药学监护实践

1、药学监护实践学习指导药学监护的概念是20世纪90年代由美国学者提出并将其定义更新为 “一种以患者为中心的实践，实践者负责患者与药物相关的需求并为之承担责任”。此定义中强调了“以患者为中心”的实践理念，其任务是承担所有与药物相关的责任和义务。学习的重点建议放在以下几个方面：药学服务、临床药学及药学监护等概念的内涵；药学监护的兴起和发展过程；药学监护的具体实施方法；临床药师的核心工作。20世纪60年代，二战后的美国医药行业迅猛发展，越来越多的药品应用于临床，随之也越来越多地出现各种问题，药源性疾病的爆发，药害事件导致医疗费用的上升等，并且新药的研究报告也越来越多，各种药学信息也大量涌现，引起了医药

2、界的关注。此时，美国药师出色的知识和技能得到了临床医师和公众的认可，由此开始了临床药学的实践。20世纪90年，有学者指出，临床药学当前的实践并没有直接体现患者的利益，药师应该直接与患者接触，提供一对一的直接服务，于是提出了药学监护的概念，得到了英国、澳大利亚、加拿大和其他许多国家的响应和支持并且进行实践。我国于20世纪70年代末开始发展临床药学，经过近30年的努力，取得了一定的成绩，但相比某些临床药学发展比较好的国家，其工作模式和规范化等方面还有很大差距。本文介绍了药学服务、临床药学及药学监护等概念的内涵，药学监护的兴起和发展过程，药学监护的具体实施方法以及临床药师的核心工作等，作为临床药师工

3、作的参考。正 文一、 药学服务、临床药学及药学监护的概念药学服务（Pharmaceutical service）是指所有有关药学方面的服务工作，其范围非常广泛，包括卫生行政机构的药事管理部门，如中华人民共和国香港特别行政区政府的“卫生署药剂事务部”(Pharmaceutical Service, Department of Health)；大学院校负责新药和医疗器械的研制和开发服务部门；如爱荷华大学药学院药学服务部(The University of Iowa College of Pharmacy, Division of Pharmaceutical Service)；医药企业以及各种有关

4、药品的生产，流通，使用，以及药品的回收等服务，如美国EXP药学服务公司（EXP Pharmaceutical Service Corp.）的其中一项工作就是回收剩余的和过期的药品。医疗机构的药学服务包括医院、社区等机构的药学服务，医院药学服务是指医院药学部门所提供的系统的服务，包括药品的采购、分发、自配制剂、调配、销售以及提供药学信息，监测不良反应，患者个体化给药，药代动力学研究，患者个体用药监测等。临床药学(Clinical pharmacy)是指由药学专业人员实施的,帮助临床最大效益地使用药物并且将药物的毒性作用降到最小的一门学科，其职责是促进安全、适宜、有效和经济地使用药物。临床药学服务

5、（Clinical Pharmacy Service）包括药师在医院、社区、养老院、家庭医疗服务以及其它医疗机构所提供的所有的服务。药学监护(Pharmaceutical care)是针对个体患者的信息咨询服务和解决个体患者的用药问题。由上所述，药学服务的工作领域最为广泛，药学监护则是针对性最强，强调为个体患者服务。笔者认为药学服务的内涵包括临床药学服务，临床药学包含药学监护的理念，药学监护则是一种更为有效的临床药学实践方法，充分体现了临床药学的根本目的-为患者服务。二、药学监护的兴起与发展纵观医疗机构药学服务的发展历史，可以归纳为三个阶段：传统药学阶段，即药品供应阶段；转型阶段，即临床药学阶

6、段；药学监护阶段，即以患者为中心的实践阶段。三个阶段的药学工作既有其持续性，又反映了不同时期的责任和义务。药品的采购，制剂的配制以及药品的销售是传统药学阶段的主要工作内容。20世纪60年代发展起来的临床药学阶段是传统药学的扩展和转型阶段，这个阶段发展了许多新的技术和项目，如，药代动力学，治疗药物监测，提供药学信息以及静脉营养支持等。然而，这些工作仍然是以药物为主体，并没有充分体现“以患者为中心”的理念。药学监护阶段要求实践者的工作要从患者开始，工作地点要转到患者身边，思考的问题要围绕个体患者，充分体现以患者为中心的理念。药学监护概念最初由Mikeal等于1976年定义为“对特定患者的用药进行监

