仅限于 1 天用量，并做好相关病历记录。十、查对制度唯一识别号（ EMP）I ，对于同一身份证号码，系统会产生使用唯一 识别号可获准确的患者信息。住院患者 需同时使用识别号姓名、住院号等两种以上方式。 门急诊患者 使用识别号、姓名、就诊卡号等两种以上方式确认核对 患者身份。对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自 己姓名

10、的患者，让患者陪同人员陈述患者姓名。对于住院患者，根据患者姓名和 EMPl制作的腕带，佩戴于患者手腕， 作为查对过程中辨认患者身份信息的重要手段。三查操作前查、操作中查、操作后查 七对床号、姓名、药品、剂量、时间、浓度、用法 所有临床、医技科室都要注意在医疗行为中遵守查对制度。十一、手术安全核查制度1、手术安全核查是由具有 手术医师 、麻醉医师 和手术室巡回护士三 方，分别在 麻醉实施前 、手术开始切皮前 和患者离开手术室 前，共 同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。2、实施手术安全核查的内容及流程：（1）麻醉实施前 ：由 麻醉医师 主持发起。二方（和巡回护士）或三 方参与核查，按手术

11、安全核查表中项目，内容依次口述核对患 者及手术信息。（2）手术开始切皮前 （Timeout ）：由手术医师 主持发起，三方参 与核查。（3）患者离开手术室前 ：由 手术室巡回护士 主持发起，三方参与核 查。（4）三个步骤全部结束后，由三方核查人确认后分别签名。3、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方 可进行下一步操作，不得提前填写表格。十二、分级护理制度1、特级护理：（1）维持生命，实施抢救性治疗；（2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救；（3）各种负责或者大手术后、严重创伤或大面积烧伤。2、一级护理：（1）重症，但病情趋向稳定；（2）病情不稳定或随时可能发生

12、变化；（3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的；（4）自理能力重度依赖的。3、二级护理：（1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依 赖的；（2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的；（3）病情稳定或处于康复期，且自理能力重度依赖的。4、三级护理： 病情稳定或处于康复期，且自理能力依赖或无需 依赖的。十三、危急值报告制度危急值 的定义 当某种检查结果出现时，说明病人正处于危险的边缘状态，此时如 果临床医生能及时得到检查信息，迅速给予病人有效的干预措施或 治疗，可能挽救病人生命，否则有可能出现严重后果，失去最佳抢 救机会。其实，就是一些病情可能会 严重 危及患者健康乃至生命时，

13、其在各 种检验检查结果 上的数据表现。十四、重症病人抢救制度1、参加急救的人员： 任何一位在场的 相关医生 / 护士都有权利及义 务参加抢救。必要时及时请示上级医师，上级医师要 随叫随到 。2、急救程序（1）发生在病房或门急诊的急救，医护一起配合抢救。（2）如果在辅助检查科室发生患者需要急救时，由部门的医务人员 就地进行抢救，并尽快送到急诊或者其他具有急救条件的科室，继 续抢救。（3）如果在医院内非医疗区域发生患者需要急救时，由第一时间发 现的医务人员 就地 进行抢救，并尽快送到急诊或者其他具有急救条 件的科室，继续抢救。（ 4）危重抢救允许执行 口头医嘱 ，参加抢救医护抢救完成后应及时、 如

14、实复原抢救过程， 6 小时内据实补记抢救记录。十五、死亡病例讨论制度1、一般在患者死亡后 一周内 进行；特殊病例 即时完成；尸检病例 待 病理报告做出后两周内 完成。2、讨论应由 科主任 或医疗组组长 主持，科室（或医疗组）全体医师 （需要时请护士长和责任护士）参加，必要时请医务科人员及分管 副院长参加。3、讨论中应由 主管医师 简明介绍病史、治疗与抢救经过以及死亡原 因（急诊死亡病例由当时负责抢救的值班医师介绍，参加抢救的其 他医师予以补充）， 本组以上医师 （主治医师、主任医师）可酌情 补充并做详尽的分析论证。参加讨论人员应对诊疗意见、死亡原因、 抢救措施进行详尽分析， 主持人总结 。讨论

15、由经管医师负责记录并 在科室 死亡病例讨论 台账中如实登记。十六、值班、交接班制度1、各科室根据需要设立一线、二线、三线。2、若无法安排每日三级医师值班的病区，必须安排 主治以上医师听 班，听班的医师保证 24 小时工作手机开通状态，听班期间不得私自 前往异地 ，如有特殊情况外出者，必须执行严格请假制度，听班工 作由科主任安排人员替班。3、各科日班医师在下班前，应将 危重病人、新入院病人 的病情和处 理事项、 当天手术病人 的情况及术后观察处理要点等记入交班簿， 对危重病人必须床头交班，做好病程记录，扼要记入交班簿。4、值班医师在下班前应写好 交班记录 ，处理完本班应做的工作。交 接班时，对危

16、重病人应重点巡视，做好床前交接。 接班者未到时 ， 交班者不得离开岗位。5、值班医师负责各项临时性医疗工作和病人临时情况的处理；对急 诊入院病人应及时 检查、书写病史 并给予及时的 医疗处理 。6、对手术后的病人、手术医师必须及时完成 手术记录 ，以便值班医 师能了解病人术中情况和术后病情的变化作出正确的判断，采取恰 当的处置。7、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或 上级医师 处理。没有 上级医师值班的科室，可请上级医师来院临时查房处理。8、值班医师夜间必须在 值班室留宿 ，不得擅自离开。病人病情需要， 护理人员邀请值班医师处置时，值班医师应 立即前往诊视 ，不得借 故拖延，不允许不看病人

17、下 电话医嘱 。如有事暂时离开，必须向值 班护士说明去向 。9、每日晨会 ，值班医师应将病人情况重点报告。接班医师要认真听 取交班报告 ，及时询问并记录。10、各科应坚持 护理人员 与医生联合交班 。十七、病历质量管理制度严格执行卫计委 病历书写基本规范 要求。 医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提 供的现病史的真实性签字认可。患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在 24 小时 内填写出院 （死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅 助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。归档后的病案内容任何 人不得随意更改。入院记录应于患者入院后 24 小时 内完成；

18、24小时入出院记录应于患者出院后 24 小时内完成；24 小时内入院死亡记录应于患者死亡后 24 小时内完成。 首次病程记录需由经治医师或值班医师在患者入院 8 小时内完成； 日常病程记录按规定时间完成； 手术记录在 术后 24 小时 内完成。 转出记录在转科前完成（紧急情况可允许转入后 6 小时内完成） 转入记录由转入科室医师于患者转入后 24 小时 内完成； 抢救记录在抢救结束后 6 小时 内完成。 出院记录在患者出院医嘱开立后 24 小时内完成； 所以住院病史在患者出院后 72 小时内归档到病案室。十八、信息安全管理制度1、信息系统的安全保护，重点是维护信息系统中 数据信息 和网络上 一切设备 的安全。2、信息系统实行 安全等级保护 ，用户使用 CA 认证系统实现 真实身 份登录和权限划分 。由计算机中心