肝性脑病合并多脏器损害的监护

1、肝性脑病合并多脏器损害的监护    【肝性脑病(HE)是各类严重肝病发展至肝功能衰竭而导致代谢紊乱、中枢神经系统功能失调的综合征。HE本身是造成患者死亡的主要原因,如合并多脏器损害则更加重病情的发展,预后极差,病死率可达70%100%,我院于2001年1月2008年12月收治14例HE合并多脏器损害者。现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料: 本组14例,男9例,女5例,平均年龄48岁。以肝硬化收治入院11例,肝癌2例,慢性活动性肝炎1例。临床治愈6例,好转7例,死亡l例。1.2 临床表现:期昏迷6例,期昏迷4例,期昏迷3例,期昏迷1例。2 监测和护理

2、及时纠正诱因,加强基础护理2.1 消除诱发因素:做好皮肤、口腔的护理,控制感染,必要时采取保护性隔离。限制蛋白质摄入,以新鲜的菜稀饭、面条为主,及时纠正水、电解质、酸碱紊乱。严密观察患者大便情况,务必使患者大便通畅。合并消化道出血可用生理盐水100ml+食醋30ml低压灌肠,先左侧卧位灌入后改右侧卧位,每日12次,以免血液或食物残渣在肠内被细菌分解成氨并吸收后致血氨增高加重肝昏迷。2.2 正确记录24小时出入量:腹水患者均使用有计量刻度的尿壶及时记录24小时尿量、粪、呕吐物,使临床医生及时了解病人出入量的变化以便采取相应的措施。2.3 病情动态观察(1)加强病房巡视,特别注意观察患者神志和性格

3、的变化,对已发生多脏器损害者需及早治疗,最大限度地保存器官功能。如本组有1例患者合并上消化道出血、肝肾综合征昏迷,患者经治疗后意识清醒,出血停止,腹水消失,因饮食不当突然变得与以往性格不符,表现爱说、爱笑、手不自主地摸被套中缝等。考虑有肝昏迷先兆,立即汇报医生,由于针对性观察和预见性全方位护理,使患者转危为安。(2)观察有无腹痛、腹泻、腹肌紧张、压痛、反跳痛、肠鸣音减弱等腹膜炎症状。记录排便次数、性状等变化,对已明确诊断的患者也不容忽视,密切观察还可以及时发现消化道出血等并发症。(3)黄疸和腹水是HE患者常见的症状,随着病情变化,经治疗后黄疸和腹水将逐渐消退。如长时间不消退或消退后又加深或顽固

4、性腹水,要注意腹腔感染,肝细胞功能进一步衰竭的可能。因此,我们详细记录黄疸出现的时间及程度,每天测量腹围、尿量、体重是动态观察腹水的消长,以及利尿剂使用是否恰当的最好指标。(4)生命体征采用监护仪(78352cA11)进行监护,本组有7例合并消化道出血,生命体征动态观察出现心率加快,血压下降,经及时处理病情很快稳定。2.4 药物毒性的观察:在输液时要严格控制输液量,输液的速度及输液的成分,当并发消化道出血时输液的速度适当加快以维持血压在正常偏低范围,同时要并用胶体液,保证红细胞压积>30%。肝昏迷者忌用肥皂水灌肠。2.5 营养支持、纠正氨基酸代谢紊乱:加强饮食护理,是治疗HE的重要一环。

5、饮食直接关系病情转归,尤其是蛋白质的摄入,因为引起HE的毒性产物大多是蛋白质分解产物。对血氨升高昏迷的患者,需每日控制蛋白质摄入最,防止加重病情,但同时鼻饲高糖、低盐及维生素等营养物质或静点营养维持,患者清醒后予以流质、半流,并逐步限制摄入优质蛋白质。严重出血者暂禁食,出血停止2448小时后进温流质饮食,忌食粗糙、坚硬粗纤维食物,腹水患者限制钠,按O.8g/日摄人。2.6 昏迷期护理(1)按昏迷常规进行护理,无特殊症状一般平卧位,头偏向一侧,保持呼吸道通畅,防止呕吐物逆流入气道引起窒息或吸入性肺炎,给予吸氧,保证气体交换。对有兴奋、躁动不安的患者加床档或适当约束。合并严重出血、休克、脑疝形成则

6、严禁搬动,防止呼吸、心跳骤停。留置导尿管,每日用1:5000呋喃西林液冲洗膀胱,防止逆行感染。(2)预防院内感染,减少医源性损害,严格执行无菌操作原则,加强口腔护理,鼓励患者咳嗽,减少肺部感染的发生,此类患者抵抗力较低,同时合并多脏器损害,容易发生肺部感染。我们的做法是,设立重症监护室,对病室空气、地面、门窗及床单元定期消毒。限制探视陪住。(3)加强大出血的观察及护理,降低死亡率:HE患者一旦合并消化道出血,病情急剧,来势凶猛。早期应做好器械及急救药品的准备及血型交配,建立第二静脉通道,准确及时合理应用止血药。输血补充血容量。同时观察呕吐物、排泄物的颜色、次数、还可根据脉搏、血压、RBC、红细

7、胞压积,0B试验等指标判断出血是否停止。3 小结通过对14例HE合并多脏器损害患者临床监护,作者认为,加强对疾病的早期认识,对可能发生的情况做到心中有数,做好预见性预防护理措施,加强综合性护理,是提高抢救成功率的关键。本组14例中死亡1例,抢救成功率92.8%,取得满意的疗效。参考文献 肝性脑病的临床护理进展 肝性脑病的预见性护理.3 肝硬化并发上消化道出血的临床护理.4 肝性脑病的早期临床观察及护理.