项目名称医院-社区-家庭全程护理模式在脑梗死患者中的应用与评价

1、项目名称：医院-社区-家庭全程护理模式在脑梗死患者中的应用与评价一、 立项的背景和意义脑梗死（即缺血性脑卒中）是临床最为常见的脑血管疾病，约占全部脑卒中的60%-80%，具有高发病率、高病死率和高致残率的特点，是世界第三大死因，严重威胁人类健康1,2。据流行病学调查显示3，2008年脑血管病已成为我国居民首位死亡原因，其中脑梗死的发病率在7-135/10万之间，各大城市分布略有不同。全国现有500余万脑梗死幸存者，但75%以上有不同程度的肢体功能障碍，大多数患者生活不能自理，并易出现心肌梗死、肺部感染、尿路感染、褥疮、关节挛缩、继发性癫痫和精神痴呆等并发症及后遗症，给患者自身造成很大的痛苦，也

2、给家庭和社会带来了沉重负担。因此, 如何减少患者的并发症，提高患者的自理能力，以改善其生存和生活质量，是护理工作者亟需解决的重要课题。二、国内外研究现状和发展趋势医院-社区-家庭(Hospital-Community-Home,HCH)护理模式是适应生物-心理-社会医学模式发展需要的新型护理模式。近年，HCH护理模式在国内外已逐渐应用于各种疾病管理。2009年Morin等4针对心脏外科手术患者实行HCH全程护理管理模式。研究表明，接受全程护理管理的患者较一般患者其精神状态、健康评分及生活质量等各项指标均有明显改善，统计分析显示各组间比较具有显著性差异（P0.01），同时也减少了不同个体间的护理

3、差异，研究认为HCH全程护理管理模式对于改善心脏手术患者的预后有着积极作用，可望纳入心脏手术临床路径的治疗体系。Schulz等5研究显示，由社区-家庭护理中心提供药物管理服务的患者，其遵医行为明显改善，能有效降低患者的意外损害和再次入院比率。李牧等6对糖尿病患者也进行了类似的医院-社区一体化护理模式的研究，发现接受该模式管理的患者其自我护理能力、糖尿病代谢自控指标及生活满意度等均有明显提高。卢少萍等7对120例老年性痴呆患者进行HCH护理模式管理的探索性研究，结果表明全程管理组患者的精神状态（焦虑、抑郁）及日常生活能力均明显好于常规护理组，且并发症（肺部感染、泌尿系统感染、褥疮等）的发生率明显

4、低于常规组，表明实施全程护理管理可提高患者的遵医行为，改善精神状态，提高患者的生活能力和生活质量。在脑血管病相关护理模式研究中，Cowman等8在全国范围内随机选取30家社区护理中心，对其中的脑卒中患者进行调查性研究，发现73%脑卒中患者需接受高度护理干预，其中部分患者还需接受特殊治疗（需接受抗抑郁或镇静药物治疗的患者约50%、抗凝血药物约为21%，抗血小板药物约为42%，降胆固醇药物约36%），但目前尚缺乏系统性的脑卒中康复治疗指南。Horgan等9对2570名脑卒中患者进行医院-社区-家庭的连续调查研究，结果显示医院-社区一体化管理模式对于脑卒中患者的预防、治疗及预后具有重要意义，但当前大

5、多数的发展中国家尚未建立有效的医院-社区一体化管理体系和协调机制，脑卒中患者的康复护理体系亟需建立和完善，以提高患者疗效，改善预后。因而加强脑梗死患者住院期间以及出院后的护理和康复工作，对于降低脑梗死患者的致残率，提高患者生存能力和生活质量具有重要而深远的意义。HCH全程护理模式作为临床护理的有效延伸和补充，对于脑梗死患者后续的康复治疗、预防保健及改善预后等显得尤为重要，但有关HCH全程护理模式在多中心脑梗死患者中的应用研究，国内外尚未见报道。本项目将选取集团下属3个院区的脑梗死患者作为研究对象，随机纳入观察组和对照组；项目组设立医院脑梗死护理小组、社区服务与访视小组，制定专业小组管理制度，明

6、确岗位职责和工作流程。对于观察组患者，实行HCH全程护理模式管理；对照组患者住院期间实行常规护理（同观察组），出院后定期进行电话回访2次。HCH全程护理模式计划实施1年，期间设计各类调查问卷，采集数据并汇总分析，以评估两组患者的精神状态、健康状况、日常生活能力及生活质量的差异，从而明确医院-社区-家庭全程护理模式对脑梗死患者预后及生存质量的影响，评价其临床应用前景。同时，建立脑梗死患者HCH全程护理模式的管理体系，编制临床护理路径，为改善脑梗死患者预后，提高患者生活自理能力和生存质量，进而减轻患者家庭和社会负担，并为其他疾病护理管理模式的建立提供依据，为创建优质护理示范病区和全国百佳优质医院作

