高血压治疗的方案汇总

1、高血压治疗的方案汇总（七）治疗高血压的药物选择        1 冠心病合并高血压时抗高血压药物的选择     （1）高血压和稳定性心绞痛的患者首选BB，也可选用长效CCB。    （2）急性冠状动脉综合征（不稳定性心绞痛或急性心肌梗死）和高血压患者，首选BB和ACEI，必要时可联合其他药物。    （3）心肌梗死后高血压患者首选ACE、BB和醛固酮拮抗剂（AA），同时应强化降脂治疗和使用阿司匹林75150mg/d。    2 心力衰竭合并高血压时抗高血压药物的选择 

2、0;   （1）在无临床症状，而超声心动图或核素等检查示有左室功能不全的患者，推荐使用ACEI和BB。    （2）在有临床症状的左室功能不全或终末期心脏病，推荐使用ACEI、BB、ARB和AA，联合使用袢利尿剂。    3 糖尿病高血压患者抗高血压药物的选择 为将患者血压降至<130/80mmHg，通常需要联合使用2种或多种抗高血压药物。已有令人信服的证据，噻嗪类利尿剂、BB、A-CEI、 ARB、和CCB对于改善这些患者的预后，减少心血管事件和脑卒中的发生有益。尽管噻嗪类利尿剂和BB对血脂和血糖代谢有一定不良影响，但对患者预后改善 的

3、作用肯定。CCB和ACEI/ARB在对预后硬终点的作用一致，差异无显著性。对于延缓糖尿病肾病进展和减少蛋白尿，ACEI和ARB具有优势作用。    4 慢性肾脏疾病高血压患者抗高血压药物的选择 为将这些患者血压降至<130/80mmHg，常需要联合使用三种或更多的抗高血压药物。    已有临床试验的证据表明，ACEI与ARB对于糖尿病和非糖尿病肾脏疾病的肾功能有保护作用，可延缓肾功能不全的恶化。在这些患者中使用ACEI和ARB 时，只要不出现高钾血症，血清肌酐一定程度增高（高于用药前的基线水平的35%左右）是可以接受的，不要盲目停药。在晚期肾疾病（

4、相应的血清肌酐水平 2.53.0mg/dl或221265mol/L）通常需增大袢利尿剂的剂量。    5 脑血管病的高血压在降压时应注意 在脑卒中的急性期，急性降压的利弊如何尚不清楚。在病情稳定或改善之前，将血压控制在160/100mmHg左右的水平是合适的。病情稳定后仍应认真控制血压，联合使用ACEI和噻嗪类利尿剂，有利于减少脑卒中复发。    6 外周动脉疾病合并高血压的治疗 4  就未来10年发生心血管事件的危险性而言，外周动脉疾病与冠心病为等危症。所有的抗高血压药物适用于大多数的外周血管疾病的高血压患者。其他危险因素应有力控制

5、，应使用阿司匹林。    注：BB-受体阻滞剂        AA-醛固酮拮抗剂      （八）危险因素的综合干预    防患未然：危险因素的综合干预    高血压很少单独存在，通常并存着一系列代谢功能紊乱以及左室结构和功能的异常。而肾脏的改变，如微量白蛋白尿的出现，是肾脏血管内皮功能障碍的标志，同时 也是全身其他部位（心脏、脑）血管病变的一个反映窗口。神经体液因素不断作用于心血管疾病高危患者的大、小血管，引发高血压、动脉硬化、冠心病

6、，内皮损伤 及炎症反应导致随后发生靶器官损害，产生蛋白尿、心力衰竭等。RAS抑制剂通过抑制异常激活的神经体液因子、保护内皮来干预危险因素，明显改善了高危患者 的预后，体现在肾脏保护作用、减少微量蛋白尿，改善代谢综合征，降低新发糖尿病，以及保护心脏功能、治疗心肌梗死和心力衰竭等方面。    近年来随着对微量白蛋白尿（microalbuminuria, MAU）的不断认识，其临床意义越来越受到重视。MAU已明确作为包括糖尿病（DM）、高血压及其他慢性肾脏疾病（CKD）患者甚至普通人群心血管并发 症、肾脏预后及死亡的独立预测因子，K/DOQI指南已将尿白蛋白的检测列为CKD高危人

7、群的筛查指标。最近2006年世界心脏病学大会暨欧洲心脏病学会 年会(WCC/ESC)上公布的BENEDICT试验中，入组了1204例40岁以上、尿白蛋白排泄率20g/min合并高血压 （SBP140mmHg或DBP90mmHg）的2型糖尿病患者。BENEDICT试验中血压的靶目标为120/80mmHg，在平均4年的随访时间 里不同治疗方案间的降压效果相似，收缩压、舒张压降低程度相近，但研究终点却产生了明显差异。在ACEI单药治疗组，发生微量白蛋白尿的比例明显下降 （P=0.01）（图1 ACEI可以显著降低发生微量白蛋白尿的危险），而非二氢吡啶类CCB 单独用药不能使2型糖尿病病人发生微量白蛋

8、白尿的危险性减少（P=0.54）（图2 非二氢吡啶类CCB不能降低微量白蛋白尿的发生危险）。    按照患者是否用过ACEI再次分组分析，同样发现用ACEI的患者与没有使用ACEI的患者相比，发生微量白蛋白尿的危险性明显降低 （P<0.001）。而按是否用过非二氢吡啶类CCB进行分组，结果无显著差别。从中可以发现，包含ACEI的治疗方案与包含非二氢吡啶类CCB 的治疗方案相比，尽管患者的血压计读数相同，但却存在预后的差异。试验说明是ACEI而不是非二氢吡啶类CCB对合并高血压的糖尿病患者起了肾保护作用。 显然，高血压的治疗不能只关注水银柱读数。   