7、护，以确保其安全和合理地使用药品”。 1980年，Brodie 等认为：药学监护不应该仅仅局限于患者所使用的药品，还应该包括患者所需要的服务（包括治疗前，治疗中和治疗后的情况），也就是说应该有用药后的反馈机制。 Hepler于1987年将药学监护描述为“患者和药师之间的契约关系，其中药师（拥有特定的知识和技能）出于对患者利益的考虑和承诺对药品进行管理和使用”。随后，Hepler 和Strand等于1990年，1998年及2004年将药学监护的定义更新为“一种以患者为中心的实践，实践者负责患者与药物相关的需求并为之承担责任”。此定义中将药学监护由“药品的管理者”更新为“以患者为中心”的实践，将“

8、药学监护”的执行者由“药师（pharmacists）”扩展为“实践者（practitioner）”，药学监护不仅仅是药师的责任，也是其他医务人员的职责。 三、药学监护的实践者 药学监护的实践者包括与药物使用相关的临床药师、临床医师、护士和其他医务人员，其任务是承担患者所有与药物相关的责任和义务。目前，国内外药学监护实践的主体仍然是药师，或者称为临床药师。自从30年前美国引进药学监护的概念，到现在已成为世界各国成千上万药师的主要工作模式。大量的国内外的研究已经证明，临床药师对于患者人道主义的贡献（生活质量提高，患者满意度提高），临床效果的改善（慢性疾病的治疗和控制），经济学（降低医疗成本），监测

9、和预防药品不良反应的发生，监测处方质量，减少处方错误，降低死亡率等方面具有很大的贡献。美国一项包括3763家医院的多中心的研究报告，增加特殊专业的医务人员可以降低死亡率，这些医务人员包括药师，住院医师，护士以及医疗技术人员。Bond等的另一项调查发现，在有药师参与和没有药师参与的医院对比，每年每家医院死亡病例下降195例。美国麻省总医院的一项研究发现药师参与重症监护病房的查房，降低了66%的可预防药品不良事件的发生。另有多项研究报道，临床药师的参与可以降低医疗的成本，这些研究中，有的以每位患者净节省的或者避免的费用表示，其中有7项研究以成本-效益比表示，计算其平均效益-成本比为16.7 比 1

10、，也就是说每投入1元成本，可以平均节约16.7元的费用。 英国卫生部门的一项报告指出，临床药师参与了许多疾病的药物治疗和监测，如，糖尿病、高血压、哮喘、高脂血症、慢性疼痛、风湿性关节炎、精神疾病等，药师鉴别与药物有关的问题并减少其发生，在教育患者用药知识并改善依从性，改善处方质量，改善临床疗效，促进经济有效地使用药物并减少住院天数，以及教育支持其他医务人员并参与临床审评和科研工作等方面具有很大的贡献。四、医院药学监护实施方法（一）确定需要药学监护的患者人群患者的药学需求包括他们对药学产品或服务的需要。药学需求可以由医务人员提出，也可以由患者提出。药学部门的管理者应确定需要特殊监护的患者组，安排

11、具有特定知识水平的临床药师来实施特定的服务。例如，由药学部负责人确定服务患者组为心血管患者，那么就应该安排经过心血管药学监护培训的临床药师实施此特定的服务。 确定了患者人群后，应由专门临床药师为这群人进行药学监护，鉴别患者个体潜在的药学需求。例如，心血管病房的患者有很多，临床药师没有足够的时间和精力对每一位患者进行服务。临床药师要根据自己的经验，将患者分成两组，一是暂时不需要药学监护组，二是有潜在药学问题，需要监护的患者组。对“暂时不需要药学监护的患者”需要重新进行评价，以确定新的用药问题的出现。 如图1所示：所有患者筛选患者目标人群 没有潜在药学监护问题的患者 有潜在药学监护问题的患者回顾评

12、价 图1 确定药学监护患者人群（二）个体患者的药学监护个体患者的药学监护程序见图2有潜在药学监护问题的患者（筛选患者）确定患者的药学监护点（评估）制定出院计划制定药学监护计划执行并监测药学监护计划 图2 个体患者的药学监护1.对患者进行评估临床药师在决定药物治疗方法之前，要对患者的主观的和客观的信息进行评估，确定患者的健康状况、患者的药学需求和所存在的问题，确定干预方法并对患者治疗进行跟踪随访等，确保患者达到治疗的期望效果。为了全面评估患者的情况，药师要首先要问自己几个问题：（1）患者的主诉、症状及体检结果中有哪些异常可能是由药物引起的？（考虑药品的不良反应）；（2）有没有其他可能的原因造成患

