胆囊结石患者护理个案

1、2009届护理专业护理个案引言:随着人们生活条件的提高和饮食结构的改变, 胆囊结石的发病率在不断上 升中, 据国内资料统计, 此类病人已占人口约 8%-10%, 高发区可达到 20%。 而且 有年轻化的趋势。 在这样的情况下, 胆囊结石的护理和预防胆囊结石变的尤为重 要。一 病史介绍:主诉:反复右上腹痛三年余,再发加重 15小时现病史:患者, 女, 已婚, 于 3年前无明显诱因下出现右上腹疼痛,呈持续 性,阵发性加重未想他处放射,无心慌气闷,无恶心,呕吐,无返酸,嗳气。到 地医院就诊, 诊断为 “胆囊结石” 予以抗炎等治疗后症状好转, 此后症状反复发 作,性质同前, 15小时前,患者症状明显加

2、重,右上腹疼痛剧烈,难以忍受。 门诊 B 超提示:“胆囊结石, 慢性胆囊炎急性发作” 。 为求进一步诊治, 门诊拟 “ “胆 囊结石,慢性胆囊炎急性发作”收入住院。自起病以来,患者精神食欲可,睡眠 一般,大小便如常,体重未见明显减轻。患者有高血压,病程 4余年,血压控制 情况尚可,自诉患有眼疾多年,视力不佳。既往史:有高血压病 4年余, 血压控制情况尚可 , 否认 “糖尿病” 病史, 否认 “肝 炎” 、 “肺结核” 病史, 否认重大手术外伤史, 否认输血史, 否认食物药物过敏史, 预防接种史不详。个人史:出生于 XX ,学历小学,职业农民,否认长期外地居住史,否认疫水疫 区接触史,否认毒物、

3、放射物质接触史,否认烟酒等不良嗜好,否认冶游史。 家族史:父母已故, 有一兄弟 2姐妹, 均体建。 二系三代内否认有家族遗传性疾 病及染病史,否认类似病史。二 病理生理:胆囊结石:一般不产生 绞痛,较大的结石不易引起梗阻,可长期无 明显症状,有时偶尔在饭后 感觉上腹胀闷或隐痛,且多与吃油腻食物有关 。 平 时常有 胃灼热 、嗳气 、腹胀等 消化不 良症状 ,易误 诊为“ 胃病” 或“肝 炎 ”,较 小结石 常可移 动而嵌顿 于胆囊 颈部, 出现剧 烈胆绞 痛,伴 恶心呕吐 ;如嵌 顿结石 位置改 变而解除 梗阻, 则胆绞 痛即可 缓解。 发病早 期无感 染 ,故无 寒战, 发烧, 当伴发感 染

4、和梗 阻时, 胆囊可 发生化 脓、坏 疽,甚 至 穿孔。 急性发 作大多 在饱餐或 吃油腻 食物后 。当平 卧时, 胆囊结 石容易 滑 入胆囊 管而造 成梗阻 ,故部分 病人可 在夜间 发作。 如果这 时患者 体位改 变 (如坐 起或侧 睡, 结石松动 、滑落 ,回到 胆囊里 ,梗阻 解除, 疼痛就 会减轻或消失 。三 治疗方案 :辅助检查:B 超医师治疗:腹 腔镜胆囊切除术(LC 右肝下引流管给予头孢曲松,奥美拉唑 ,水溶性维生素,氯化钾四 护理护理诊断疼痛 与胆囊结石反复发作有关焦虑 与 LC 手术知识的缺 乏,顾虑手术效果及预后有关舒适的改变 与手术创伤 病人角色强化 有关潜在并发症 -

5、感染 与腹 部有切口,腹部有引流管有关护理措施 :P1:疼痛R/T:与胆囊结石反 复发作有关护理目标 :减轻病人的疼痛护 理措施 :1. 卧床 休息, 协助病 人采取舒 适的体 位,可采 用下肢 弯曲的 仰卧或侧卧位 ,以减轻腹壁紧张,使腹痛减轻2.调动病人积极的心理 因素,帮助病人减轻疼痛3.遵医嘱应用解痉止痛 药P2:焦虑R/T:与 LC 手术知识的缺乏,顾虑 手术效果及预后有关护理目 标:1 病人能说 出引起焦虑的原因2 病人能采取应对焦虑的有效 方法3.病人了解手术 和目的,并接受 LC 手术护理措 施:1. 详细介绍 LC 手术的适应征,手术方式和 优点2.对病人所 提出的疑问给予明

