脑干听觉诱发电位在脑干肿瘤术中监护

1、    脑干听觉诱发电位在脑干肿瘤术中监护        摘要目的：研究双耳刺激、双侧记录的脑干听觉诱发电位在脑干肿瘤手术中的监护价值。方法：对30例听力正常的健康受试者用双耳刺激、双侧记录和单耳刺激、同侧记录的方法检测其脑干听觉诱发电位；对16例脑干肿瘤患者，用双耳刺激、双侧记录的脑干听觉诱发电位进行术中连续监护。结果：所有病人在手术操作时，均出现BAEPs改变，按其改变程度大致可分为轻度改变、中度改变和重度改变三种。轻、中度改变者，临床效果良好；重度改变者，预后不良，甚至

2、死亡。结论：双耳刺激双侧记录的BAEPs更适用于手术中监护；术中BAEPs改变程度能反映脑干功能受影响程度和能预测预后；波和/或V波的PL，-、-、-的IPL延长超过1.5ms，或者全部波形消失，是脑干功能受到不可逆损害的具体指标。关键词脑干听觉诱发电位脑干肿瘤术中监护 Monitoring of brain-stem auditory evoked potentials during brainstem tumor operation.Xu Qiwu, Yu Ji, Li Shengchang, et al. Department of Neurosurgery, Hua Shan Hosp

3、ital, Shanghai Medical University, Shanghai 200040AbstractObjective: To study the value of monitoring of brain-stem auditory evoked potentials of binaural stimulation and bilateral recording during brainstem tumor operation. Methods: BAEPs of monoaural stimulation, ipsilateral recording and binaural

4、 stimulation, bilateral recording were determined in 30 healthy subjects with normal audition. Intraoperative monitoring of BAEPs of binaural stimulation, bilateral recording were done in 16 patients with brain-stem tumors. Results: All the patients had the wave deterioration of BAEPs during surgica

5、l procedures, which could be divided into three types: slight, morderate and severe changes. The patients with slight or morderate changes of intraoperative BAEPs had satisfactory results, while the patients with severe changes had bad prognosis, even died. Conclusions: BAEPs of binaural stimulation

6、, bilateral recording are more appropriate to be used in intraoperative monitoring. The degree of deterioration of BAEPs could reflect the dysfunction of brain-stem, and could predict the prognosis. The latencies of wave and/or , or the interpeak latencies of -,-,- of BAEPs prolonged more than 1.5 m

7、s, or all waves of BAEPs disappeared are the signs of irreversible dysfunction of brain-stem.Key wordsBrain-stem anditory evoked potenial(BAEP)Brain-stemTumorIntraoperative monitoring自70年代以来，脑干听觉诱发电位(BAEPs)已被广泛应用于后颅窝手术中的监护（1）。但脑干肿瘤的术中BAEPs监护，尚处于探索阶段，且都应用单耳刺激、同侧记录脑干听觉诱发电位(简称mBAEPs)的方法，报道的病例数较少，监护指标也较

8、模糊（2）。我们研究双耳刺激、双侧记录脑干听觉诱发电位(简称bBAEPs)的方法，并将其用于16例脑干肿瘤患者的术中监护，力较为全面、系统地阐明这一方法在脑干肿瘤手术中进行监护的具体指标、评判方法及其优点与临床应用价值。材料与方法1. 健康受试者：听力正常的健康受试者男女性各15例。2. 脑干肿瘤患者：男性9例，女性7例。年龄844岁，平均30.4岁。所有患者均经磁共振检查。肿瘤位于桥脑及以上脑干者8例，延髓者8例。计级星形细胞瘤7例，级室管膜瘤2例，级星形细胞瘤1例，畸胎瘤和表皮样囊肿各1例，以及血管母细胞瘤和海绵状血管瘤各2例。患者的临床表现如通常描述。病程2个月192个月，平均24个月。

9、获全肿瘤切除者8例，次全肿瘤切除者6例，大部肿瘤切除者2例。出院时症状体征改善者10例，不变3例，加重2例，死亡1例。3. bBAEPs检测方法研究：采用美国Quantum84型诱发电位记录仪，检测30例听力正常的健康受试者的mBAEPs和bBAEPs。mBAEPs的检测方法如通常描述（2）；bBAEPs检测时，引导电极置于双侧耳后乳突部和头顶正中(Cz)，前额眉间接地。双侧耳内给予短声刺激，声刺激为矩形波，波宽0.1ms，声音强度为70dB；电极间阻抗小于5000，放大器带通滤波为1003000Hz;分析时程10ms，叠加1000次。4. bBAEPs监护和结果评判：应用bBAEPs对16例