13、者的这些异常？（考虑可能的其他疾病）；（3）每种药品的使用是否有其适应证？（每种药品的使用是否正确）；（4）每种药品的选择是否是最有效和最安全的？（对于这种疾病，考虑患者的年龄、性别、肝肾功能和不良反应）；（5）药品的剂量是否是最有效和最安全的？（考虑患者的年龄、性别、肝肾功能和其他疾病）；（6）患者有没有出现药品的不良反应？（如果有，能不能解决）；（7）有没有药物相互作用影响治疗的有效和安全？（需要考虑处方药和非处方药，药物-食品间的相互作用，以及药物对实验室检查的影响等）；（8）患者能否依从药物治疗？（患者是否明白怎样服用这些药品，患者能否负担这样的治疗）；（9）患者病情不见好转，是否需要

14、增加药物治疗？治疗的协同性怎样？是否可以预防用药？一般有经验的临床药师在收集患者信息和体检资料时，对以上问题已然有了答案。正确的患者评估要求药师具有丰富的药物治疗学和疾病治疗的知识，并且要全面考虑患者和用药的危险因素。下表所列是临床药师需要评估的患者的各种因素。 评估患者用药的危险因素患者因素1 患者基本信息-年龄-性别-种族-身高和体重-怀孕或哺乳2 患者疾病因素-住院原因-现病主诉-曾经主诉-医疗史，包括手术， 精神心理疾病等-家庭病史-诊断，鉴别诊断-疾病分级-预后-生化指标-血液学指标-微生物学指标-营养状况-免疫状况3 功能和认知因素-患者活动性-平衡能力-卫生状况-肢体灵活性-听力

15、情况-视力-吞咽能力-记忆力-集中精力情况-注意力-定向力-理解力4 社会和环境因素-职业-日常生活情况-家庭环境-家庭亲属， 如婚姻状况-宗教和文化信仰-烟酒嗜好-毒品情况5 患者对药物治疗的理解用药因素1 对目前和原来药物治疗的反应情况2药物治疗的疗效-开始的疗效-起作用时间-期望效果药物分布因素-肝脏功能-肾脏功能-心脏功能-呼吸系统功能-胃肠道功能-治疗药物监测毒性因素-过敏-禁忌证-特别注意-不良反应-相互作用药品可供性-合法状况-处方集收集-处方制度-供应来源-发送情况-费用药品应用-应用程序-剂型-给药途径-用药复杂性-依从性-治疗疗程2.制定药学监护计划药学监护计划（Pharm

16、aceutical care plan）是临床药师为达到治疗目标或者预防和解决药物治疗问题而制定的个体患者的详细计划。药学监护计划的基本内容包括药学监护点，期望结果和为达到期望结果而采取的药学措施等。药学监护点（Pharmaceutical care issue）是指由临床药师从专业的观点阐述的患者的药学需求。期望结果（Desired output）是临床药师针对药学监护的问题所期望达到的临床结果。药学措施（Pharmaceutical action）是临床药师为解决药学监护问题所采取的措施。实际结果（Actual Output）是指医务人员或者患者对于药师所采取的措施的反应情况，以及临床的实

17、际结果。 药学监护计划应该清晰明了，治疗目标明确可测量，并且应该有达到治疗目标的时间计划。药学监护计划制定范例见附件1。3.执行和监测药学监护计划药学监护计划是在整体评估了患者情况基础上制定的。为顺利执行监护计划，药师要订出时间表，并与其他医务人员共同完成。临床药师要监测患者的临床指征和症状，生化和血液学数据，血药浓度的水平，药品的不良反应等。药学监护的实际结果是由期望结果来评价的：期望结果达到了，药学监护的确保作用就达到了；期望结果没有达到，要对药学监护计划进行回顾和评价，也许实际结果对患者已经是最好的结果，也许应采取其他更合适的方法达到期望结果。4.制定出院计划 这个阶段的药学监护计划包括

18、未解决的药学监护问题以及出院后可能出现的新的药学需求。临床药师应与其他医务人员一起合作，制定出院时和出院后的药学监护计划，要考虑到环境的改变，患者所能支持合作的问题，以及本地共同认可的治疗规范等。临床药师要向患者讲解出院后需要服用的药品的知识，重点强调坚持治疗的重要性，尤其对于依从性不好的患者。应该告诉患者如何丢弃没有用完的药品。要预料到患者新环境下药品供应的变化，采取合适的方法确保持续供应。（三）药学监护的文档记录 药物治疗病历（药历），是目前临床药师最常用的药学监护文档记录。一般包括患者的基本信息、既往疾病史和既往药物治疗史、临床诊断、非药物治疗情况、本次住院药物治疗情况、实验室检查数据、