7、出贡献。 参考文献：1. Shiue I.Age of onset for stroke delayed in the 21st century: what is next?Clin Neurol Neurosurg. 2011;113(9):725-726.2. Feigin VL,Lawes CM,Bennett DA, et al. Worldwide stroke incidence and early case fiatality reported in 56 population-based studies: a systematic review. Lancet Neurol,

8、2009,8(4) : 355-369.3.方向华,王淳秀,梅利平等.脑卒中流行病学研究进展.中华流行病学杂志.2011,32 (9):847-853.4. Morin D, Aubin M, Vezina L, et al. From hospital to home after cardiac surgery: evaluation of a community nursingcare management model. Prof Case Manag. 2009; 14(4):167-175.5.

9、Schulz RM, Porter C, Lane M,et al. Impact of a Medication Management System on Nursing Home Admission Rate in a Community-Dwelling Nursing HomeEligible Medicaid Population. Am J Geriatr Pharmacother. 2011;9(1):69-79.6.李牧,许瑞珍,孙涛等. 糖尿病患者医院、社区互动护理模式的建立及运行效果评价.中国现代药物应用.2010,4(13):3-5.7. 卢少萍,张月华,徐永能等.老年性

10、痴呆患者医院-社区全程护理评价.中国临床康复.2005,9(28):70-73.8. Cowman S, Royston M, Hickey A, et al.Stroke and nursing home care: a national survey of nursing homes. BMC Geriatr. 2010;27(10):4.9. Horgan F, McGee H, O'Neill D.From prevention to nursing home care: a comprehensi

11、ve national audit of stroke care.Cerebrovasc Dis. 2011;32(4):385-392. 10.中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志,2010,43(2):146-152.11. McCullough ML, Peterson JJ, Patel R,et al.Flavonoid intake and cardiovascular disease mortality in a prospective cohort of US adu

12、lts.Am J Clin Nutr. 2012 ;95 (2):454-464.12. Chen YH, Feng B, Chen ZW.Statins for Primary Prevention of Cardiovascular and Cerebrovascular Events in Diabetic Patients without Established Cardiovascular Diseases: A Meta-Analysis.Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2012;120(2):116-120. 三、 研究开发内容和技术关键 研究目标本项

13、目将建立脑梗死患者HCH全程护理管理体系，明确其对脑梗死患者预后及生存、生活质量的影响。同时，编写脑梗死患者临床护理路径，为其他疾病的全程护理模式的创建提供依据。研究结果将发表专业学术论文23篇，协助12个临床科室开展全程护理模式创建，研究成果作会议交流35次。 研究内容1. 多中心收集脑梗死患者150例，设观察组（HCH全程护理管理组）和对照组（常规护理组），建立病例资料数据库；2. 观察组、对照组分别实施HCH全程护理管理和常规临床护理，待周期完成后，评估两组患者的精神状态、健康状况、日常生活能力和生活质量的差异；3. 分析并探讨HCH全程护理管理对脑梗死患者预后及生活质量的影响，制定脑梗

14、死患者HCH全程护理管理体系，并编制相应护理路径。 拟解决的问题1. 社区医护人员的培训与指导 根据脑梗死患者的居住地分布情况，在临海、椒江及路桥集中选取56社区医疗服务中心/服务站为协作点，招募社区医生和护士，进行脑梗死HCH全程护理管理模式的专项业务培训，强化社区医务人员的主动服务意识，规范诊疗行为及调查信息记录，确保病例资料、数据的正确采集。2. 家庭访视、电话访谈、门诊咨询等调查信息的记录与归档 项目组将参考国内外相关文献，制定各类信息记录表，并由专人负责整理与归档，保证病例资料按实记录，准确录入。四、预期目标（主要技术经济指标、应用或产业化前景）当前，我国及一些发达国家,人口老年化问