9、; IDNT和RENAAL 试验表明在降压幅度相等的情况下，ARB厄贝沙坦在肾功能减退、肾衰以及减少微量蛋白尿方面显著优于钙拮抗剂氨氯地平，美国糖尿病协会更是将ACEI 和ARB 列为2型糖尿病以及微量蛋白尿患者的首选用药。MARVAL试验是第一个评价ARB真正独立于降压的肾保护作用研究。试验中缬沙坦组微量蛋白尿的降低显著 大于氨氯地平组（图3 MARVAL：缬沙坦与氨氯地平降压相同，缬沙坦显著降低白蛋白排泄露(ACR)），对2型糖尿病患者进行早期干预，尽早提供肾保护，能为患者带来更大利 益。HKVIN试验表明缬沙坦能显著降低IgA肾病患者蛋白尿水平达33%，同时延缓病人肾功能减退。JNC 7

10、更是明确指出伴肾功能减退的高血压患者的治疗重点有两个，一是严格控制血压（低于130/80mmHg），另一个即为降低蛋白尿，尽可能恢复正常，而为 此需要单独或联合使用ACEI 或ARB。    在预防代谢紊乱方面，CAPPP、ALLHAT 和VALUE 试验均证明了阻断RAS 药物能降低高血压新发糖尿病的比例，ALLHAT 研究赖诺普利组和氯噻酮组相比4年新发糖尿病的比例降低了43.2%，VALUE试验更是发现与氨氯地平相比，缬沙坦可以明显地减低高血压患者新发糖尿病 的发生率23%。这一发现无疑具有重要的临床意义，因为多数高血压患者合并有胰岛素抵抗，而胰岛素抵抗是代谢综合征的

11、核心和基础，是冠心病的重要危险因 素。    动脉粥样硬化是一种炎症性疾病，CRP作为炎症反应的标志物，已有试验证明其水平的升高不仅增加了心肌梗死和卒中的风险，同时也提高了进展成为高血压的风 险。而RAS抑制剂如缬沙坦可能具有的抗炎效应在Val-MARC 研究中得以充分表现。该试验总结了缬沙坦治疗6周后主要炎性终点hsCRP 的改变情况。缬沙坦和氨氯地平相比降压疗效没有差异，但CRP 的降低在缬沙坦组显著优于氨氯地平组。这一效应与血压下降的水平无关，如果能够转换成临床优势，那么缬沙坦对动脉粥样硬化患者会带来早期的预防作用。我们 期待下一步能有精心设计的前瞻性试验对此加以证实

12、。    新近结束的JIKEI HEART试验进一步说明了ARB药物缬沙坦对高危患者，即使血压正常，也能产生早期的心血管事件预防作用。以缬沙坦为基础的治疗和传统治疗相比，患者在 脑卒中预防、心绞痛及心力衰竭住院方面有明显获益，特别是新发或再发脑卒中的危险在缬沙坦组下降了40%（图4 缬沙坦治疗使卒中减少40%）。这一结果是在血压与对照组控制相同的情况下获得的，充分表现出不同治疗方案对心血管疾病高危患者产生了不同的作用    （九）高血压的个体化治疗    英国新版成人高血压管理指南用药指导意见    2006年6月

13、28日,英国临床优化研究所(NICE)、英国国家慢性病协作中心以及英国高血压学会(BHS)联合发布了新的成人高血压管理指南。     新指南的主要用药建议    新指南根据最新的荟萃分析结果,提出如下建议:    1. 55岁及以上的高血压患者、初始治疗首选钙拮抗剂(CCB)或噻嗪类利尿剂治疗。    2. 55岁以下的高血压患者初始治疗首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),不能耐受ACEI时选用血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。    3. 如果初始治疗是CCB或噻嗪类利尿剂,需要联用第2种降

14、压药物,则应加用ACEI(不能耐受ACEI时选用ARB);如果初始治疗是ACEI(或ARB),需要联用第2种降压药物,则应加用CCB或噻嗪类利尿剂。    4. 如果需要三药联合,应该是ACEI(不能耐受ACEI时选用ARB)加用CCB及噻嗪类利尿剂。    5. 如果三种药物已足量使用而血压仍未控制,应考虑加用第4种降压药物和(或)寻求专家建议。    6. 如果需要第4种降压药物,应考虑如下建议之一: 加大噻嗪类利尿剂剂量,或加用另一种利尿剂(建议严密地监测),或受体阻滞剂或选择性受体阻滞剂。    7. 如果

15、四种药物足量使用血压仍未控制,应尽快寻求专家建议。    8. 受体阻滞剂不再作为高血压初始治疗的首选药物,但在年轻的高血压患者,尤其是ACEI及ARB不能耐受或禁忌时,或有可能妊娠的妇女以及有交感驱动增加 证据时可以考虑使用。在上述情况下,如果初始治疗使用受体阻滞剂且需联用第2种降压药物,则应加用CCB而非噻嗪类利尿剂,以减少发生糖尿病的风险。    9. 对于已采用受体阻滞剂而血压仍未获控制(大于140/90 mmHg)的患者,应当按照治疗法则重新制定方案。    10. 对于方案中已采用受体阻滞剂且血压得到良好控制(140/90