19、影响患者药物代谢的因素、治疗药物监测、药学监护计划以及药学监护计划的评估。药历的内容一般不宜太繁琐，以免浪费药师的宝贵时间，药学监护计划是药历的核心，是评价临床药师工作质量的依据。附件2是笔者结合英国药历的经验和我国国情推荐的药历。五、临床药师的核心工作临床药师的核心工作一般包括：管理处方集，参与制定临床指南和治疗规范，提供药学信息和建议，提取患者的药物治疗史，监测处方质量，鉴别患者和治疗的危险因素，预防，监测和报告药品不良反应，个体药品剂量的调整，咨询和教育患者，评价药品的使用，促进健康等。下面分别阐述临床药师在每一项工作中所要达到的目标和达到目标的方法。（一）管理处方集、参与临床指南和治疗

20、规范的制定1.目标治疗指南和治疗规范是针对某种健康状况和特定疾病的预防和治疗的标准，用于帮助确定临床的治疗方法。治疗指南应用于临床一般情况，治疗规范是本地区或医疗机构应用治疗指南的详细规程。处方集应根据标准治疗指南所建议的治疗方法，采用经所有相关部门同意和明确的药物遴选标准，进行制订和维护。处方集、临床指南和治疗规范可以使患者的药物治疗合理化，促进用药的安全性，有效性和充分性。但是应该注意的是，临床中患者的特殊个体需求要居处方集，治疗指南和治疗规范之先。2.方法（1）处方集目录的选择要由药师、医师、护士和其他医务人员共同本着安全，有效，经济，保障供应及符合本地的治疗规范进行遴选。药师因可以直接

21、得到药物使用数据和其他药物信息，因此是编纂处方集的最理想的人选。（2）确保药品的使用符合处方集并且提供处方集和非处方集药品的使用的正确程序。药品的供应虽然不是临床药师的直接任务，但是保证处方集和非处方集药品的到位也是药师的责任之一。非处方集药品的使用应该在临床药师的知晓和建议下使用。（3）处方集应该是动态的，能够及时跟随治疗实践的变化。药师应该负责制定处方集的评估程序，与医师，护士和其他医务人员达成协议，并决定合适的评估时间。（4）药师应参与国家标准治疗指南的制定，并且有责任通过制定本地区的临床治疗规范而促进国家指南的实施。与医师，护士，药学人员和其他医务人员共同制定和实施治疗指南和本院常见疾

22、病的预防和治疗规范。（5）标准治疗指南和治疗规范应该根据临床实践的变化趋势，定期或不定期地进行修订。药师应该参与并且与其他医务人员共同制定并执行临床指南的修订和评价工作。（6）为确保以上指南和规范的实施，当使用了非目录药品或处方偏离了治疗指南，药师应该积极参与讨论。处方集药品已涵盖了临床指南和治疗规范的常规用药，但有时针对某些个体患者可能会有偏差，药师应确保这样的偏差是合适的，用药的原因应该记录在患者的病历中。（二）提供药学信息和建议1.目的向临床提供经过评价的药学信息和建议是药学监护实践的重要组成部分。其目的是确保及时提供正确的建议。例如，建议正确选择某类药品中的某一种药品，或者建议老年肾功

23、能衰竭患者抗生素剂量的选择等。2.方法（1）提供与新的产品和治疗进展相符合的药品信息。通过各种继续教育机制，临床药师应该确保时时更新他们的药品知识。对于新的药品，应该非常熟悉其优点和缺点，以及在目前临床应用中的变化情况。（2）充分利用经过评价的药品信息对处方集进行评估和对个体患者实施服务。对处方集和处方制度的评价，都要求积累各种不同的文献信息和本地药品使用评价的信息。对于个体患者的监护也需要这样的信息，并且也是药学监护计划的一部分。对个体患者所提供的信息和建议应该记录在患者的监护计划中。 （3）了解要求提供药学信息的背景，为医务人员和患者提供建议。临床药师通过直接参与患者监护而得知要求提供信息

24、的背景。如果不是这样，就要建立联系，确定所要求信息的背景情况，确定问题实质，才可确保所提供信息的正确。（4）参加对于其他医务人员的教育和培训。临床药师应该参加对于其他医务人员的有关药品的安全性，有效性和经济性的用药的培训。可以利用正式的或非正式的机会，提供没有偏颇的药学教育。（5）与临床试验的负责人或管理者联系，参与在病房进行的临床试验。临床药师应该积极参与组织和支持临床试验，参照本领域的相关文献报道，对于临床试验进行监督，报告并讨论药品使用中出现的问题。药师应该确保试验药品的正确调配，确保医务人员和患者接受正确的指导用药，遵守操作程序。（6）临床药师应该向科研和伦理委员会提出临床试验的药学方