15、题越来越严重,老年人慢性疾病亦越来越多,心脑血管疾病的发病率增长最为明显,其中脑梗死的发病率逐年增加，并呈年轻化趋势11,12 。尽管随着社会经济和医疗技术水平的提高，脑梗死患者的病死率有所下降，但是脑梗死的致残率仍无明显改善。因此，为了降低脑梗死患者的致残率，提高患者的生存能力和生活质量，患者住院期间以及出院后的护理和康复工作显得尤为重要。HCH护理模式增添了新的护理工作内容和职责，实现以护理疾病为中心向以人群整体健康服务为中心的转变，使服务从医院走向社区、走向家庭。HCH全程护理模式将在医院、社区与家庭间建立无缝连接，为患者提供全程式的连续性的医疗护理服务，对于提高患者的治疗信心,减少并发

16、症的发生, 降低患者致残率及改善生活质量等有着重要意义，同时将减轻患者家庭的经济与精神负担，有着良好的社会效益和经济效益。本研究将发表专业学术论文23篇，协助12个临床科室开展全程护理模式创建，研究成果作会议交流35次。五、项目实施方案、技术路线、组织方式与课题分解项目实施方案:1.病例收集与分组 选取本中心集团下属的临海、椒江、路桥3个院区2012年5月2012年12月收治的脑梗死住院患者150例（初次发病；年龄80岁；格拉斯哥评分GCS 8 分），同时收集病例资料，建立数据库。将病例随机纳入观察组（HCH全程护理管理）和对照组，每组75例。所有入组患者的诊断均符合中国急性缺血性脑卒中诊治指

17、南201010，并经头颅CT或MRI确诊。所有病例获得患者知情同意和医院伦理委员会审查同意。 排除标准 排除发病2周有重度痴呆、失语、耳聋、意识障碍等影响恢复情绪表达的患者；排除合并心、肝、肺、肾等严重躯体疾病；排除精神病史及先天性智能障碍或既往有神经功能障碍者。 临床观察指标 患者性别、年龄、文化程度、经济状况、脑梗死类型、病变部位、神经功能损伤程度及病程等。2.护理方法两组患者住院期间均接受神经内科常规护理：（1）入院时责任护士仔细评估患者的病情及患者对疾病的认识程度和生活依赖程度，主动与患者进行沟通，了解患者内心活动及心理需求，及时给予心理支持，让患者树立信息，以最佳心态接受治疗和护理。

18、（2）重视患者日常基础护理和康复训练，适时做好健康指导，提高患者生活自理能力。（3）患者住院期间，责任护士经常与患者家属进行有效沟通，积极做好家庭成员的心理疏导工作，使患者家属能关心和支持患者的治疗。（4）做好出院指导工作，发放健康教育手册，包括用药指导、饮食指导、安全指导、康复指导、功能锻炼及病情自我判断等事宜。出院后实行分组护理模式，内容如下： 观察组：患者在院外期间，由社区护士负责每2周家庭访视1次，了解患者的遵医行为，为患者的康复提供针对性的家庭护理指导；医院专科护士负责每2周电话访谈1次，提醒和督促患者遵医；专科护士实行每周1次的免费护理咨询门诊/热线，方便患者及家属进行问题咨询；项

19、目组成员与社区护士每3个月举办1次健康宣教，并作现场指导等。 对照组：患者出院后1年内作电话回访2次。3.应用评价本项目对观察组和对照组患者实施护理干预，周期为1年，期间设计各类调调查表，采集数据并汇总分析，以评估两组患者的精神状态、焦虑及抑郁程度（汉密尔顿焦虑量表HAMA和抑郁量表HAMD）、一般健康状况、肢体功能（FuglMeyer肢体功能评分表）、神经功能（ASIA神经功能评分表）、日常生活能力（Barthel指数评分表）及生活质量的差异（部分评分表附后）。4.统计分析采用SPSS 12.0 统计软件。计数资料采用均数±标准差表示，计量资料采用配对样本t 检验，计数资料比较用2

20、 检验，P<0.05 为差异有统计学意义。5. 建立医院脑梗死患者HCH全程护理模式管理体系综合上述资料，建立脑梗死患者护理需求的评分体系，以及HCH全程模式的管理体系，为其他疾病护理管理模式的建立提供依据。技术路线:出院后台州医院（临海）中心医院（椒江）路桥院区（路桥）收集150例脑梗死患者，并建立病例资料数据库观察组对照组住院护理出院后社区护士家庭访视联合社区健康宣教专科护士电话访谈健康咨询门诊/热线专科护士电话回访评价HCH全程护理管理对脑梗死患者预后及生活质量的影响，制定HCH全程护理管理体系，编制相应护理路径六、计划进度安排2012年7月至2012年12月收集脑梗死患者病例及资

