第五十六章运动系统慢性损伤

1、第五十六章运动系统慢性损伤了解常见的运动系统慢性损伤的诊断和治疗原则。目的大纲一、临床特点1.有自限性，病程1224个月，约60%不能恢复到正常功能。2.发病率2%5%，年龄4070岁，女多于男。第一节粘连性肩关节囊炎（肩周炎）五十肩3.临床症状：肩部某一处疼痛，与动作、姿势有明显关系。严重时患肢不能梳头、洗面和扣腰带。夜间因翻身移动肩部而痛醒。初期尚能指出疼痛点，后期范围扩大，感觉疼痛来源于肱骨。4.体格检查：压痛。以肩袖间隙区、肱二头肌长腱常见。肩关节各方向主动、被动活动均不同程度受限，以外展、外旋和内旋、后伸最重。5.辅助检查：（1）MRI：关节囊增厚，厚度大于4mm对诊断本病的特异性达

2、95%；（2）肩关节造影：容量小于 10ml（正常1518ml）；（3）X线平片：肩部结构正常，可有不同程度骨质疏松。（一）诊断：发病年龄、疼痛特点、查体。（二）鉴别诊断（教材过细，建议从略）1.肩袖损伤 2.肩峰撞击综合征3.肩关节不稳 4.神经根型颈椎病5.其他永久起搏器后肩周痛；肩胛背神经卡压综合征；锁骨远端骨折，锁骨沟钢板使用后；肩部炎症、肿瘤。二、诊断及鉴别诊断二、诊断及鉴别诊断目的：缓解疼痛，恢复功能。每日进行肩关节的主动活动锻炼，活动时以不引起剧痛为限。其他包括：1.早期理疗、针灸、适度的推拿按摩。2.痛点局限局部注射醋酸泼尼松龙或得宝松，缓解疼痛。3.疼痛严重非甾体类抗炎镇痛药

3、及肌松弛剂。4.症状持续且重麻醉下手法复位或关节镜松解粘连，然后注入类固醇或透明质酸钠。5.若为肩外因素所致，除局部治疗外，还需对原发病进行治疗。三、治疗三、治疗第二节第二节肱骨外上髁炎肱骨外上髁炎一、临床表现及诊断一、临床表现及诊断1.逐渐出现肘关节外侧痛，用力握拳、屈腕时加重，以致不能逐渐出现肘关节外侧痛，用力握拳、屈腕时加重，以致不能持物。持物。2.肱骨外上髁、桡骨头及二者间局限性、极敏锐的压痛。肱骨外上髁、桡骨头及二者间局限性、极敏锐的压痛。3.伸肌腱牵拉试验（伸肌腱牵拉试验（Mills征）：伸肘握拳、屈腕、前臂旋征）：伸肘握拳、屈腕、前臂旋前时，肘部外侧出现疼痛为阳性。前时，肘部外侧

4、出现疼痛为阳性。伸肌腱牵拉试验（伸肌腱牵拉试验（Mills征）征）肘伸直，握拳、屈腕。肘伸直，握拳、屈腕。然后将前臂旋前，能诱发肘外侧剧痛者为阳性。然后将前臂旋前，能诱发肘外侧剧痛者为阳性。基本原则：限制腕关节活动尤其是握拳伸腕的动作。在桡骨头下方伸肌上捆扎弹性保护带。其他包括：1.压痛点：局部药物封闭治疗（醋酸泼尼松龙或得宝松与2%利多卡因混合液）。2.早期治疗不当，病程长、症状顽固者：手术（伸肌总腱起点剥离松解术或卡压神经血管束切除结扎术）。3.可在桡骨头下方伸肌上捆扎弹性保护带，以减少肌腱起点处的牵张应力。二、治疗二、治疗一、临床表现及诊断最多见于中、环指1.早期：晨起患指僵硬、疼痛，缓