10、脑干肿瘤患者进行术中连续监护。手术操作(包括牵拉、分离、切除肿瘤)时，所有患者均出现BAEPs改变，我们将其改变程度分为三级见表1。表1术中BAEPs改变分级分级、波的PL及-、-、-的IPL延长、波波幅下降波形消失情况停止操作后的波形轻度改变1.0ms50%无能恢复或较术前更好中度改变1.01.5ms50%或波能恢复重度改变1.5ms50%或波或全部不能恢复结果正常受试者的mBAEPs与bBAEPs比较见1。术中bBAEPs监护结果及其与临床转归的相互关系，见表2和24。表2术中双侧BAEPs监护结果术中BAEPs变化例数波形恢复时间(分)临床结果例改善不变加重死亡轻度改变841582中度改

11、变5920323重度改变3不恢复2141同一受试者的mBAEPs和bBAEPs2延髓中央血管母细胞瘤术中双侧BAEPs轻度改变3桥、中脑中线偏右畸胎瘤术中双侧BAEPs中度改变4桥、中脑中线偏左3级星形细胞瘤术中双侧BAEPs重度改变讨论BAEPs生理变异小，很少受外界干扰、且能恒定引出，因而术中观察BAEPs波幅和(或)潜伏期的变化，可监护听神经和脑干功能，以防损伤他们（36）。以往的BAEPs监护，大多采用单耳刺激、同侧记录的方法(即mBAEPs)，而我们研探双耳刺激、双侧记录的脑干听觉诱发电位(即bBAEPs)，结果发现，bBAEPs的稳定性与重复性均佳，与mBAEPs比较，具有波形较清

12、晰完整、分化较好、波幅较高，双侧波形可以相互参考，辨认各波波峰位置较准确，并能一次记录双侧波型，可较快、较好、较全面地反映双侧脑干功能等优点。因而，bBAEPs较mBAEPs更适用于术中监护双侧脑干功能。从我们的评判标准和表2结果看，术中BAEPs轻度改变者，临床结果最好，提示BAEPs轻度改变时，手术对脑干的损伤较小或无，可 安全地继续在原部位手术操作，术后BAEPs多能恢复；当BAEPs中度改变时，临床效果也较好，提示手术对脑干有一定的伤害影响，需暂停原部位操作，待BAEPs恢复后，方可继续手术，否则将引起严重后果。上述改变多数发生在界限清楚的延、桥脑肿瘤患者。而手术中BAEPs重度改变者

13、，患者或加重或死亡，表明重度改变时，脑干受损严重，也提示了BAEPs、波PL和-、-、-波PL延长超过1.5ms，以及、波波幅降低大于50%，甚至个别或全部波形消失时，为脑干功能发生不可逆损害的标志，即使终止原部位操作，BAEPs改变也难恢复。这类改变多发生在边界不清的弥漫性桥脑肿瘤。另外，表2结果也表明，术中BAEPs变化，有预测预后的作用。应用BAEPs术中监护时，Schramm等（3）发现，波幅的下降比峰潜伏期的延长更为重要；而Grundy等（6）认为，峰潜伏期延长更有意义。我们的结果则显示，两者具有同等重要意义。术中BAEPs的波幅下降和(或)峰(和峰间)潜伏期延长，均能反映脑干功能的

14、受损程度且能预测预后。Albright等（4）认为，当手术操作中BAEPs潜伏期和波幅改变时，若改在别处继续手术，电位会在15分钟内恢复。我们的研究则发现，术中波形轻度改变者，其波形恢复时间为415分钟，平均8分钟；术中波形中度改变者，其波形恢复时间为920分钟，平均16分钟；少数病变弥漫且肿瘤边界不清的病例，在波形出现重度改变后，即使停止在该部位手术，其波形也不能恢复，术后神经系统症状体征加重，甚至引起死亡。我们的结果提示，当术中bBAEP出现变化，改在别处手术20分钟后，波形仍不恢复者，提示预后不良，宜终止手术。同时表明，脑干肿瘤术中应用bBAEP监护，并不等于手术绝对安全，外科医师仍需应

15、用显微手术和遵循自“囊内”至“囊外”肿瘤切除的原则，对于边界不清的弥漫性恶性脑干肿瘤，必须绝对限于囊内切除，才不会造成对脑干功能的严重损害。卫生部中标课题作者单位：200040上海华山医院神经外科(徐启武、于佶、李盛昌)，麻醉科(梁伟民、顾华华)参考文献1Ruth RA, Lambert PR. Auditory evoked potentials. Otolaryngol Clin North Am, 1991, 24:349-370.2于佶，徐启武.后颅窝手术中的脑干听觉诱发电位监护.国外医学神经病学神经外科学分册,1994,21:12-14.3Schramm J, Mokrusch T,

16、 Fahlbuscr R, et al. Detailed analysis of intraoperative changes mornitoring brain stem acoustic evoked potentials. Neurosurgery, 1988, 22:694-701.4Al bright AL, Sclabassi RJ. Use of the cavitron ultrasonic surgical aspiration and evoked potentials for treatment of thalamic and brain stem tumors in children. Neurosurgery, 1985,17:564-570.5Kurokawa Y, Vede T, Hashi K. Functio