16、 mmHg或更低)的患者,应建议在长期随访的前提下长期维持这种治疗方案。对于这些患者,并无绝对地需要采用其他药物来替代受体阻滞剂。    11. 受体阻滞剂撤药时,应逐步递减药物剂量。对于有受体阻滞剂明确应用指征的患者,例如有症状的心绞痛或心肌梗死,则不应停用受体阻滞剂。    （十）正确解读2006英国成人高血压管理指南     为高血压患者制定合理的个体化方案      程远植，主任医师，武汉亚洲心脏病医院心血管康复中心主任，兼任心血管康复医学杂志编委，湖北省老年医学会第二届理事，湖北省生物

17、医学工程学会委员。    2006年6月28日英国国家卫生与临床研究院（NICE）联合英国高血压学会（BHS）正式发布了最新版成人高血压管理指南,其对原有的高血压治疗 指南进行了修订, 建议不再将受体阻滞剂作为治疗原发性高血压的首选药物。这个意见的根据之一是2005年10月29日Lancet发表了瑞典 Lindholm 和其同事的一项有关受体阻滞剂治疗高血压的临床研究荟萃分析。荟萃分析选择相关临床试验20项研究结果，其中13项试验（n=105 951）比较受体阻滞剂与其他抗高血压药物，7项试验（n=27 433）比较受体阻滞剂与安慰剂或空白对照。结果显示受体阻滞剂组发生脑卒

18、中的相对危险性较其他降压药物要高 16%（95% CI 4%30%），心肌梗死和全因死亡的发生率没有显著性差异。虽然Lindholm等的荟萃分析中所有受体阻滞剂与安慰剂或空白对照比较，脑卒中降低为 19%（7%29%），但仍认为受体阻滞剂减少卒中发生的作用不如其他的降压药，并质疑受体阻滞剂一线降压药的地位。    Lindholm等的荟萃分析中包括的药物主要是阿替洛尔, 少数是普萘洛尔或美托洛尔， 因此，一些人对将英国成人高血压管理指南中提出的受体阻滞剂退出一线降压药物提出质疑。    作为中国临床医生如何解读英国成人高血压管理指南呢？  &#

19、160; 仔细复习2006年英国NICE指南可知, 临床使用受体阻滞剂应有特定的人群并且在不同心血管疾病防治阶段使用应有所不同。    指南要求：不再将受体阻滞剂用作高血压的常规初始治疗用药。但对部分年轻患者仍考虑使用,特别是：对仍有生育可能的妇女；对交感神经过度兴奋的患者；对 有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂不耐受或有使用禁忌证的患者。如果患者在服用受体阻滞剂的同时需加用第2种药物，应考虑 加用钙拮抗剂，而不要加用噻嗪类利尿剂，以降低患者发生糖尿病的危险。如果患者血压在加用受体阻滞剂后仍不能得以控制（>140/90 mmHg），建议按要求更

20、改治疗方案。如果患者的血压在加用受体阻滞剂后能够得到良好的控制（140/90 mmHg），建议在常规随访的前提下长期维持这种治疗方案。无需将受体阻滞剂替换为其他药物。在停用受体阻滞剂时，要逐步撤药。如果患者有明确的受 体阻滞剂用药指征，例如存在有症状的心绞痛或既往有心肌梗死病史，则不应停用受体阻滞剂。    2006年6月6日Khan N在CMAJ上发表一个大型荟萃分析包括21个相关高血压临床试验，共入选145 811人，分为60岁的老年组和60岁的青年组，有10个研究患者（50 612人）年龄在45.556.2 岁 ，有11个研究患者 (95 199人)年龄在 60.47

21、6 岁。在与安慰剂对照组中，青年组主要心血管事件降低为14%（RR 0.86, 95% CI 0.740.99, 在19 414 例中发生心血管事件794例），但在老年组中主要心血管事件降低为11% (RR 0.89, 95% CI 0.751.05,  在8019 例中发生心血管事件1115例)。而在与其他相似降压作用药物对照的研究中，青年组主要心血管事件降低为3 %（RR 0.97, 95% CI 0.881.07，在30 412 例中发生心血管事件1515例），但在老年组中主要心血管事件增加了6 % (RR 1.06,  95% CI 1.011.

22、10，在79 775 例中发生心血管事件7405例)，特别是脑卒中增加了18 % (RR 1.18,  95% CI 1.071.30)。    在脑卒中高发的中国，受体阻滞剂在老年人原发性高血压的治疗中，作为心血管疾病一级预防的首选初始药物，确实值得中国医生思考。对那些肥胖、高血脂、糖 耐量异常、有代谢综合征的老年高血压患者长期应用受体阻滞剂会导致胰岛素抵抗及糖耐量下降，并使新发糖尿病可能增加。老年高血压患者较少伴高交感神经张 力，受体阻滞剂的降压效果也不会好。基础及临床研究发现，受体阻滞剂对中心动脉压和血管弹性的改善效果差于钙拮抗剂和ACEI, 对于

23、没有特殊用药强适应指征的老年高血压患者，为了显著降低高血压的主要并发症脑卒中，选用目前较新型的长效降压药钙拮抗剂或ACEI是合理的，必将 产生较大的社会效益和经济效益。    正如英国最新指南中指出的一样，交感神经张力较高的高动力型年青的高血压患者是受体阻滞剂的适应证，受体阻滞剂适宜作为一线用药，同时控制心率和降低血压。    受体阻滞剂在心血管病的二级预防治疗中有肯定的作用, 冠心病心绞痛、心肌梗死和心力衰竭患者使用受体阻滞剂有I(A)类证据支持。受体阻滞剂仍可作为首选或者一线的降压药物。伴或不伴糖尿病的冠心病患者应用受体阻滞剂可降低死亡率、提高生存率