5、慢活动后症状可消失，疼痛常在近侧指间关节。2.弹响指或弹响拇：随病程延长逐渐出现弹响伴明显疼痛，严重者患指屈曲，不敢活动。3.体检：远侧掌横纹处扪及黄豆大小的痛性结节，屈伸患指，该结节随屈肌腱上、下移动，或出现弹拨现象，并感到弹响即发生于此处 。第三节第三节手部狭窄性腱鞘炎手部狭窄性腱鞘炎1.局部制动和腱鞘内局部药物封闭。2.无效手术切除狭窄的腱鞘。小儿先天性狭窄性腱鞘炎应手术（保守治疗无效）。二、治疗二、治疗了解腰腿痛及颈了解腰腿痛及颈肩痛的病因、发肩痛的病因、发病机理、诊断和病机理、诊断和鉴别诊断及治疗鉴别诊断及治疗原则。原则。第一节第一节颈椎病颈椎病一、分型及临床表现一、分型及临床表现1

6、.神经根型神经根型最常见最常见2.脊髓型脊髓型最严重最严重3.交感神经型交感神经型最麻烦最麻烦4.椎动脉型椎动脉型最突然最突然1.神经根型颈椎病神经根型颈椎病发病率最高（发病率最高（50%60%）（1）症状：开始为颈肩痛，短期加重，并向上肢放射。可有皮肤麻）症状：开始为颈肩痛，短期加重，并向上肢放射。可有皮肤麻木、过敏，上肢肌力下降、手指动作不灵活。木、过敏，上肢肌力下降、手指动作不灵活。（2）体格检查：因患侧颈部肌痉挛，头喜偏向患侧，肩部上耸。病程长者上）体格检查：因患侧颈部肌痉挛，头喜偏向患侧，肩部上耸。病程长者上肢肌萎缩。患肢上举、外展和后伸有不同程度受限。局部有压痛。神经系统肢肌萎缩。

7、患肢上举、外展和后伸有不同程度受限。局部有压痛。神经系统检查有较明确的定位体征。检查有较明确的定位体征。上肢牵拉试验（上肢牵拉试验（+），压头试验（），压头试验（+）。）。（3）影像学：）影像学：X线：颈椎生理前凸消失，椎间隙线：颈椎生理前凸消失，椎间隙变窄，椎体前、后缘骨质增生，退行性变窄，椎体前、后缘骨质增生，退行性改变。改变。CT或或MRI：椎间盘突出、椎管和：椎间盘突出、椎管和神经根管狭窄及脊神经受压。神经根管狭窄及脊神经受压。2.脊髓型颈椎病脊髓型颈椎病约占约占10%15%最先出现的症状：四肢乏力，行走、持物不稳，最先出现的症状：四肢乏力，行走、持物不稳，而颈痛不明显。而颈痛不明显。

8、病情进展，发生自下而上的上运动神经元性瘫病情进展，发生自下而上的上运动神经元性瘫痪。痪。3.交感神经型颈椎病交感神经型颈椎病交感神经兴奋症状：头痛、头晕；视力下降，瞳孔扩大或缩小，眼后交感神经兴奋症状：头痛、头晕；视力下降，瞳孔扩大或缩小，眼后部胀痛；心跳加速、心律不齐，心前区痛，血压升高；出汗异常；耳鸣、部胀痛；心跳加速、心律不齐，心前区痛，血压升高；出汗异常；耳鸣、听力下降，发音障碍等。听力下降，发音障碍等。交感神经抑制症状：头昏，眼花，流泪，鼻塞，心动过缓，血压交感神经抑制症状：头昏，眼花，流泪，鼻塞，心动过缓，血压下降及胃肠胀气等。下降及胃肠胀气等。4.椎动脉型颈椎病椎动脉型颈椎病眩晕

9、眩晕主要症状，表现为旋转性、主要症状，表现为旋转性、浮动性或摇晃性眩晕；浮动性或摇晃性眩晕；头痛；头痛；视觉障碍：突发性弱视或失明、复视，视觉障碍：突发性弱视或失明、复视，短期内自动恢复；短期内自动恢复；猝倒：因椎动脉受到刺激突然痉挛引起；猝倒：因椎动脉受到刺激突然痉挛引起；其他：运动及感觉障碍，以及精神症其他：运动及感觉障碍，以及精神症状。状。小结小结各型颈椎病的特点：各型颈椎病的特点：最常见最常见神经根型神经根型最严重最严重脊髓型脊髓型最麻烦最麻烦交感神经型交感神经型最突然最突然椎动脉型椎动脉型二、诊断及鉴别诊断二、诊断及鉴别诊断（一）诊断（一）诊断中年以上，病史、体检，特别是神经系统检查