21、料信息,建立病例资料数据；培训专科护士及社区护士的专业知识及管理制度；设计信息调查表，并建立医院-社区-家庭护理管理的架构体系；具体考核指标：完成病例数据库建立、护士业务培训及建立管理架构；2013年1月至2013年12月专科护士对患者进行电话访谈；社区护士作家庭访视；设立专科护士/医生健康咨询门诊或热线电话，提供信息咨询服务；联合社区医务人员进行健康宣教和诊疗指导；具体考核指标：完成上述的电话访谈、家庭访视、健康咨询及宣教等任务；2014年1月至2014年12月完成数据采集、资料整理及归档；完成撰写论文、项目结题和验收、成果交流；建立并脑梗死患者HCH全程护理模式的管理体系，编制临床护理路径

22、。具体考核指标：完成数据统计分析、发表论文及成果交流；七、现有工作基础和条件1已做的工作基础（1）项目组前期已完成临海地区10例脑梗死患者病例筛选和对比分析，着手编写脑梗死患者护理路径（临床基础护理部分），为后续脑梗死患者HCH全程护理模式管理体系的建立提供依据。（2）项目负责人就课题组的管理架构及项目组织实施作了分解，并对组内成员的专科护士进行了2次专项培训，统一实施路径，为后续项目的推进奠定基础。（3）项目负责人与中心医院、路桥院区的协作成员达成共识，共同开展本项研究，为多中心数据的手机提供基础。2主要研究成绩（包括承担的课题，取得的成果，发表的论文等） 近年课题：1.本科护生临床实习评价

23、体系的构建与实施 JGEL2010061 温州医学院教育教学改革研究项目立项课题 卢爱金：第一作者2.、六西格玛在护理质量评价系统中的应用研究 浙江省康恩贝医院管理软科学研究项目 卢爱金 第三作者 发表论文：1. 卢爱金.周世娟.吴晓燕等. 首席护士负责制模式在护理实践中的应用. 中国农村卫生事业管理 2010,9 2. 卢爱金.应晓燕等. 细节管理在医院服务中的运用.中国农村卫生事业管理 2009,12 3. 卢爱金.高护生岗前培训需求调查分析.护理研究. 2007,21（2）:405 4. 卢爱金.应莲琴等.43例产后并发下肢深静脉血栓患者的护理.中华护理杂志 2007,42（7）:645

24、-646 5. 卢爱金等.应用六西格玛管理减少护理缺陷的做法.中国农村卫生事业管理 2006,26（1）:42-436. 卢爱金等.对实习中期招聘落选护生的就业指导.护理学报.2006,13（1）75-77 7.陈巧玲 卢爱金 卢平丽等，突发群体伤患者的一体化急救护理管理 中华护理杂志 2008，43（5）：444-4458. 陈巧玲 卢爱金 缪滔等，“1+3”质量改进模式在防范住院患者跌倒中的应用解放军护理杂志，2010，9. 陈巧玲 卢爱金，260例患者医疗投诉及原因分析 中国农村卫生事业管理 ，2011，八、经费预算支 出 科 目金 额（万元）计 算 根 据 及 理 由合 计4.01.科

25、研业务1.00.5社区宣教、访视等涉及的交通、通信和网络费0.5论文发表版面费及学术交流费用支出2.实验材料1.0数据库软件、健康教育手册及信息调查表制作、硒鼓、打印纸等办公器材3.仪器设备0.04.实验室改装0.05.协作费1.5社区医务人员的劳务支出，每人每年3000元，5人6.项目组织实施费0.5项目组织实施过程中的其他相关费用支出附表1： 医院-社区-家庭全程护理模式在脑梗死患者中的应用与评价日常生活活动能力评价表（Barthel指数) 姓名住院号入组编号项目 评分标准1大便 0分失禁或昏迷 5分偶尔失禁（每周1次） 10分能控制2小便 0分失禁或昏迷或需由他人导尿 5分偶尔失禁（每24小时1次，每周1次） 10分=控制3修饰 0分需要帮助 5分独立洗脸、梳头、刷牙、剃须4用厕 0分依赖他人 5分需部分帮助 10分自理5吃饭 0分依赖他人 5分需部分辅助（夹菜、盛饭、切面包、抹黄油） 10分全面自理6转移 0分完全依赖别人，不能坐（床与椅 5分能坐，但需要大量（2人）辅助 10分需少量（1人）帮助或指导 15分自理7活动（步行）（在病房 0分不能步行及其周围，不包括走远路 5分在轮椅上能独立行动 10分需1人辅