十八项医疗核心制度

1、十八项医疗核心制度汇编2021版目录：一、首诊负责制度 二、三级查房制度 三、会诊制度四、分级护理制度 五、值班和交接班制度 六、疑难病例讨论制度 七、急危重患者抢救制度 八、术前讨论制度 九、死亡病例讨论制度 十、查对制度十、手术平安核查制度 十二、手术分级管理制度 十三、新技术和新工程准入制度 十四、危急值报告制度 十五、病历管理制度 十六、抗菌药物分级管理制度 十七、临床用血审核制度 十八、信息平安管理制度 一、首诊负责制度第一章 总 那么第一条 首诊负责制度是指患者首位接诊医师首诊医师在一 次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。为保证来我院就诊患者得到及时救

2、治，医院和科室严格执行 首诊负责制度。第二条本制度适用于医院所有科室。第二章管理要求第三条病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊 医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并 认真书写病历。第四条诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。假设属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。第五条被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制 度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。第六条两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本 科室上级医师，直至本科主任。假设双方仍不能达成一致意见，可上报医务部或总值班，在尚未制定由哪一科室主管之前，

3、首诊医生科室负责诊治，不得推诿。第七条首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续， 不得因强调挂号、交费 等手续延误抢救时机第八条 复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。第九条 危重患者检查、转科、住院，均需有医护人员陪同。第十条 患者或家属自动要求转院、离院的，首诊医师应详 细交代病情，书写记录，并由患方签字。第一条 非本院诊疗科目围疾病，应告知患者或法定代理 人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。第

4、十二条 凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行 上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。第三章附贝y第十三条本制度由医务部负责解释。第十四条本制度自发布之日起施行。二、三级杳房制度第一章总贝0第一条三级查房制度是指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。为保证我院就诊患者得到及时救治，医院严格落实三级查房 制度。第二条本制度适用于医院所有科室。第二章管理要求第三条三级查房医师包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师第四条遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任 的工作原那么。第五条查房周期：

5、一工作日每天至少查房 2次，非工作日每天至少查房 1次二住院进修医师每天对所管病人进行查房，熟悉病 人病情，解决一般问题，上、下午至少各查房一次。三主治医师每周至少查房3次。主治医师首次查房记录应当于患者入院 48小时完成。四副高及以上职称医师每周至少查房2次。科主任或主任副主任医师首次查房记录应当于患者入院72小时完成。五术者必须亲自在术前和术后24小时查房。第六条医师的医疗决策和实施权限：一住院进修医师解决一般性问题。二主治医师查房记录容应包括查房医师的、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗方案等。三科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格 医师查房的记录，

6、容包括查房医师的、专业技术职务、对病情的 分析和诊疗意见等。科主任或副主任医师以上职称查房每周至少 一次。第七条查房医师要定期查房，如有特殊情况可根据科室实际情况执行查房替代制度，由替代人查房。查房时注意 仪表，佩戴胸卡，尊重患者，保护隐私。同时加强沟通，争得患 者或家属理解和支持。第八条 对危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时 处理，必要时可请主治医师、副主任医师、主任医师、科主任随 时检查病人。第九条上级医师查房的意见和决定，要详细记录在当日的病程记录中。 上级医师查房前， 住院进修医师须认真准备， 并把所需各种资料备齐。查房时，经治医师报告简要病史、目前病情，提出需要解决的问题，随

7、时答复上级医师的提问。主任医 师、畐y主任医师或主治医师根据情况做必要的检查和病情分析， 做出指示， 并结合病员病情介绍国外本学科的新进展、新的学术观点和新疗法等。科主任、主任医师、副主任医师或主治医师查 房时，下级医师、护士长和有关人员须参加。第十条 护理、药师查房的可参照上述规定执行。第三章 附 那么第十一条本制度由医务部负责解释。第十二条本制度自发布之日起施行。三、会诊制度第一章总贝0第一条会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗效劳的活动。规会诊行为的制度称为会诊制度。第二条本制度适用于医院所有科室。第二章管理要求第三条凡遇疑难病例，应及时申请

8、会诊。第四条会诊医师须做到：一详细阅读病历，了解患者的病情，亲自检查患者；二详细书写院统一会诊记录单，填写要规。容包括会诊 意见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师职称、签名 等；三严禁会诊医师不亲自查看病人会诊；四原那么上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况 应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。第五条 按会诊围，会诊分为医院会诊和医院外会诊。医院多学科会诊应当由医务部组织。一院会诊1. 普通会诊：会诊由病房主治医师决定，经治医师填写会诊单，须严格填写申请单、书写申请会诊记录，简要重点描述患者的病情 及诊疗情况、 申请会诊的理由和目的，申请时间具体到日。申请科室负