10、；中年以上，病史、体检，特别是神经系统检查；X线；线；必要时必要时+CT、MRI。（二）鉴别诊断（较多，尽力了解）（二）鉴别诊断（较多，尽力了解）1.神经根型神经根型（1）粘连性肩关节囊炎。）粘连性肩关节囊炎。（2）胸廓出口综合征：）胸廓出口综合征：X线可发现颈肋、锁骨与第线可发现颈肋、锁骨与第1肋骨间隙狭窄肋骨间隙狭窄+锁骨下血管造影。锁骨下血管造影。（3）肌萎缩型侧索硬化症：对称性发病；）肌萎缩型侧索硬化症：对称性发病；感觉正常；无神经根性疼痛。感觉正常；无神经根性疼痛。（4）颈神经根肿瘤：进行性根性疼痛）颈神经根肿瘤：进行性根性疼痛+MRI。2.脊髓型脊髓型（1）颈椎骨折、脱位、结核）颈

11、椎骨折、脱位、结核和肿瘤和肿瘤脊髓压迫症；脊髓压迫症；（2）后纵韧带骨化症：）后纵韧带骨化症：X线、线、CT可确诊。可确诊。3.椎动脉型、交感神经型椎动脉型、交感神经型（1）能引起眩晕者：）能引起眩晕者：梅尼埃病（美尼尔病）梅尼埃病（美尼尔病）补充：反复发作眩晕，伴恶心、呕吐，一侧补充：反复发作眩晕，伴恶心、呕吐，一侧耳鸣、耳堵、听力下降；耳鸣、耳堵、听力下降；链霉素链霉素内耳前庭损害；内耳前庭损害；头部外伤头部外伤眩晕；眩晕；神经官能症神经官能症眩晕。眩晕。（2）冠状动脉供血不足：）冠状动脉供血不足：与交感神经型相似之处：心前区痛、心律紊乱；与交感神经型相似之处：心前区痛、心律紊乱；不同：没

12、有上肢节段性疼痛和感觉异常，心电图（不同：没有上肢节段性疼痛和感觉异常，心电图（+），血管扩张剂可缓），血管扩张剂可缓解症状。解症状。（3）锁骨下动脉缺血）锁骨下动脉缺血综合征：综合征：有椎有椎-基底动脉供基底动脉供血不足表现，患侧上肢血不足表现，患侧上肢乏力、沉重、疼痛及麻乏力、沉重、疼痛及麻木。木。检查：患侧上肢血压检查：患侧上肢血压低于健侧、桡动脉搏动减低于健侧、桡动脉搏动减弱、患侧锁骨处可闻及血弱、患侧锁骨处可闻及血管杂音。管杂音。椎动脉造影椎动脉造影确确诊。诊。三、治疗三、治疗1.非手术治疗非手术治疗（1）推拿按摩：脊髓型以外，早期有效。）推拿按摩：脊髓型以外，早期有效。（2）颌枕带

13、牵引：除脊髓型外，均适用。）颌枕带牵引：除脊髓型外，均适用。（3）理疗。（）理疗。（4）自我保健。（）自我保健。（5）颈托和围领。）颈托和围领。（6）药物：严重者用非甾体抗炎药、肌松弛剂）药物：严重者用非甾体抗炎药、肌松弛剂及镇静剂。及镇静剂。2.手术手术指征：非手术治疗无效，或反复发作者，指征：非手术治疗无效，或反复发作者，或脊髓型颈椎病症状进行性加重者。或脊髓型颈椎病症状进行性加重者。第六节第六节腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症一、临床表现一、临床表现常见于常见于2050岁，男女之比岁，男女之比46：1。1.腰痛腰痛大多数患者最先出现的大多数患者最先出现的症状，发生率约症状，发生率约90% 。