25、面的设计意见，确保临床试验设计符合药学要求，包括全面考虑药品的因素和患者的因素。（三）记录患者的药物治疗史1.目的记录患者用药史，有助于临床药师评估患者并确定患者的药学需求及监护点。临床药师凭借自己的职业经验判断哪些患者需要详细的记录用药史，而有些临床药师可能会记录所有患者的用药史。当患者出现不良反应，或者对于目前的治疗没有效果，要对患者的用药史进行完全深入的评估。记录用药史要了解所有以前使用的药物，包括处方药，OTC药及滋补营养品等，患者对于疾病和药品的了解情况，原先出现过的疗效和毒性反应，过敏反应和患者对于处方药的依从性等。2.方法（1）临床药师应该在访问患者前收集有关过去和当前的治疗的详

26、细情况，包括处方药、OTC药品、顺势疗法、草药或其他治疗。对于每种药，要了解每种药品的基本信息：药品名称、适应证、剂型、剂量、治疗疗程、是否是处方集药品、处方者等。（2）征得患者同意后，药师可以带着准备好的问题对患者进行访问。询问患者有关治疗、产品等的详细信息，评价药品使用的必要性、使用频率、期望结果、部分或全部反应、以及没有效果、副作用和不良反应等，临床药师还应该评价患者对于他们疾病和治疗的理解情况。（3）临床药师收集药物治疗史，其信息的可靠性受到信息来源、药师的技巧和可利用资源的限制。患者是信息的主要来源，但有时可能不方便访问患者。其他方面的信息可能会澄清细节，或提供药品使用的整体画面。这

27、些来源包括：亲戚或看护者、护理人员、社区药师、全科医师及其他医务人员、病历、多学科的监护计划等。对于某些重要的影响因素要引起注意，如以前用药依从性不好、药物治疗失败、药品不良反应、药物过敏及合并用药等问题，应该注意的是，患者过去用药疗效较好的情况，会对当前用药以及将来的用药选择非常有用。（4）临床药师记录患者的用药史非常重要，应该按照本地区制定的规程，简单清楚地记录患者的用药史，由药师签字并签署日期。（四）监测处方质量1.处方监测的目标通过对于处方的监测，药师要鉴别治疗中的问题，寻找优化治疗的时机。处方监测的目标是要确认：处方的药品是否与患者的诊断相符；给药的剂量、次数、给药途径、给药时间是否

28、合适；处方是否确定，有没有模棱两可；所使用的药品是否合法；当前的治疗有问题时，应该有新的治疗替代品；确保没有药理学相似药品的重复使用；没有治疗目的不一致的药品； 要考虑药品-药品，药品-食物间的相互作用；要考虑药品的过敏，耐受性；确保药品的使用是按照处方执行；处方要与相关处方集，或处方政策相符。2.方法（1）处方监测的背景。要完成以上所述目标，仅从处方上所得的信息是不足的，处方分析不可能离开患者的其它数据。例如，患者使用了庆大霉素，药师要确定庆大霉素的剂量、给药途径和使用次数时，应考虑患者的其他相关资料，比如年龄，体重和肾脏功能。（2）监测患者所有的处方药品。同一患者可能会有几种不同的处方形式

29、，应该评价所有的处方药品。例如，用静脉输液给药表，或者胰岛素给药表等。（3）监测给药次数和给药时间。所有患者住院后都应该尽快，常规地重复监测处方药品。监测频率要根据患者情况而定。急性疾病治疗药物的监测频率要高于慢性稳定期的患者。（4）文件记录。药师对于药品使用提出警惕，或者在与医师讨论并经同意后应尽快重新书写处方，这是药学监护计划的组成部分。记录所采取的措施和患者监护的结果非常重要。（五）预防、监测和报告药品不良反应1.目的临床药师是医疗队伍中促进药品安全性的很好的角色。预防和最小化药品的已知不良反应和相互作用是药师非常重要的职责。监测和报告新药的不良反应和药品可预测的不良反应或特异质反应，是