9、责将申请单送达被邀请会诊科室。应邀会诊医师须为主治及以上职称医师。普通会诊应当在会诊发出后24小时完成。2. 急会诊：如病人病情紧急，需请他科会诊时，申请科室 须填写急会诊申请单，时间具体到分钟，注明急会诊，送达被邀 请会诊科室；危重病人可由值班医师或护士邀请有关科室来会诊。被邀请科室不得以任何理由拒绝会诊。急会诊必须在10分钟到位。3. 院大会诊：类同院疑难病历讨论，由科主任提出，确定会诊时间、地点和需要参加的科室或医师，报医务部，由医务部负责通知有关科室或医师参加。会诊由医务部主持，必要时，请外院专家参加。经治医师记录发言情况，书写会诊讨论记录。二院外会诊：应当严格遵照国家有关规定执行本院

10、不能诊治的疑难病例，经科主任同意，由科室填写会诊 邀请书，经医务部同意，通知被邀请医院医务处，协商会诊时间 及会诊医师。由被邀请医师书写会诊记录。第三章 附 那么第六条本制度由医务部负责解释。第七条本制度自发布之日起施行。四、分级护理制度第一章 总 那么第一条 指医护人员根据住院患者病情和或自理能力对 患者进行分级别护理的制度。按照国家分级护理管理相关指导原那么和护理效劳工作标准, 制定我院分级护理制度。第二条本制度适用于医院所有科室。第二章管理要求第三条 医护人员应当根据患者病情和或自理能力变化 动态调整护理级别。第四条患者护理级别应当明确标识。第五条 患者在住院期间，医护人员根据患者病情和

11、生活自 理能力，确定并实施不同级别的护理。护理分为四个级别：特级 护理、一级护理、二级护理和三级护理。一特级护理：指征：具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理。1. 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。2. 重症监护患者。3. 各种复杂或者大手术后的患者。4. 严重创伤或大面积烧伤的患者。5. 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。6. 实施连续性肾脏替代治疗CRRT ，并需要严密监护生命 体征的患者。7. 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者 护理要求：1. 将患者安置在监护室，抢救患者安置于抢救室，备好急救 药品和物品。2. 做好护理评估， 按护理常规落实护

12、理措施，做好护理记录。3. 定时监测生命体征，严密观察患者病情变化，及时准确记录。4. 正确执行医嘱，认真落实各项治疗措施。5. 按医嘱准确测量出入量，做好各种管道的护理，详细记录 各种导管的出入液量。6. 认真做好根底护理及专科护理。1 卧位合理，舒适平安，符合治疗需要。2保持床单位整洁，有污染及时更换。3 保持口腔清洁，做好口腔护理，每日给予口腔护理2 次，预防感染；保持胡须、头发整齐，洗脸。4保持皮肤清洁、枯燥，做好皮肤护理，预防压疮发生。每天床上擦浴，包括洗脚及会阴护理；协助病人翻身，至少2小时一次，病情危重限制翻动者例外，仔细观察、评估皮肤情况， 并记录，做好床旁交接班。5做好患者气

13、道管理，气管切开患者按照专科护理常规执行，及时有效吸痰，保持呼吸道通畅。(6) 按医嘱给予饮食，保证进食平安，防止误吸、呛咳等。(7 )做好大小便护理。留置尿管的病人保持尿道口清洁， 每日会阴护理 12次。7. 对患者的重点治疗、护理容实施班班床头交接。(二) 一级护理：指征：具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：1. 病情趋向稳定的重症患者。2. 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。3. 生活完全不能自理且病情不稳定的患者。4. 生活局部自理，病情随时可能发生变化的患者。 护理要求：1. 每小时巡视患者，观察患者病情变化。2. 根据医嘱正确实施治疗、给药措施。3. 按病情需要，配备急