24、。    同时应该指出，受体阻滞剂还是可以作为抗高血压治疗的次选或者二线用药，或者联合用药。NICE指南也明确指出，对正在使用受体阻滞剂且血压已经得到控制的患者无需将受体阻滞剂替换掉。    还有人分析了单独比较阿替洛尔和其他降压药物，阿替洛尔组脑卒中的相对危险增加更为显著，达到26%（95%CI 1538%，P<0.0001，n=56 301），而非阿替洛尔受体阻滞剂因为试验较少，显然现有证据还不能推断其他受体阻滞剂与阿替洛尔效果一样不好的结论。    英国成人高血压管理指南毕竟是英国的指南，其中有些观点值得我们深思，但不能简

25、单照搬。我国是一个发展中国家，高血压病的特点是发病率很高，而血压控 制率很低, 相当部分高血压患者得不到基本治疗，还有很多患者至今还是服用复方降压片、罗布麻、短效心痛定这类药，这是导致我国脑卒中发病率高的主要原因。因此，我国 治疗高血压的首要目标是在有效降压的前提下，再根据患者特点选择最佳的药物。在剂型选择方面也应优先选择较新的脂溶性长效的受体阻滞剂如卡维地洛、美托 洛尔缓释片、比索洛尔。对于没有并发症的老年高血压患者不再将受体阻滞剂用作高血压的常规初始用药，而选用目前较新的长效钙拮抗剂或ACEI是合理的。    背景回放    2006英国成人高血压管

26、理指南    Hypertension: Management of Hypertension in Adults in Primary Care    2006年6月，英国国家卫生与临床研究院(NICE)和高血压学会(BHS)更新了成人高血压管理指南，其中对2004年出版的NICE临床指南进行了部分更新。    血压管理的关键措施    血压测定    欲确诊高血压（血压持续高于140/90mmHg），要求患者至少去两次诊所，在尽可能最好的情况下在诊所内测定两次血压。   

27、 因自动便携式血压计的读数不甚准确，目前仍不建议在初级医疗机构内使用。需进一步研究证实如何恰当应用。    生活方式干预    对于目前进行高血压评估和治疗的患者，应在其首次就诊时及日后定期地给予患者生活方式指导。     心血管病风险    如果血压持续升高且患者未曾诊断过心血管疾病（CVD），医生应与患者讨论评价其心血管疾病风险。进行检查有助于发现糖尿病、高血压心脏和肾脏损害征象及高血压继发病因，如肾脏疾病。    一旦发现提示继发性高血压的症状和体征，应考虑请专科医生会诊。对于急进型（恶性

28、）高血压和可疑嗜铬细胞瘤应立即转诊。    药物干预    药物治疗减少了心血管疾病和死亡的风险。应用于以下情况：    血压持续等于或高于160/100mmHg的患者。    较高的心血管疾病风险（10年CVD风险20%或以上，已确诊的CVD，靶器官受损）及血压持续高于140/90mmHg。    55岁或55岁以上的高血压患者，或任何年龄的黑人高血压患者，初始治疗首选钙离子拮抗剂或噻嗪类利尿剂。对于此建议，黑人患者指非洲裔及加勒比海裔，而非混血、亚裔或华裔。    年龄小

29、于55岁的高血压患者，初始治疗首选为血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂（如不能耐受，可选用血管紧张素II受体拮抗剂）。    维持治疗    提供年度治疗及血压监测总结，为患者提供支持并讨论其生活方式、症状及医疗。    患者可能对改变生活方式显现出积极性和有终止抗高血压治疗的想法。如果其心血管病风险较低且血压控制良好，在恰当的生活方式指导和定期回访的情况下，可以试验性地将治疗减量或停止治疗。    药物治疗主要的变化    受体阻滞剂：在头对头的试验中，受体阻滞剂减少心血管主要事件、特别是卒中，

30、通常不及对比药物有效。在降低糖尿病风险方面受体阻滞剂不及ACEI和钙拮抗剂有效，尤其当患者同时应用受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂时。    钙拮抗剂和噻嗪类利尿药：该类药物作为一线治疗对大多数年龄大于或等于55岁的患者有良好效果。    年龄小于55岁的患者：有证据表明ACEI类药物作为初始治疗可能优于钙拮抗剂或噻嗪类利尿药。    应用多种药物：ACEI类药物结合钙拮抗剂或利尿剂是合理的联合治疗，并且试验中常这样组合。三种药物联合治疗证据很少，建议是基于最直接的选择而制定的。    药物治疗降低心血管疾病及死亡风险&#

31、160;   以下患者需接受药物治疗：    血压持续等于或高于160/100mmHg的患者。    血压持续高于140/90mmHg及心血管疾病风险增高（10年CVD风险至少20，已确诊的CVD，靶器官受损）。    降压目标为140/90mmHg或更低，根据需要适当增加药物，直到无需下一步治疗。    按照“英国国家药典”调整药物剂量，参照注意事项及禁忌证。    处方常规    对单纯收缩期高血压（收缩压高于160mmHg）患者和收缩压及舒张压都升高的患者予以

32、同样的治疗。    对年龄高于80岁的患者和年龄大于、等于50岁的患者给予同样的治疗要充分考虑到合并症及他们应用的其他药物。    在可能的情况下处方一天一次的药物。    如果药物选择适当且花费最小，尽量给患者处方非专利药物。    告知药物的疗效及副反应，让患者可做出知情选择。    （十一）国际高血压领域专家评论 “英国指南”    国际高血压领域专家评论     英国新的成人高血压管理指南公布之后,在全球范围内又一次引发关注。素以保守著称的英国人,