30、将药物引起的发病率和死亡率最小化的关键功能。应该要求患者协助医务人员预防，检测和报告药品不良反应。2.方法（1）由临床药师协助预防或将药物导致的发病率和死亡率控制在最小，确保个体患者药品的安全使用。方法包括：l 鉴别可预测的药品不良反应，使用具有相同疗效或更加安全的替代品，并确保合理的应用。l 通过挑选某类药中耐受较好的药品，或优化使用剂量减少不良反应的发生。l 教育患者怎样识别药品的不良反应，怎样服药才能减少不良反应，如果发生了某种类型的不良反应怎么办等。l 鉴别需要紧密监测的患者，也就是那些使用药品的能力有限，或处理药物的能力有限的患者，确保正确的剂型和给药方法。患者对于某些给药途径的药品

31、可能有一定的困难，或者患者的吸收、分布、代谢或消除显示不正常。例如， 对于吞咽有困难的患者，要避免给予口服制剂，尿毒症的患者要减少地高辛的负荷剂量和维持剂量。l 检查患者有没有使用不需要的药品，有没有忽视警告，特殊注意事项或禁忌症；或者与处方药，OTC药，食品或饮料的相互作用。药品的使用应该有非常合适的适应证，其治疗的益处应该超过风险。例如，药品在孕妇和哺乳妇女中应避免使用，除非非常需要。应该注意，即使药品是从同一类别中选择，对某个体的患者也可能是由于合并疾病或合并用药的原因而产生禁忌。l 避免某些相互作用，患者的知晓是必要的。药师在记录患者用药史的时候，应教育 患者应该避免使用哪些药品，是否

32、应该避免哪些食品或饮酒等。 l 鉴别曾有过某种药品的不能耐受或过敏，如果可能应该避免再次使用。药师应该询问患者过去对药品的反应情况。药品引起过敏反应和其它反应的详细情况，应该记录在患者的病历中。l 确保患者收到有关正确使用药品，储藏和丢弃药品的注意事项和建议标签。注意事 项和建议的标签一般在患者出院时常规发给患者。出院之前一段时间由患者自行服药，可以解决患者用药方面不明白，或不能正确使用药品的问题。对于药品储存和丢弃的说明也是很有必要的，可以预防意外中毒和正确的储存药品。（2）药师应参与教育和培训药学人员和其他医务人员，可以使用各种方式，包括在职教育、继续教育、同行评估和临床会议等方式，教育药

33、学人员和其他医务人员预防，检测和报告药品不良反应。（3）应该鼓励记录、监测、上报新药使用过程的所有不良反应和其他意外的事件。临床药师应该尽可能地帮助临床医务人员报告新药的疑似不良反应和老药的严重疑似病历。（4） 监测患者使用药品的延迟不良反应。有些药品不良反应是在用药后几个月，也可能几年后发生。例如，婴儿的先天畸形应该考虑母亲怀孕期间所使用的所有药物。 （5）要考虑所有可能的患者本身的，患者医疗上的或与用药有关的症状。详细的用药史在检测和报告疑似延迟不良反应时是非常关键的。药师必须谨慎应用所有可能得到的信息检测不良反应。这些信息包括医师病历、护理记录、其他医务人员和患者的记录等。 （6）由于不

34、知道或不确定的非严重的疑似不良反应而停止治疗的药品，可考虑再重新使用，从而确定此药品的不良反应。停止药物治疗和重新开始治疗是一种风险-效益分析。采用此方法前要与其他医务人员共同讨论。（7）监测对于患者不良反应的治疗，这些患者对治疗的反应可能尚未确定。很多的药品不良反应被临床忽略，药师对于药品的特性非常警觉，可以识别其不良反应。例如，使用抗胆碱能药物、抗精神病药物或抗组织胺药物引起的椎体外系症状。（六）个体用药剂量调整1.目的 某些特殊药品,特殊人群需要常规的用药监测以确保其最大效益的使用和最小不良反应的产生。这些特殊药品是治疗窗窄，并且患者处于某种危险，尤其是药物消除途径受损的患者，年龄偏大或

35、偏小的患者，以及使用多种药物治疗的患者。这样的患者就要求药师通过对于临床进程的监测，或者通过体液中药物浓度的监测对于患者进行个体化用药剂量的设计和监测。附件3是患者个体用药方案调整范例。 2.方法（1） 强调个体化用药剂量的重要性。药师需要正确理解“正常剂量“的概念。每一个患者，对于药物治疗的反应都应视为独特的个体。临床效果依赖于许多复杂的因素。作为药学监护工作的关键内容，临床药师应该鉴别那些需要个体化用药设计的患者，提出个体化用药的意见并监测治疗的结果。（2）识别影响个体患者药代动力学和药效学的临床状况。很多的临床状况影响患者使用标准治疗剂量。患者可能会表现对于标准治疗的耐药或反应性过高，药