14、救用物以备必要时应用。4. 按照护理常规落实护理措施，加强根底护理和专科护理， 防止并发症：(1) 保持床单位整洁，有污染及时更换。(2) 保持口腔清洁，需要时做好口腔护理，每日2次(3) 保持皮肤清洁、枯燥，做好皮肤护理，协助患者翻身，2小时一次，观察、评估皮肤情况，并记录，做好交接班，预防 发生压疮。(4) 做好大小便护理，留置尿管的病人保持尿道口清洁， 每日会阴护理12次。(5) 做好生活护理，协助自理缺陷患者喂水、喂饭，送药 到口。6.认真做好心理护理，提供护理相关的健康指导。三二级护理：指征：具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理1. 病情稳定，仍需卧床的患者2. 生活局部自理的

15、患者 护理要求：1. 每2小时巡视患者，观察患者病情变化。2. 根据患者病情，测量生命体征。3. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4. 根据患者病情，正确实施护理措施和平安措施。5. 提供护理相关的健康指导。四三级护理：指征：具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理:1. 生活完全自理且病情稳定的患者2. 生活完全自理且处于康复期的患者 护理要求：1. 每3小时巡视患者，观察患者病情变化。2. 根据患者病情，测量生命体征。3. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4. 提供护理相关的健康指导。记录要求参照护理文件书写规。第三章附那么第四条本制度由护理部负责解释。第 五条 本制度自发布之日起施

16、行。五、值班和交接班制度第一章 总 那么第一条 指医院及其医务人员通过值班和交接班机制保障患 者诊疗过程连续性的制度。第二条本制度适用于医院所有科室。第二章管理要求第三条医师值班与交接班：一各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根 据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班；二值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的 医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好 床前交接；三各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记 入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记 录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志；四值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；

17、对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置;五值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师 处理；六当值医务人员中必须为本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班。当值人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。如有事离开时，必须向值班护士说明去向;七各级值班人员应当确保通讯畅通八四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。九值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。十交接班容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认十一每日晨，值班医师将病员情况重点向主管医师或其上级医师报告，工作。并向主管医师交清危重病员情况及尚待处理的第四条药房、检验、超声、医学影像等以及提

18、供诊疗支持的后勤部门科室应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。第三章附贝y第五条本制度由医务部负责解释。第六条本制度自发布之日起施行。六、疑难病例讨论制度第一章总贝y第一条 指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗 存在疑难问题的病例进行讨论的制度。第二条本制度适用于医院所有科室。第二章管理要求第三条我院疑难病例的围，包括但不限于出现以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期未能到达预期疗效、非方案再次住院和非方案再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。第四条凡遇确诊困难或疗效不确切

19、病例，必须进行病例讨论。第五条我院有统一疑难病例讨论记录的格式和模板。讨论容应专册记录， 主持人需审核并签字。讨论的结论应当记入病历。容包括讨论日期、主持人、参加人员及专业技术职务、具体讨 论意见及主持人小结意见等。第六条参加疑难病例讨论成员中应当至少有 2人具有主治及以 上专业技术职务任职资格。第七条我院疑难病历讨论分为院级疑难病例讨论和科疑难 病历讨论。一院级疑难病例讨论：包括全院或多科参加的病例讨论。由科室向医务部提出，由医务部主持，确定病例讨论的时间、地点、 参加人员、讨论目的、考前须知等，并提前通知相关科室作好充分 准备。二科病例讨论：原那么上应由科主任主持，全科人员参加。 必要时邀

20、请相关科室人员或机构外人员参加。讨论时由主管医师汇报病历，提出当前诊断、诊断依据、初 步治疗方案； 主治医师发表意见； 各级医师自下而上依次发表意 见；主持者或科主任作总结性发言，最终确定诊疗方案。伴 他科疾病需要同时讨论时，可邀请相关科室医师参加。第八条病例讨论，须做详细记录，包括时间、地点、主持人及参加人员的和专业技术职称、个人发言、最后结论、记录 者的及签名，主持人需审核并签字。第三章 附 那么第九条本制度由医务部负责解释。第十条本制度自发布之日起施行。七、急危重患者抢救制度第一章 总 那么第一条 急危重患者抢救制度是指为控制病情、挽救生命，对 急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规的制度

21、。第二条本制度适用于医院所有科室。第二章管理要求第三条 急危重患者的围，包括但不限于出现以下情形的患 者：病情危重， 不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器 功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等。第四条 医院建立绿色通道机制，确保急危重患者优先救治。 非我院诊疗围的急危重患者的转诊提供必要的帮助。第五条各单元抢救设备和药品可用。各病房的抢救设施和器械 须有专人负责，处于良好的备用状态。设备要求齐全、有效，药品 数量充足、种类齐全，实行“四定定位放置、定量补给、定人管理、定期检查制度，抢救的设备和药品不得挪用或外借。第六条抢救时须如实向患者家属交代病情、治疗情况及预 后，了解患者家属的意