33、这一次却走在了前列。尤其是将受体阻滞剂从一线降压药物淘汰出局这一大胆举措,的确引发了不小的“地震”。心血管界对此褒贬不一。    BHS前主席、ASCOT-BPLA试验的主要研究者、英国伦敦帝国学院的 Poulter教授在评论中认为:“NICE对于近期数项临床试验(尤其是ASCOT)的结果反应迅速,的确令人振奋。通过整合其中的关键信息修订指 南,NICE确保临床医师能够拥有最新、简捷而且合乎逻辑的指南来进行临床决策”。    英国著名的高血压专家Williams教授称,受体阻滞剂的降级是一个“大胆”而“正确”的决定。    在美国,该

34、指南也不乏众多的支持者。著名的高血压专家 Kaplan教授认为,新的荟萃分析与一年前发表在Lancet上瑞典的Lindholm的汇总分析结果一致,受体阻滞剂在减少卒中方面不如其他降压药 物,在同等降压的情况下,受体阻滞剂组卒中发生率却增加16%以上。受体阻滞剂在心肌梗死二级预防方面有效,但在一级预防方面不比其他药物更好。另 外,受体阻滞剂还存在减少高血压患者运动耐量、增加代谢不良反应如降低高密度脂蛋白胆固醇及胰岛素敏感性等问题。他认为,类似的推荐也应当写入美国的指 南,至少在一线用药时不推荐受体阻滞剂,甚至在两药联合时也不用。    Messerli教授则认为,受体阻滞剂尤

35、其是阿替洛尔在高血压患者中既未减少心肌梗死也未减少卒中,而美国每年仍有4400万张阿替洛尔的处方,位居 处方药的第4位。数百万的美国人因此而投入费用、忍受不良反应却所获无几。他主张美国的指南应当跟进英国指南进行修订。    Cushman教授也同意不将受体阻滞剂作为一线降压药物,但他强调,受体阻滞剂仍适用于大多数具有明显的冠状动脉疾病或收缩期心力衰竭的患者。    当然,其中也不乏反对者,耶鲁大学的Moser教授则从几个方面进行了反驳:首先,荟萃分析主要纳入了老年的高血压患者,而这部分人群显然更适用CCB或 利尿剂。其次,临床试验中阿替洛尔剂量并不充分,

36、每日2次才能有效阻断受体。受体阻滞剂仍应作为年轻的高血压患者,尤其合并心动过速或冠心病患者的一 线用药。同时具有阻滞作用药物在老年人和黑人中也有效。再次,药物经济学分析中将新发糖尿病与已经罹患糖尿病等同,二者治疗成本显然有差别。此外,他还 担心将受体阻滞剂从一线降压药物中淘汰出局,在临床操作中容易矫枉过正,对于有强适应证的患者如合并冠心病时,医师往往也会不恰当地放弃受体阻滞剂的 应用。    关于受体阻滞剂在高血压治疗中的地位,笔者认为,首先应该明确一个很重要的前提,受体阻滞剂不再作为高血压一线或首选用药,是指无合并症的高血压。对 于合并诸如冠心病等疾病时仍为使用受体阻滞剂

37、的强适应证。在冠心病心肌梗死二级预防中,受体阻滞剂的地位毋庸置疑,但其在冠心病一级预防方面证据不 足。在具体的临床实践中,已经使用受体阻滞剂而且血压控制良好,则无须换药;在已经使用而且需要联合用药时,注意避免与利尿剂联用,以减少代谢方面的不 良影响。另外,受体阻滞剂撤药应逐步进行,避免出现“反跳”现象而恶化血压、心率的控制。笔者非常赞同Williams教授的观点,这类药物仍应应用于 其他需要受体阻滞的情况(比如高交感张力等)、因各种原因不能耐受其他降压药物的患者,以及作为难治性高血压治疗的一部分。这一点非常重要,因为采用 受体阻滞剂降低血压与不做任何治疗相比,还可以有效降低心血管事件的危险。&

38、#160;   争论仍将继续,正确与否有待进一步的临床试验和临床实践的检验。然而,纵观2006年英国成人高血压管理指南,仍有许多方面值得借鉴。特别是我国未来 心血管疾病防控重心由以医院为中心向以社区为基础的慢病管理模式转变的过程中,全科医师、社区医生的作用将越来越重要,亟需像新版成人高血压管理指南 这样简单而便于操作的流程来指导社区医学的临床实践,以利于提高我国高血压病的整体防控水平。      （十二）联合用降压药的建议（AB/CD规则）          <55岁及非黑人&#

39、160;                 >=55岁或黑人第1步      A（或B）                          C或D第2步      A（或B）    +  

40、0; C 或D                  第3步      A（或B）    +    C + D        第4步  加-阻滞剂或螺内酯或其它利尿剂A-ACEI 或ARB. （血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体抑制剂）B:-阻滞剂. C:-钙通道阻滞剂. D:-利尿剂（噻嗪类或噻嗪样）. 涉及B和D的