36、师应该注意这种潜在的与药物有关的问题。但是值得注意的是，患者对于治疗的某些反应是很难预测和量化的。药代动力学的变化会影响药物的吸收、分布、代谢和排泄，是导致治疗结果不同的另一原因。影响因素包括年龄、体重、合并用药、并发的疾病以及体液平衡等。药师在考虑了所有问题后选择药物剂量，包括起始剂量和维持剂量。只要有可能，要用定量的方法指导用药剂量的调整（例如，老年患者的肾小球滤过率可以用肌酐清除率测定）。（3）应用合理的方法，即药代动力学的原理，更加优化剂量的选择。应用患者临床药代动力学参数，比如生物利用度、分布容积、清除率和消除半衰期等，允许个体剂量在一定范围的转换，例如：- 应用生物利用度数据完成从

37、静脉注射到口服用药的转换- 应用分布容积计算负荷剂量- 应用清除率原理计算维持剂量- 应用消除半衰期原理计算达稳态时间很多因素会影响药代动力学参数，因此，剂量调整应在个体患者中进行。有时并不需要测定血药浓度来计算这些参数。临床药师通过理解这些相似的基本原理，相关的文献报道和临床情况，可以将由于不合理剂量导致的药物相关问题最小化。（4）通过药理学效果或药物治疗监测修订个体用药剂量。如果有可能,药师应该直接观察药理学效果来判断药物治疗的成功与否和调整用药剂量的必要性。例如，可通过确定疗效判断的药物治疗有抗高血压药物、支气管扩张剂、降糖药和抗凝血药。可以由症状的解除评价药物治疗，如止吐制剂、溃疡愈合

38、药、利尿剂。可以通过判断间接或代替治疗终点的药物治疗类别包括抗微生物药（发热）及集落刺激因子（白细胞计数）。治疗药物监测（TDM）对于个体患者的剂量调整提供了更加客观的方法。对于一小部分的药物，其药理效果不能很容易的测量，或者不能等到可测量的终点，但是，其血药浓度的范围却与临床的反应有很好的联系。使用某一点的血药浓度，利用药代动力学原理可以计划和修订给药剂量，当然要与患者临床状况相符合。（5）加入多学科的医疗队伍，提供治疗药物监测服务。药师应该负责个体患者的常规药物监测，为剂量调整提供依据。 药师应该在这个领域有专业水准。 （七）对患者进行教育和提供咨询服务1.目的对于患者的教育和咨询服务是所

39、有药师每天日常工作的组成部分。开展药品和药物器具使用的教育和咨询，使患者或其他人员获取有关药品和器具使用的知识、技能和方法是药学监护的重要组成部分。本文所指的咨询是指与患者面对面的互动过程，这个过程给与患者和药师面对面的机会讨论用药中的问题，解答他们用药过程中不确定的情况。如果是其他医务人员也进行患者的用药教育，药师应该参与培训这些医务人员。2.方法（1）参与对患者和公众有关安全和有效使用药物的教育工作。药师应该通过参与患者，护理人员和公众的教育，促进安全和有效的使用药物。这样的活动可以包括与患者的谈话，与大众百姓的交谈到发放教育宣传资料等，资料可以包括安全储存，使用和丢弃药品等方面。（2）鉴

40、别需要特殊药学教育和咨询的患者。药师应该鉴别需要特殊教育并且能够从中获益的患者人群，例如：曾有过不遵从医嘱的患者，治疗方案复杂的患者，尤其是使用器具给药的患者，或者是使用治疗范围窄的药物的患者，比如华法林。（3）评估和优化患者的药学教育需求，制定监护计划使其达到要求。所有可以获得的患者的信息，包括患者、护理人员、亲戚、医务人员和临床记录都应该是评估患者教育和咨询需求的有用信息。临床药师应该与其他医务人员合作，达成一致并且记录药学监护计划以达到教育目的。只要合适，对于出院前的患者应考虑其自我药疗方案。如果患者不能进行自我药疗，药师应做好教育和咨询工作。（4）提供给患者和护理人员正确的教育咨询内容

41、，使药物和器具得到安全和有效地使用。对于患者的教育应该基于患者的疾病知识方面和药品使用的知识方面，应该有书面的资料。只要可能，应该将周围环境布置成有助于有效的咨询和保护患者的隐私性。很多因素会影响患者使用药物的依从性。临床药师的一项重要的任务就是提供并鼓励患者使用依从性的帮助工具，比如：大的标签、简单的包装、图表、日记、吸入剂的储雾罐以及方便药盒等。（5）检测患者和护理人员对于教育和咨询的理解能力。药师应该确定患者或者护理人员明白药物治疗的目的、使用方法和期望的结果，并且患者具有按照方案服药治疗的能力。如果患者使用药物治疗有困难时，药师应该重新制定药学监护计划。（6）记录文件。药师应该将所作的