22、见，发出病危通知书，医师和家属双签字， 完成告知义务。第七条临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高 的医师主持。紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢 救，不受其执业围限制。第八条危重症抢救应及时通知科室上级医师或医疗二线 晚间、周末或节假日人员在场指挥抢救。及时向患者家属交 代病情，告知容须记录在病历上，必要时签署知情同意书。第九条医院建立统一的抢救记录模板，按模板要求书写抢 救记录，要求及时、准确、完整。注明病情变化情况，抢救时间精确到分、抢救经过、检查和治疗的时间、参加抢救人员及 技术职称、上级医师意见及执行情况、是否下达病危通知书，有无 知情同意书及家属签字等；死亡患者须注

23、明死亡时间和死亡原因抢救完成后6小时应当将抢救记录记入病历，记录时间应具 体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。第九条抢救过程中遇到特殊情况须及时向上级医师、科主任或生生健康行政部门报告。第十条抢救过程中，需要进行辅助检查时，医技科室相关 人员须全力支持抢救，不得以任何借口拒绝、延误抢救。第一条 抢救过程中需其他科室参加的，被请科室接到邀请 后，需立即派出专科医师参加抢救，任何医师均不得以任何借口拒绝参加抢救，会诊科室医师须共同参加抢救，不得离开，擅自离 开或拒绝参加抢救的医师对其行为引起的相应后果承当责任。第十二条 急、危、重症患者离开病房检查治疗或进入手术室的途中，须有医务人员陪同，根据

24、患者情况，携带必要的抢救 设备及药品。第十三条拒绝抢救的患者，须有详细记录及患者直系亲属 代表签字。一定要详细交代检查、抢救与治疗的必要性、可能的 作用、副作用，强调拒绝抢救的后果。第三章 附 那么第十四条本制度由医务部负责解释。第十五条本制度自发布之日起施行。八、术前讨论制度第一章 总 那么第一条术前讨论制度指以降低手术风险、保障手术平安为目 的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。第二条本制度适用于医院所有科室第二章管理要求第三条 除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院 患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。第四

25、条 科室开展的各级手术术前讨论应当明确讨论的围， 我院术前讨论的围包括手术组讨论和全科讨论。一手术组讨论：由手术组组长或指定人主持，必要时请 科主任、护士长或其他手术组相关成员参加。二全科讨论：全科讨论由科主任或其授权的副主任主持， 全科各组相关成员、护士长参加，必要时邀请医务部、血库、麻醉 科及其他相关科室参加。参加手术的医师包括术者和助手都必须参加术前讨论。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。第五条术前讨论由主管医师报告病历，对拟实施的手术方式和手术中可能出现的问题及应对措施进行讨论、记录，容包括:术前准备情况患者术前身体状况

26、、必要的各项检查结果、影响手术的不利因素包括感染、血压、血糖等、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防措施。第六条 术前讨论要详细记录，不能只记综合意见。容包括： 参加人员、专业技术职称、讨论时间、发言详细容、主持人总结发言、记录者签名。主持人对术前讨论记录审阅签名术前讨论的结论应当记入病历。第七条 情同意书。术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知第三章附贝U第八条本制度由医务部负责解释。第九条本制度自发布之日起施行。九、死亡病例讨论制度第一章总贝y第一条死亡病例讨论制度指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗效劳水平，对医疗机构死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行

27、讨论的制度。第二条本制度适用于医院所有科室。第二章管理要求 Az 第三条死亡病例讨论原那么上应在患者死亡1周完成，特殊病例应及时讨论；尸检病例在尸检报告出具后1周必须再次讨论，不得遗漏。第四条死亡病例讨论应当在全科围进行。死亡病例讨论由科主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。第五条死亡病例讨论应按医院统一的模板书写。记录容包括：讨论日期、主持人及参加人员、专业技术职务、具体讨论 意见及主持人小结意见、记录者的签名、主持人审核签名等。具 体讨论意见要记录每一位发言人的具体容，重点包括诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、考前须知等死亡病例讨论结果应当记入病历 第六条 每一死亡病例均要求