6、 确的、有效的、积 极的信息, 必要时介绍病 人与经历相同手术的病友交谈, 使其有足够的心理承受能力 P3:舒适的改变R/T:与手术创伤 病人角色强化有关护理目标:1. 病人能接受现状,表现为主动配 合完成各种治疗2.病人 主管感觉恢复良好,表现为精 力充沛护理措 施:1. 帮助病人选择舒适的卧位 (侧卧位或半卧位2.术后鼓励病人 早期下床活动,并协助病人完成 洗脸漱口, 入厕等自理活 动P4:潜 在并发症 -感染R/T:与腹部有切口 ,腹部有引流管有关护理目标:1. 病人能有良好的个人卫生习惯2.病人懂得术后腹部放 置引流管的目的和重要性3.病人能描述伤口感染 的先兆感染护理措施 : 1.

7、术前知道病 人清洁腹部皮肤,修剪指甲,避 免抓伤皮肤, 常规备皮更衣 ,并以酒精活松节油擦洗脐部至 干部无污垢2.向病人宣教切口感染 的临床表现 (红、 肿、 热 、 痛、 渗血、 渗液3.术后第一天用碘酊烧 灼伤口处, 更换创口贴, 观察伤口有 无异样4.向病人介绍引流管的 目的及重要性, 并正确护理腹部引流 管,(妥善固定,防止扭曲,脱 出;按时挤压引流管,并观察引流液的量 、 色、质,引流 袋不宜超过腹平面5.术后监测体温,脉搏,呼吸 当体温 大于 39度时,应立即 给 予物理 降温, 入醇浴 ,温水擦 浴,冰 敷等, 必要时 ,遵医 嘱给予 药物降 温2.进清淡、易消 化的饮食,忌 肥

8、肉、油煎、 油炸等高脂食 物和辛辣、刺 激行饮食,避免暴饮暴食3.配合术前准备术 后护理 :1. 想 病人说 明说能 出现的感 觉如切 口疼痛 、恶心 、腹胀、 全身心不适等2.去震平卧 6小时, 血压平 衡后改半卧位, 有利于腹腔引流 和减少对横隔 的压迫改善呼吸3.术后第一天在床上活 动上下肢及做翻身活动; 术后第二天 可实行下床活 动,以促进肠蠕动,以防肠粘连4.术后第二天可进食少 量流质,以后进半流质,普食。饮食 要低脂、易消 化、多进:食蜂蜜几富粗纤维的 食物,保持大便通畅5. 并发症的观察和护理:注意观察有无出血、胆漏、肠穿孔、 伤口渗液及腹部体征。 注意有无高碳酸血症、 酸中毒等

9、。 护士应注意观察患者呼 吸,一旦发现异常,应立即报告医生及时处理。用药护理:头孢曲松静脉 滴注,成人 2g/日,溶于生理盐水、 5%或 10%葡萄糖注 射液或 右旋糖 酐 注射液 40ml 中, 约 1015分钟内滴入。 对头孢菌素类抗 生素过敏者禁 用。头孢曲松不得用于高胆红 素血的新生儿和早产儿的治疗 。 如新生儿( 28天需要(或预期需要使用含钙的静脉输液营养液治疗 , 则禁止使用头 孢曲松,因为有产生头孢曲松 -钙沉淀的危险。奥美拉唑:对 本品过敏者禁用。严重肝肾功能 不全者慎用。氯化钾:静滴每次用10%10ml,用5%-10%葡萄糖液50 0ml 稀释或根据病情酌定 用量。静滴时,

10、速度宜慢,浓度 不可太高(一般 不超过0.2%-0.4%,治疗 心律失常 时可加至0.6%-0.7% , 否 则不仅 引起局 部剧痛 ,还可导 致心脏 停搏。 绝对禁 止讲氯 化钾溶 液直接 经静脉内注射 。五:出院指导1. 注意 休息,半月后 从事轻体力劳 动,一月后 恢复正常劳动 ,避免重 体力劳动2. 养成 良好的饮食习 惯,以清淡、 易消化。少 脂肪为宜,还 应注意饮 食卫生,不能暴饮暴食,晚餐不宜进食 过多油腻音频,不要生食海鲜 和饮酒3. 保持良好的心 理状态,保持愉快的心理六:体会实习时间虽短,但我深深地体会到护理专业是一项需“耐心、细心、关心、 慎独” 的综合护理工作, 在平时的护理操作中, 必须遵守严密的无菌操作和注意 微小的事件。 与病人沟通中, 要有自信, 也要虚心。 在学习胆囊结石患者护理中 宣教中, 我们更多的不是在于