41、联合治疗比其它的联合治疗可致更多新发糖尿病。    降压试验的荟萃分析:    自1999年有许多大型发病率和死亡率的试验比较了各类降压药. 降压试验者协作组已指导了两个主要的降压药的荟萃分析。一个是比较“较新的治疗”如基于血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或钙通道阻滞剂的治疗与传统的 治疗（基于利尿剂或阻滞剂）的效果. 并结论: 在减少中风、由于冠心病的发病率和死亡率或全部原因的死亡上，较新的治疗和传统的治疗一样有效，但不比传统的治疗更有效。第二个荟萃分析包括29个主要的 试验，其发现和第一个基本一致: 降压治疗的益处主要来自降压本身。对这结论要说明的

42、是: 首先，钙阻滞剂可能比其它药较少防止心衰发生, 其次，过去关于用钙阻滞剂防止心血管病的安全性和有效性的关注是没有理由的。第三，基于钙阻滞剂的治疗可有小的益处而用血管紧张素受体阻滞剂有关中风预防 可能有更大的好处。第四，特殊种类的药可有强制性指征。    AB/CD规则系统:    大多数高血压患者须用一种以上药物控制血压。临床试验已清楚显示治疗规则系统使血压控制比现在临床实践中的应用更好。英国高血压协会建议使用基于AB/CD规则的治疗规则系统以便更合于逻辑的联合用药。每一个字母代表一类降压药。（见上图）    AB/CD规则系统的

43、理论基础是: 高血压概括的可分为“高肾素” 或“低肾素”, 因而最好开始治疗用抑制肾素-血管紧张素系统的两类降压药中之一类（血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂（A）或阻滞剂（B）, 和那些不抑制肾素-血管紧张素系统的药物（钙通道阻滞剂（C）或利尿剂（D）。小于55岁的人和白种人比那些55岁以上的人或黑人（非洲血统的）有更高 的肾素浓度. 因而, 一般来说对较年青的白种人A或B类药作为最初的降压药治疗比C或D类药更有效. 然而对年龄大些的白种人或任何年龄的黑人,C或D类药是更有效的一线药. 当首给药能很好耐受, 但治疗反应小和不充分, 如果高血压是轻度和无并发症, 则宜替换另一类药.

44、在大多数严重或有并发症的高血压, 逐步加药至血压被控制是安全的. 如果血压明显下降到理想水平之下，以后治疗可减少。    如果须要两种药, 合理的联合是 (A或B)+ （C或D）, 其后如果血压仍不能充分控制，则建议(A或B)+ C+ D. 当固定剂量的联合对病人也能达到要求的治疗计划, 并且没有价钱的问题, 则是减少用药片数的明智之举. 如果高血压仍对治疗抵抗，则A+B+ C+D或加一种阻滞剂或小剂量的螺内酯, 可能有效。在AB/CD规则系统中, B在括弧里, 是强调这样的事实: 最近一些试验结果已报告,病人用B或D药物治疗比用A或C药物治疗, 糖尿病的发生率增加, 我们

45、建议当应用B+D于患者时要小心,尤其是当B和D联合应用于有高危发生糖尿病的患者时-例如, 有2型糖尿病家族史, 肥胖, 糖耐量减退，代谢综合征的表现，或者是南亚和非浙-加勒比海血统的人。    药物剂量:    当一天一次给药时，药物理想的应24小时有效. 除非血压必须紧急降低，至少应有4个星期观察其完全的反应. 药物剂量（只有噻嗪类或噻嗪样利尿剂的理想剂量不确定）应根据药品说明逐渐向上调整。当单药治疗于心衰时.    ACEI或ARB在慢性肾衰时可能有益，但应谨慎应用，密切观察，并在有和明显肾损害时请教专家.   

46、; 谨慎用ACEI及ARB于周围血管病,因为合并肾血管病。    阻滞剂越来越多的应用于稳定性心衰, 但可使心衰恶化。    噻嗪类或噻嗪样利尿剂有时必须用来控制有痛风史患者的血压, 则与别嘌呤醇联用。    请专家诊治的建议指征:    须紧急治疗的情况:    急进型高血压（严重高血压并111-1V级视网膜病）    特别严重的高血压（ >220/120mmHg）    迫在眼前的并发症（如: 一过性脑缺血发作, 左室衰竭）  

47、0; * 可能有潜在的原因:    Conns综合征    血清肌酐增高    蛋白尿或血尿    高血压突然发生或恶化    对多种药物（>=3种药）抵抗    年轻（任何高血压<20岁; 须要治疗<30岁）    *治疗问题:    多种药物不耐受    多种药物禁忌症    持续的依从性不好    不寻常的血压变异    可能白大衣高

48、血压    妊娠高血压    （十三）应用阿司匹林和他汀类的建议     阿斯匹灵，他汀类: 根据最近的试验资料，有关应用他汀类于高血压患者的建议已更新. 目标血脂浓度在一级和二级预防是一样的, 并且根据最近的试验证据, 更为严格. 新的理想目标是将总胆固醇（TC）降低25%, 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-cho）降低30%, 或者分别达到 <4.0mmol/L, 或2.0mmol/L, 如果任一高于此的话. 不过,TC浓度< 5.0mmok/L或LDL-cho <3.0mmol/L, 或分别降低了25%或30%,

49、（如果任一高于此的话）, 是最小的可接受的“审计” 标准。     高血压患者的其它药物:    一级预防:    1. 阿斯匹灵: 如果患者>=50岁,血压控制 < 150/90mmHg, 并且靶器官损害，糖尿病，或心血管疾病10年危险>=20%, 每天用75mg。    2. 他汀类: 如果患者年龄达至少到80岁, 心血管疾病10年危险>=20% 应用充分剂量到目标。    3. 维生素: 末显示益处. 勿处方。    二级预防:  &#