28、有死亡病例讨论记录，并提出持续改良意见。特殊病人的死亡讨论，应将讨论结果上报医务部备第三章 附 那么第八条本制度由医务部负责解释第九条本制度自发布之日起施行十、查对制度第一章 总 那么第一条 查对制度指为防止医疗过失，保障医疗平安，医务人 员对医疗行为和医 疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。第二条本制度适用于医院所有科室。第二章管理要求第三条查对制度围应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、 设备设施运行和医疗环境平安等相关方面。第四条每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。用电子设备区分患者身份时，仍

29、需口语化查对。第五条 临床科室：一开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员、性别、床 号、住院号门诊号；二执行医嘱时要进行“三查七对 ：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、和服用药的药名、 剂量、浓度、时间、用法、有效期;三清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效 期和批号，如不符合要求，不得使用；四给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药 时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、 裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌；五输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时 须注意观察，保证平安；六手术病人要进行手术平安核查，由手术医师、麻醉医 师和巡回

30、护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前， 共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等容进行核对并记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对，并由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方确认签字。第六条 药房：一配方时，查对处方的容、药物剂量、配伍禁忌，医师 签名是否正确；二发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方容是否相符；查对标签药袋与处方容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对、年龄，并交代用法及考前须知。第七条 血库：一血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对；二发血时，要与取血人共同查对科别、

31、病房、床号、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。第八条 医学检验科：一采取标本时，查对科别、床号、检验目的；二收集标本时，查对科别、性别、联号、标本数量和质量；三检验时，查对试剂、工程，化验单与标本是否相符， 以及标本的质量；四检验后，查对目的、结果；五发报告时，查对科别、病房。第九条病理科：一收集标本时，查对单位、性别、联号、标本、固定液；二制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量；三诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断；四发报告时，查对单位。第十条 医学影像科：一检查时，查对科别、病房、年龄、片号、部位、目的；二治疗时，查对科别、病房、部位、条件、时间、角度、剂

32、量；三使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏；四发报告时，查对科别、病房。第一条特殊检查室心电图、脑电图、超声波等一检查时，查对科别、床号、性别、检查目的；二诊断时，查对、编号、临床诊断、检查结果；三发报告时查对科别、病房。第十二条医疗器械、设施及其他科室的查对要求按照国家 有关规定和标准执行。第三章附贝y第十三条本制度由医务部负责解释。第十四条本制度自发布之日起施行。十一、手术平安核查制度第一章总贝y第一条手术平安核查制度指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以保障患者平安的制度。第二条本制度适用于医院所有科室。第二章管理要求第三条手术平

33、安核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方以下简称三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等容进行核查的工作。第四条本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照 执行。第五条手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识 以便核查。第六条 手术平安核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共 同执行并逐项填写?手术平安核查表?。第七条实施手术平安核查的容及标准化流程。一麻醉实施前：三方按?手术平安核查表?依次核对患者身份、性别、年龄、病案号、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉平安检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、 静脉通道建立情况、患者过敏

34、史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、 假体、体植入物、影像学资料等容。二手术开始前：三方共同核查患者身份、性别、年龄、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。三患者离开手术室前：三方共同核查患者身份、性别、年龄、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患 者去向等容。四三方确认后分别在?手术平安核查表?上签名。第八条手术平安核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误前方可进行下一步操作，不得提前填写表格。第九条术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情

35、 况需要下达医嘱并做好相应记录， 由手术室护士与麻醉医师共同 核查。第十条 住院患者?手术平安核查表?应归入病历中保管，非住院患者?手术平安核查表?由手术室负责保存一年。第一条 手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实 施手术平安核查制度的第一责任人。第三章 附 那么第十二条本制度由医务部负责解释。第十三条本制度自发布之日起施行十二、手术分级管理制度第一章 总 那么第一条 指为保障患者平安，按照手术风险程度、复杂程度、 难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。第二条本方法所称手术是指医疗机构及医务人员使用手术 器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医

36、疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等 为目的的诊断或者治疗措施。第三条本制度适用于医院所有科室。第二章 手术分级及授权管理第四条 我院建立手术分级管理制度和手术分级管理目录， 手术医师应严格按照手术授权资质进行各级手术。根据各种手术的风险性和难易程度不同，手术分为四个级 别：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术 难度的手术。三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。第五条根据医师专业技术职称及实际工作能力，医师手术资质分为四个级别：一一级手术资质：取得执业医师资格的住院