14、2.坐骨神经痛坐骨神经痛绝大多数是腰绝大多数是腰45，腰腰5骶骶1间隙突出，故坐骨神经痛最多见。间隙突出，故坐骨神经痛最多见。典型症状：从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放典型症状：从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛。腹压增加（喷嚏或咳嗽）时疼痛加剧。射痛。腹压增加（喷嚏或咳嗽）时疼痛加剧。早期为痛觉过敏，较重者出现感觉迟钝或麻木。早期为痛觉过敏，较重者出现感觉迟钝或麻木。高位腰椎间盘突出（腰高位腰椎间盘突出（腰23、腰、腰34）可引起股神经痛。）可引起股神经痛。3.神经系统表现十分重要！必须彻底记住！（执医）【回顾：马尾】【回顾：马尾】马尾马尾脊髓下端终止于腰椎脊髓

15、下端终止于腰椎12水平，水平，在此水平以下的椎管内包含着腰诸节的在此水平以下的椎管内包含着腰诸节的神经根。神经根。【补充】马尾神经受压：【补充】马尾神经受压：双侧大腿、小腿、足跟后侧及会阴部迟双侧大腿、小腿、足跟后侧及会阴部迟钝，大、小便功能障碍。钝，大、小便功能障碍。4.直腿抬高试验及加强试验：阳性率约直腿抬高试验及加强试验：阳性率约90%。正常：下肢抬高到正常：下肢抬高到60度度70度时感腘窝不度时感腘窝不适。适。患者：抬高在患者：抬高在60度以内即可出现坐骨神经痛度以内即可出现坐骨神经痛5.压痛及骶棘肌痉挛。压痛及骶棘肌痉挛。6.腰椎侧凸：姿势性代偿畸形，有辅助诊断腰椎侧凸：姿势性代偿畸

16、形，有辅助诊断价值。价值。7.腰部活动受限。腰部活动受限。8.特殊检查特殊检查重要！重要！（1）CT：有较大诊断价值，目前已普遍采用。：有较大诊断价值，目前已普遍采用。（2）MRI：可了解髓核突出的程度和位置，并鉴别占：可了解髓核突出的程度和位置，并鉴别占位性病变。位性病变。（3）B超：简单，无损伤。超：简单，无损伤。（4）X线平片：不能直接反映是否存在椎间盘突出。线平片：不能直接反映是否存在椎间盘突出。（5）其他电生理检查（肌电图、神经传导速度及诱发）其他电生理检查（肌电图、神经传导速度及诱发电位）：协助确定神经损害的范围及程度，观察治疗电位）：协助确定神经损害的范围及程度，观察治疗效果。效

17、果。二、诊断及鉴别诊断二、诊断及鉴别诊断诊断：如仅有诊断：如仅有CT、MRI表现而无临床表现，不应诊表现而无临床表现，不应诊断本病。断本病。鉴别诊断：鉴别诊断：1.以腰痛为主的疾病以腰痛为主的疾病（1）腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤）腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤最常见的腰痛最常见的腰痛原因。原因。（2）第）第3腰椎横突综合征。腰椎横突综合征。（3）椎弓根峡部裂与脊椎滑脱症。）椎弓根峡部裂与脊椎滑脱症。（4）腰椎结核或肿瘤。）腰椎结核或肿瘤。2.以坐骨神经痛为主的疾病以坐骨神经痛为主的疾病（1）梨状肌综合征。）梨状肌综合征。（2）盆腔疾病，如盆腔后壁的炎症、肿瘤等。）盆腔疾病，如盆腔后壁的炎症、肿瘤等。3.以腰痛伴坐骨神经痛为主的疾病以腰痛伴坐骨神经痛为主的疾病（1）腰椎管狭窄症。）腰椎管狭窄症。（2）神经根或马尾肿瘤。）神经根或马尾肿瘤。三、治疗三、治疗1.非手术治疗非手术治疗约约80%可缓解或治愈。可缓解或治愈。适应证：年轻、初次发作或病程较短者；适应证：年轻、初次发作或病程较