50、160; 1、阿斯匹灵: 除非有禁忌症, 所有患者均应使用。    2. 他汀类: 如果患者年龄达至少到80岁, 而TC >=3.5mmol/L.    3. 维生素: 末显示益处. 勿处方。    摘要:    1. 所有的高血压患者，临界高血压患者或高正常血压者均应改进生活方式。    如果收缩压持续 >=160mmHg, 或舒张压持续>=100mmHg, 均应开始药物治疗。    3. 如果持续的收缩压为140-159mmHg, 或持续的舒张压为90-

51、99mmHg, 如果有心血管疾病或其他靶器官损害存在, 或者10年心血管疾病危险>=20%, 考虑开始药物治疗。    4.非糖尿病患者: 理想的血压治疗目标是收缩压<140mmHg, 舒张压<85mmHg. 最小的可接受的控制水平（审计标准）建议为<150/90mmHg。    5. 糖尿病患者: 如果收缩压持续>140mmHg, 或舒张压持续>=90mmHg, 开始降压药物治疗。    6. 伴有糖尿病，慢性肾脏病，或已有心血管疾病的高血压患者, 理想的血压目标是收缩压 <130mmHg,

52、 舒张压<80mmHg。    7. 大多数高血压患者须要至少两种降压药以达到目标值. 当不存在价格问题时, 建议用固定的药物联合。    8. .低剂量的阿斯匹灵，（75mg/日）建议用于缺血性心血管病的二级预防，以及年龄大于50岁、其10年心血管疾病危险>=20%、其血压控制达标者的一级预防。    9. 对所有高血压并发心血管疾病的患者，不论其TC和LDL的基础浓度如何，均建议用他汀类药。    他汀类也建议用于高血压患者其10年心血管疾病危险>=20%者的一级预防.（十四）高血压之友推出A

53、B/CD（AS）高血压治疗方案    高血压之友推出AB/CD（AS）高血压治疗方案    参照西方发达国家高血压防治指南和我国60年来高血压防治的有效方法，并结合国内知名专家及我们的经验，针对不同经济承受能力的患者群，高血压之友特推出不同层次的AB/CD（AS）高血压治疗方案。  1、联合用降压药的AB/CD规则          <55岁             55岁第1步 

54、     A（或B）          C或D第2步      A（或B）    +    C 或D第3步      A（或B）    +    C + D第4步      加-阻滞剂或螺内酯或其它利尿剂A: ACEI 或ARB（血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体抑制剂）。ARB类推荐药物：替米沙坦、缬沙

55、坦；ACEI类推荐药物：贝那普利、卡托普利；B: -阻滞剂。推荐：卡维地洛、比索洛尔、美托洛尔；C: 钙通道阻滞剂.。推荐氨氯地平、硝苯地平缓释片、尼群地平；D: 利尿剂（噻嗪类或噻嗪样），推荐吲达帕胺、氢氯噻嗪。（涉及B和D的联合治疗比其它的联合治疗可致更多新发糖尿病）。AS、A-指阿司匹林；S指他汀类调脂药。  2、具体用药方案：  2-1、基层患者 （低收入患者），每月费用约需10元钱。              <55岁  

56、0;          55岁第1步      卡托普利        尼群地平或吲达帕胺（根据临床需要酌加-阻滞剂）第2步      卡托普利 + 尼群地平或氢氯噻嗪（根据临床需要酌加-阻滞剂）第3步      卡托普利 + 尼群地平+氢氯噻嗪（根据临床需要酌加-阻滞剂）第4步      加-阻滞剂或螺内酯或其它利尿

57、剂2-2、普通患者（中等收入患者），每月费用约需50-100元钱。                <55岁                     55岁第1步      依那普利(或缬沙坦)    硝苯地平缓释片或吲达帕胺（根据临床需要酌加-阻滞剂）第2步    

58、;  依那普利或缬沙坦+硝苯地平缓释片或吲达帕胺（根据临床需要酌加-阻滞剂）第3步      依那普利或缬沙坦+硝苯地平缓释片+吲达帕胺（根据临床需要酌加-阻滞剂）第4步      加-阻滞剂或螺内酯或其它利尿剂2-3、中产阶层患者，每月费用约需100-200元钱。              <55岁            

59、;    55岁第1步      替米沙坦或贝那普利    氨氯地平或吲达帕胺（根据临床需要酌加-阻滞剂）第2步      替米沙坦或贝那普利+氨氯地平或吲达帕胺（根据临床需要酌加-阻滞剂）第3步      替米沙坦或贝那普利+氨氯地平+吲达帕胺（根据临床需要酌加-阻滞剂）第4步    加-阻滞剂或螺内酯或其它利尿剂    3、降压试验的荟萃分析:    自1999年有许多大型

60、发病率和死亡率的试验比较了各类降压药. 降压试验者协作组已指导了两个主要的降压药的荟萃分析。一个是比较新的治疗如基于血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或钙通道阻滞剂的治疗与传统的治疗 （基于利尿剂或阻滞剂）的效果. 并结论: 在减少中风、由于冠心病的发病率和死亡率或全部原因的死亡上，较新的治疗和传统的治疗一样有效，但不比传统的治疗更有效。第二个荟萃分析包括29个主要的 试验，其发现和第一个基本一致: 降压治疗的益处主要来自降压本身。对这结论要说明的是: 首先，钙阻滞剂可能比其它药较少防止心衰发生, 其次，过去关于用钙阻滞剂防止心血管病的安全性和有效性的关注是没有理由的。第三，基于钙阻滞剂的治疗