37、医师，并有 相应的临床工作能力。二二级手术资质：主治医师或高年资住院医师，并有相 应的临床工作能力。三三级手术资质：副主任医师或高年资主治医师，并有相应的临床工作能力四四级手术资质：主任医师或高年资副主任医师，并有相应的临床工作能力。第六条各级医师手术围一一级手术资质医师：具有一级手术资格，可在上级医 师指导下开展二级手术。二二级手术资质医师：具有一、二级手术资格，可在上 级医师指导下开展三级手术。三三级手术资质医师：具有一至三级手术资格，可在上级医师指导下开展四级手术，特别优秀者可经科室考核，医疗技术临床应用管理小组审核批准可开展新手术或引进的新手术。四四级手术资质医师：具有一至四级手术资格

38、，并可完 成新开展的手术或引进的新手术。五当医师需变更手术级别围时，应办理审批手续，经同 意前方可实施。第七条手术医师资格准入审核程序一手术医师提出申请医师根据个人专业技术职称及工作能力提出申请，填写?手术 医师手术权限申请审批表?；当医师需变更手术级别围时，应重新填写?手术医师手术权限申请审批表?，办理审批手续，经同意前方可实施。二科室意见各科室结合申请者根本情况、实际技术操作水平、围手术期 管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，初步认定其手术级 别，由科室主任签字确认。三手术医师资质审定结合科室意见，由医院医疗质量与平安管理委员会下设的医 疗技术临床应用管理小组进行手术技术考核，主要考核

39、容包括沟通能力、术前准备、手术技能熟练程度、无菌操作等方面，提出 同意开展手术级别和种类，对资格准入或再授权申请进行审批。四审定后的?手术医师手术权限申请审批表?由医务部 备案，医务部书面通知手术室及麻醉科。第八条科室安排手术时应严格按照医师手术资质安排手术人 员，由麻醉科负责监督执行， 不符合手术资质的医师进行手术， 麻醉科有权拒绝接受手术，由此产生的后果由相关科室和当事医师负责。第九条医院医疗质量与平安管理委员会下设的医疗技术临床应用管理小组定期对手术医师资质进行调整，对手术医师资质变动情况进行重新授权，并由医务部备案后将调整后的资质表及时书面通知手术室及麻醉科。第十条 手术中出现异常情况

40、，主刀医师不能继续胜任手术时， 应及时向上级医师报告，如不请示上级医师所造成的后果由手术医师负责。手术发生意外，手术医师应及时处理，并立即向上级医 师和科主任报告，上级医师和科主任要积极参与处理，严重情况应 及时报告医务部，由医务部组织相关科室会诊处理。第十一条特殊情况的处理一急诊手术时值班医师资质不够，假设病情紧急，值班医 师可以决定进行手术，但是应在准备手术的同时与上级医师联 系，上级医师应在接到报告后尽快参加手术。二由外院专家指导开展新技术、新工程的手术，假设由低于手术要求资质的医师承当， 必须在外院专家担任术者，本院医师担任第一助手， 并完成一定手术量的根底上方可申请相应手术的资质准入

41、三拟开展的新技术新工程，须按照医院有关新技术新项目管理规定执行。第三章麻醉分级及授权管理第十二条麻醉与镇痛病人的分类一参照美国麻醉医师协会ASA病情分级标准分为五个级别：第一级：病人心、肺、肝、肾、脑、分泌等重要器官无器质 性病变。第二级：有轻度系统性疾病，但处于功能代偿阶段。第三级：有明显系统性疾病，功能处于早期失代偿阶段。第四级：有严重系统性疾病，功能处于失代偿阶段。第五级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。二特殊手术麻醉及操作技术包括心脏、大血管手术麻醉，颅动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜 瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植

42、手术麻醉,高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管麻醉，控制性降压，低温麻醉等。第十三条麻醉与镇痛医师级别一一级麻醉资质：取得执业医师资格的住院医师，并有 相应的临床工作能力。二二级麻醉资质：主治医师或高年资住院医师，并有相 应的临床工作能力。三三级麻醉资质：副主任医师或高年资主治医师，并有 相应的临床工作能力。四四级麻醉资质：主任医师或高年资副主任医师，并有 相应的临床工作能力。第十四条各级麻醉医师麻醉与镇痛权限一一级麻醉医师资质：可独立开展 ASA分级12级手术病 人的神经阻滞麻醉、低位椎管麻醉；在上级医师指导下进行局部全 麻, 1、2级手术麻醉，气管插管术等。二二级麻醉医师资质：可独立开展ASA