42、教育和咨询工作作为文件记录下来，没有进行的教育内容，应该连同原因记录下来。（7）参加对于其他医务人员有关用药方面的教育和咨询。有时是其他医务人员负责提供用药教育和咨询，药师应该确保他们具有必需的药学知识、技能和方法来承担这样的工作。 （8）请患者和护理人员参与对药师的教育和咨询服务的审评工作。患者和护理人员应该直接参与对于他们所接受到的用药信息和咨询质量的评审工作。 （八）药物利用评价1.目的药物利用评价（Drug Use Evaluation）是一种持续不断的、系统的和标准化的药物应用评估系统，可以帮助确定药品在患者个体水平上应用的合理性。如果认为治疗方法不合理，将需要对医务人员或患者采取优

43、化治疗的干预措施。通过评价特定药品在医疗机构使用的问题，药品处方的情况，药品使用的正确性、安全性、有效性以及费用等，来评价药物治疗是否达到了预定目标，从而改善药品使用的质量。药师应该认识到药物利用评价是一个多学科的过程，需要管理人员、医师和其他医务人员的支持。并且一个可靠的、综合的文件记录系统是药物利用评价的前提。临床药师应该注意以下两点也是药物利用评价的目标：（1）当改变处方习惯可以获得更好地费用-效益比时，应该强调这样的药物使用方法 （例如，当患者的临床效果和/或费用不能达到预定目标时，应考虑进行评价）；（2）通过对于当前用药的结果的预测，鉴别那些费用太高，或当前的治疗不能达到目标，需要额

44、外资源的情况；药物利用评价实例见附件4世界卫生组织药物利用评价范例-美国某医院药物利用评估实例。2.方法（1）确定可以做药物利用评价的药品。药物利用评价是一种分析药品使用数据的定量方法，临床药师需要首先确定那些适合评价的药品。药物使用的数据应该是准确，完整和最新的。应该是在计算机数据库的基础上，以便灵活使用的数据，应该包含足够的数据以显示药物使用的有意义的趋势，并且能够进行年度间的比较。药物利用评价的典型的药品可以是具有较窄的治疗范围的药品，费用高的患者病例，或者处方的使用频率高，年消耗费用高的病例。另外一个重要的药物利用评价领域是新药的使用。药师必须对临床试验进行监督并且鉴别任何不可避免事情

45、的发生。一旦这样的新药应用于实践，药物利用评价可以确保他们的正确使用。 （2）制定监测标准和监测规程。药师承担药物利用评价会需要很多的信息依据来建立标准和规程。这需要药师查阅大量的文献资料，并且与其他医务人员讨论数据的来源和收集情况，确定药品正确使用的可以接受的标准。药物利用评价的标准应该是适中的、明白无误的、可测量的、并且目标是可达到的。临床的结果是否符合这个标准以及哪些情况例外都应该明确定义出来。（3）根据标准进行测定和文件记录。作为最基本的评价，药品使用的数量、费用和处方情况可以通过查阅处方获得，并且可以评价处方集药品的使用情况。这个过程可以丰富个体患者的监护计划，可以从中收集到定性和定

46、量的数据，临床指标和临床结果。进一步的信息可以从处方者中获取，例如：不使用医保药品的原因。其他评价的数据包括工作负荷和诊断指标（病床情况、患者周转情况等）以及与治疗有关的并发症的信息来源等。应该从不同层次收集数据（例如：患者、处方者、病房、主任、医院）。（4）向临床治疗组汇报评价结果并且提出建议。当出现与标准不相符的情况，应该采取措施来改善或者对所处情况做出评价。这些措施可能包括用告示或通讯进行的教育，组织审评会议或者教学讨论会，或者处方集和治疗路径的评价。另外，标准的再评价可能是需要的。（九）促进健康1.目的世界卫生组织对于健康的定义是“身体、精神和社交方面的完善状态, 而不仅仅是没有疾病和衰弱状态”。健康促进是指任何获得健康，预防疾病的方案。健康促进的基本目标是帮助人们改变对健康有害的行为, 鼓励改变有害健康的生活方式。临床药学实践中对于健康促进活动的发展有很大的帮助。药师参与的多学科的合作能够帮助人们增加用药的认知度，影响患者的用药态度并且为健康促进提供