不稳定心绞痛

1、精选文档不稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛是指介于稳定性心绞痛与和急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合征，其中包括如下亚型：（1）初发劳力型心绞痛：病程在2个月内新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛）。（2）恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显降低，按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级（CCSC I-IV）加重1级以上并至少达到III级，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月以内。（3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在一个月内。（4）梗死后心绞痛：指AMI

2、发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。（5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高。入院评估一、 病史采集要点1、 现病史（1） 详细询问胸部疼痛或不适的特点：包括性质、部位、发作诱发因素、缓解因素、持续时间、有无放射痛、有无伴随症状及胸痛或胸部不适在以上各特征的变化等。关键是体力活动的耐受情况，及有无静息状态发作胸痛，和持续时间超过20分钟的胸痛。（2） 详细询问就医及诊疗经过，有无既往发作时的心电图等客观检查。（3） 既往治疗的医嘱遵从情况，及对各种药物反应性。2、 既往史：详细询问冠心病危险因素如：高血压、糖尿病、高脂血症等病史，有无明确的冠心病史，

3、如经冠状动脉造影诊断，或有PCI史，或明确心肌梗死病史。3、 个人史：有无吸烟、缺乏体力活动等不健康生活习惯，易患病性格特征如A型性格4、 家族史：有无冠心病早发家族史，或有高血压、糖尿病家族史。二、 体格检查要点： 通常是正常的。然而在心绞痛发作时作检查可能有相关的发现。1、 心肺体征：第4心音、第3心音、奔马律、二尖瓣返流性杂音、第2心音反常分裂，双肺底湿罗音以及随着胸痛缓解而消失的喘息等均提示冠心病。2、 有无颈动脉杂音、足部脉搏变弱、腹主动脉瘤等有助于冠心病的诊断，血压增高，黄色瘤和视网膜渗出提示高血脂和高血压危险因子存在。三、 诊断与鉴别诊断要点1、诊断要点：（1）、疑诊：有较为典型

4、的心绞痛特征，或虽然症状不典型但有明确的冠心病史如冠状动脉造影诊断为冠心病、PCI史、或明确心肌梗死病史。心绞痛发作时的心电图ST段抬高和压低的动态变化最具诊断价值。（2）、排诊：小于40岁的女性患者绝大多数可除外。有明确诊断的冠心病患者，目前发作符合稳定劳力型心绞痛诊断者除外UAP，须排除AMI、主动脉夹层、肺动脉栓塞等疾病。2、 不稳定心绞痛危险分层：目前无国际同一的危险分层方法。国内参考Braunwald UA分类结合我国情况作出以下分层。患者病情严重性判断主要根据心脏病病史、体征和心动图，特别是发作时心电图。病史的关键点是1月来的心电图发作频次，尤其是近1周的发作情况。其内容应包括：（

5、1）活动耐受量降低的程度。（2）发作持续时间和严重性加重情况。（3）是否在原劳力型心绞痛基础上近期出现近期心绞痛。根据心绞痛发作情况，发作时ST段压低程度一些发作时患者的一些特殊体征变化可将不稳定心绞痛患者分为高、中、低危险组（附表）。附表 不稳定心绞痛临床危险度分层组别心绞痛类型发作时ST幅度持续时间肌钙蛋白T或I低危险组中危险组高危险组初发、恶化劳力型，无静息心绞痛A：1个月内出现的静息心绞痛，但48h内无发作者（多数有劳力型心绞痛进展而来）B： 梗死后心绞痛A：48h内反复发作静息心绞痛B： 梗死后心绞痛 1 mm 1 mm 1 mm 20 min 20 min正常正常或轻度升高升高3、

6、 常见的鉴别诊断（一） 急性心肌梗死 起病急，胸痛性质部位与心绞痛类似，但有其特点：（1）胸痛，胸闷等症状持续时间大于30分钟，（2）硝酸甘油不能缓解。（3）心电图ST 端弓背向上抬高（新出现ST段抬高V1V3导联=0.2mV或其他导联=0.lmV），T波高尖，出现Q波，并有动态演变；（4）心肌酶谱升高TNI（TNT），MYO，CK-MB符合AMI时间演变。ECG可无ST抬高而只有ST下降，或T波、r波的演变。临床上一般将VV3任一导联出现 Q波，或 I、11、aVL、aVF、V4V6导联Q波0.03s定义为明确心肌梗死。（二）急性心包炎 尤其是急性非特异性心包炎，可有较剧烈而持久的心前区疼痛

7、，心电图有ST段和T波变化。但心包炎病人在疼痛的同时或以前，已有发热和血白细胞计数增高，疼痛常于深呼吸和咳嗽时加重，体检可发现心包摩擦音，病情一般不如心肌梗塞严重，心电图除aVR外，各导联均有ST段弓背向下的抬高，无异常Q波出现。（三）急性肺动脉栓塞 肺动脉大块栓塞常可引起胸痛、气急和休克，但可有右心负荷急剧增加的表现。如右心室急剧增大、肺动脉瓣区搏动增强和该处第二心音亢进、三尖瓣区出现收缩期杂音等。心电图示电轴右偏，I导联出现S波或原有的S波加深，且III导联出现Q波和T波倒置，aVR导联出现高R波，心脏顺钟转位等，与心肌梗塞的变化不同；但急性肺栓塞可有ST-T改变，尤其T波的倒置演变，必要

8、时需行肺动脉CT，肺通气灌注显像或肺动脉造影鉴别。 （四）主动脉夹层 以剧烈胸痛起病，颇似急性心肌梗塞。但疼痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢血压及脉搏可有明显差别，少数有主动脉瓣关闭不全，可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫。X线胸片、CT，超声心动图探测到主动脉壁夹层内的液体，可资鉴别。 医嘱要点 一、 一般医嘱1、 护理：1级护理2、 饮食：低盐低脂肪饮食，根据有无糖尿病而判断是否给糖尿病低盐低脂肪饮食。3、 急性期卧床休息1-3天4、 吸氧5、 持续心电监测6、 病重或病危通知（必要时）。二、 辅助检查1、 实验室检查（1） 血尿便常规，CRP（2） 急查心梗三项（CK-MB

9、TNI MYO），血凝分析（PT PT-INR APTT D-dimer FIB ），急诊8项（3） 生化7 ，HbsAg或乙肝两对半、HIV、HCV（4） 合并糖尿病者查 快速血糖*7，糖化血红蛋白2、 特殊检查（1） 急查心电图，症状发作 和缓解后查心电图（2） 超声心动图：心绞痛发作时床旁检查有重要价值，表现为一过性室壁运动障碍（3） 胸片或 心脏三位像（必要时），如有合并感染或心力衰竭时 （4） 冠状动脉造影：是最重要的检查手段，每个有条件尽可能作，以帮助诊断与治疗。冠状动脉造影的强适应症有： 近期心绞痛反复发作，胸痛持续时间长，药物治疗效果不满意，原有劳力型心绞痛近期内突然出现静息时频繁发作者。近期活动耐量明显减低，特别是低于Bruce II级或4METs者。梗死后心绞痛。原有陈旧性心肌梗死，