43、分级13级手术病人的麻醉、13级手术的麻醉、在上级医师指导下进行特殊手术麻醉及操作技术，轮转疼痛门诊。三三级麻醉医师资质：可独立开展ASA分级14级手术病人的麻醉、14级手术的麻醉、特殊手术麻醉及操作技术， 处理下级医师麻醉操作意外，轮转疼痛门诊， 疼痛门诊疑难病人诊治等。四四级麻醉医师资质：可独立开展ASA分级14级手术病人的麻醉、14级手术的麻醉、特殊手术麻醉及操作技术，处 理各级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治，开展新工程、极高风险手术麻醉等。五麻醉医师根据个人专业技术职称及工作能力提出申请，填写?麻醉医师资格分级授权表?；当麻醉医师需变更麻醉级别围时，应重新填写?麻醉医师资格分级

44、授权表?，办理审批手续，经同意前方可实施。第十五条手术中出现异常情况，麻醉医师不能继续胜任麻醉 时，应及时要向上级医师报告，如不请示上级医师所造成的后果由麻醉医师负责。麻醉发生意外，麻醉医师应及时处理，并立即向 上级医师和科主任报告，上级医师和科主任要积极参与处理，严重情况应及时报告医务部，由医务部组织相关科室会诊处第十六条特殊情况的处理一急诊手术的麻醉：预期手术的麻醉级别在值班医生麻醉权限级别时， 可施行麻醉。 假设属高风险或预期麻醉超出自己麻醉 权限级别时， 应紧急报告麻醉二线值班医生审批，必要时向科主任上报。二假设病情危重，需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术麻醉期间，

45、值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救， 不得延误抢救时机。上级医师应在接到报告后尽快参加手术麻醉。三拟开展的新技术新工程，须按照医院有关新技术新项 目管理规定执行。第十七条麻醉医师资格准入审核程序一麻醉医师提出申请麻醉医师根据个人专业技术职称及工作能力提出申请，填写 ?麻醉医师资格分级授权表?，申请变更麻醉资质的医师，应重新填写?麻醉医师资格分级授权表?。二科室意见麻醉科结合申请者根本情况、 实际技术操作水平、医德医风、 患者投诉和纠纷发生情况， 初步认定其麻醉级别， 由科室主任签字 确认。三麻醉医师资质审定结合科室意见，由医院医疗质量与平安管理

46、委员会下设的医 疗技术临床应用管理小组进行麻醉技术考核，主要考核容包括沟通能力、术前准备、麻醉技能熟练程度、无菌操作等方面，提出同意开展麻醉级别和种类，对资格准入或再授权申请进行审批。四审定后的?麻醉医师资格分级授权表?由医务部备案，医务部书面通知手术室及手术科室。第十八条科室安排手术麻醉时应严格按照医师麻醉资质安排 人员，由手术科室负责监督执行，不符合麻醉资质的麻醉医师进行麻醉， 手术科室有权拒绝手术，产生的后果由麻醉科和当事麻醉医师负责。第十九条医院医疗质量与平安管理委员会下设的医疗技术临床应用管理小组定期对麻醉医师资质进行调整，对麻醉医师资质变动情况进行重新授权，并由医务部备案后将调整后

47、的资质表及时书面通知手术室及手术科室。第四章监督管理第二十条 医务部负责对科室手术麻醉分级管理情况的 监督检查，并提出整改意见。第二十一条 医务部定期对手术麻醉分级管理执行情况 进行现场抽查，对违反规定的科室及个人进行考核。第二十二条手术麻醉科室和手术麻醉医师要严格按手术麻醉权限开展手术，严禁越级进行手术麻醉。第二十三条 手术麻醉科室未按本规定执行的，一经查 实，将追究科室负责人的责任，对由此而造成医疗纠纷的，依法 追究相应的责任。第二十四条 假设发生同类手术麻醉技术事故，相应责任 人进行手术麻醉资质降级处理。第二十五条因各种原因被降级处理的医师麻醉师，须在降级一年前方能重新申请该类手术资质。