61、可有小的益处而用血管紧张素受体阻滞剂有关中风预防 可能有更大的好处。第四，特殊种类的药可有强制性指征。    4、AB/CD规则系统:    大多数高血压患者须用一种以上药物控制血压。临床试验已清楚显示治疗规则系统使血压控制比现在临床实践中的应用更好。    AB/CD规则系统的理论基础是: 高血压概括的可分为“高肾素” 或“低肾素”, 因而最好开始治疗用抑制肾素-血管紧张素系统的两类降压药中之一类（血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂（A）或阻滞剂（B）, 和那些不抑制肾素-血管紧张素系统的药物（钙通道阻滞剂（C）或利尿剂（

62、D）。小于55岁的人比55岁以上的人有更高的肾素浓度. 因而, 一般来说对较年青的人A或B类药作为最初的降压药治疗比C或D类药更有效. 然而对年龄大些的人,C或D类药是更有效的一线药. 当首给药能很好耐受, 但治疗反应小和不充分, 如果高血压是轻度和无并发症, 则宜替换另一类药. 在大多数严重或有并发症的高血压, 逐步加药至血压被控制是安全的. 如果血压明显下降到理想水平之下，以后治疗可减少剂量。    如果须要两种药, 合理的联合是 (A或B)+ （C或D）, 其后如果血压仍不能充分控制，则建议(A或B)+ C+ D. 当固定剂量的联合对病人达到要求的治疗计划, 

63、; 则可减少用药的剂量. 如果高血压仍对治疗抵抗，则A+B+ C+D或加一种阻滞剂或小剂量的螺内酯, 可能有效。    在AB/CD规则系统中, B在括弧里, 是强调这样的事实: 最近一些试验结果已报告,病人用B或D药物治疗比用A或C药物治疗, 糖尿病的发生率增加, 我们建议当应用B+D于患者时要小心,尤其是当B和D联合应用于有高危发生糖尿病的患者时-例如, 有2型糖尿病家族史, 肥胖, 糖耐量减退，代谢综合征的表现的人。    5、药物剂量:    当一天一次给药时，药物理想的应24小时有效. 除非血压必须紧急降低，至少应

64、有4个星期观察其完全的反应. 药物剂量（只有噻嗪类或噻嗪样利尿剂的理想剂量不确定）应根据药品说明逐渐向上调整。    6、高血压患者的其它药物（AS）:    6-1、一级预防:    6-1-1. 阿斯匹林: 如果患者50岁,血压控制150/90mmHg, 并且靶器官损害，糖尿病，或心血管疾病。10年危险20%, 每天用75mg。    6-1-2. 他汀类: 如果患者年龄达至少到80岁, 心血管疾病10年危险20% 应用充分剂量到目标。    6-1-3. 维生素: 末显示益处. 勿处方。&

65、#160;   6-2二级预防:    6-2-1. 阿斯匹林: 除非有禁忌症, 所有患者均应使用。    6-2-2. 他汀类: 如果患者年龄达至少到80岁, 而总胆固醇（TC） 3.5mmol/L.    6-2-3. 维生素: 末显示益处. 勿处方。    7、提要:    7-1. 所有的高血压患者，临界高血压患者或高正常血压者均应改进生活方式。    7-2. 如果收缩压持续160mmHg, 或舒张压持续100mmHg, 均应开始药物治疗。  &

66、#160; 7-3. 如果持续的收缩压为140-159mmHg, 或持续的舒张压为90-99mmHg, 如果有心血管疾病或其他靶器官损害存在, 或者10年心血管疾病危险=20%, 考虑开始药物治疗。    7-4. 非糖尿病患者: 理想的血压治疗目标是收缩压140mmHg, 舒张压85mmHg. 最小的可接受的控制水平（审计标准）建议为150/90mmHg。    7-5. 糖尿病患者: 如果收缩压持续140mmHg, 或舒张压持续90mmHg, 开始降压药物治疗。    7-6. 伴有糖尿病，慢性肾脏病，或已有心血管疾病的高血压患者

67、, 理想的血压目标是收缩压 130mmHg, 舒张压80mmHg。    7-7. 大多数高血压患者须要至少两种降压药以达到目标值。    7-8. 低剂量的阿斯匹林，（75mg/日）建议用于缺血性心血管病的二级预防，以及年龄大于50岁、 其10年心血管疾病危险20%、其血压控制达标者的一级预防。    7-9. 对所有高血压并发心血管疾病的患者，不论其总胆固醇(TC)及低密度脂蛋白胆固醇（LDL）的基础浓度如何，均建议用他汀类药。 他汀类也建议用于高血压患者其10年心血管疾病危险20%者的一级预防。     （十

68、五）高血压之友推出AB/CD（AS）高血压治疗方案      补充说明：    1. 方案的药物部分是根据近年研究的证据形成的，其内容的建议级别均有所注明。方案不能概括所有影响临床实践中处理个体的复杂事物和变化，不要生硬的使用，降压药治疗须要适应个体患者的反应和经验。    2.英国高血压治疗指南指出 “在头对头的试验中，-阻滞剂通常比对比的药在减少主要心血管事件上的效果要差些，特别是中风。-阻滞剂在减少糖尿病的危险上也比ACEI或CCB的效果差些，特别是合用了-阻滞剂和噻嗪类利尿剂的患者。”    3. 英国指南指出   “阿替洛尔（Atenolol）是常用的-阻滞剂，没有其它-阻滞剂的重要资料，故不清楚以上结论是否适用于所有的-阻滞剂” 。因此尚不宜推论至如 比索洛尔、倍他乐克