48、第五章附那么第二十六条 解释。本制度由医院医疗质量与平安管理委员会负责第二十七条本制度自发布之日起施行。十三、新技术和新工程准入制度第一章 总 那么第一条指为保障患者平安，对于本医疗机构首次开展临床 应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程 规管理的制度。第二条 开展的新技术、新工程必须符合国家有关法律和法 规的要求，不得违背医学伦理道德。第三条医院医疗质量与平安管理委员会下设的医疗技术临 床应用管理小组负责新技术、新工程的审批。第四条本制度适用于医院所有科室。第二章管理要求第五条 新技术和新工程应当为平安、有效、经济、适宜、 能够进行临床应用的技术和工程。医院提供的医疗技术效

49、劳应与其功能、任务和业务能力相适应，应当是核准的执业诊疗科目的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的 平安、有效。第六条 新技术和新工程临床应用前，要充分论证可能存在 的平安隐患或技术风险，并制定相应预案。医院建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评 价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，并组织实施。第七条 医院建立新技术和新工程审批流程，所有新技术和新工程必须经过医院医疗质量与平安管理委员会下设的医疗技术临床应用管理小组和医学伦理委员会审核同意，并报医疗质量与平安管理委员会审核同意后，方可开展临床应用。开展

50、新技术、新工程要与医院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应，有严格审批程序，有相适应的专业技术能力、设 备与设施，确保病人平安的方案；当技术力量、设备和设施发生 改变，可能会影响到医疗技术的平安和质量时，应当中止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的方可重新开展。第八条对新开展的医疗技术的平安、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价， 及时发现医疗技术风险， 并采取 应对措施， 以防止医疗技术风险或将其降到最低限度，建立新开展的医疗技术档案以备查。第九条 进行的医疗技术科学研究工程，必需符合伦理道德规，按规定批准。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择 权，并注意保护患者平安。第十条

51、医院开展的新技术和新工程，要符合?医疗技术临床应用管理方法?的要求，实行分类管理。具体分为：一禁止类技术：医疗技术具有以下情形之一的，禁止应用于临床以下简称禁止类技术：1临床应用平安性、有效性不确切；2. 存在重大伦理问题；3. 该技术已经被临床淘汰；4. 未经临床研究论证的医疗新技术。二限制类技术：禁止类技术目录以外并具有以下情形之一的，作为需要重点加强管理的医疗技术以下简称限制类技术，由省级以上卫生行政部门严格管理：1. 技术难度大、风险高，对医疗机构的效劳能力、人员水平 有较高专业要求，需要设置限定条件的；2. 需要消耗稀缺资源的；3. 涉及重大伦理风险的；4. 存在不合理临床应用，需要

52、重点管理的。三未纳入禁止类技术和限制类技术目录的医疗技术，医疗 机构可以根据自身功能、任务、技术能力等自行决定开展临床应用，并应当对开展的医疗技术临床应用实施严格管理。医院禁止开展禁止类技术。第十一条新技术、新工程在临床正式应用后，医院应及时制定发布临床诊疗规、操作常规及质量考评标准，并列入质量考核围。第三章申请程序、实施和管理第十二条申请程序一开展新技术、新工程前，科室须备齐相关资料，并向 医院医疗质量与平安管理委员会下设的医疗技术临床应用管理小 组提出书面申请，对工程的容、来源、难易程度、所需特殊物品，实施新技术、新工程的具体操作流程，对此技术的掌握情况，病人可能出现的反响、预计的效果、

53、成功的把握等均以文字的形式说明；二凡申请开展的新技术、新工程为国或本省市同行业尚未开展的， 必须递交含有该技术工程完整资料的申请报告，申请报告容包括以下几方面：1. 新技术工程的名称、工作方法、人员设备、临床应用可行性方案、可能产生的不良后果及处理措施、所需费用和预期可能产生的经济和社会效益；2. 写出5年相关工程的国外文献、资料综述；3. 院外同行专家对该项技术工程的可行性、实用性和技术含 量的咨询意见；4. 本专业科室的讨论意见。三开展新技术、新工程前，尤其是实验性工程或临床试用的药品和器材，必须详细告知病人及家属，在征到病人的同意、签署知情同意书前方可开展；四在开展新技术、新工程之前，负责人与科主任必须有充分的思想和物质准备，制定出开展新技术、新工程的应急预案；五开展新技术、新工程严防弄虚作假，不得牺牲病人的 任何利益。第十三条实施与管理一各开展新技术、新工程的科室，应严格按照申报容、 医院医疗质量与平安管理委员会下设的医疗技术临床应用管理 小组的要求进行；二所有新技术、新工程应当每季度向医务部提交书面