肾上腺皮质激激素类

1、肾上腺皮质激激素类髄質髄質髓质髓质盐皮质激素盐皮质激素性激素性激素糖皮质激素糖皮质激素定义定义醛固酮醛固酮去氧皮质酮去氧皮质酮氢化可的松氢化可的松可的松可的松由肾上腺皮质分泌的一类具有甾体母核由肾上腺皮质分泌的一类具有甾体母核的生物活性物质的总称的生物活性物质的总称2.分泌调节分泌调节l下丘脑下丘脑- 垂体前叶垂体前叶- 肾上腺皮质轴肾上腺皮质轴l醛固酮还受醛固酮还受RAS的调节的调节lGCs分泌具有昼夜节律性分泌具有昼夜节律性每日上午每日上午810时分泌高峰时分泌高峰午夜午夜12时为低潮时为低潮由由ACTH昼夜节律所引起。昼夜节律所引起。Question了解其节律性对制订了解其节律性对制订G

2、Cs的给药的给药方案有什么指导意义方案有什么指导意义3.肾上腺皮质激素的结构肾上腺皮质激素的结构基本结构：甾体（基本结构：甾体（Steroids） C3的酮基的酮基 C4-5的双键的双键 C20的羰基的羰基维持生理功能必需基团维持生理功能必需基团第一节第一节 糖皮质激素糖皮质激素 （glucocorticoids，GCs）按来源按来源 天然：可的松、氢化可的松天然：可的松、氢化可的松 人工合成：泼尼松人工合成：泼尼松(强的松强的松)、泼尼松龙、泼尼松龙(强的松龙强的松龙) 地塞米松、曲安西龙、倍他米松、地塞米松、曲安西龙、倍他米松、 氟轻松等氟轻松等按按t1/2 短效短效t1/2 36h ：地

3、塞米松、倍他米松：地塞米松、倍他米松【分类】【分类】P349表中分类？表中分类？【体内过程】【体内过程】吸收吸收 口服、注射均可吸收口服、注射均可吸收; ;局部用药过量可致全身作用局部用药过量可致全身作用. .分布分布 血浆蛋白结合率高血浆蛋白结合率高(90%)80%与与CBG结合结合雌激素促进雌激素促进CBG合成合成CBG在肝合成在肝合成肝肾疾病时，血中游离型药物增加肝肾疾病时，血中游离型药物增加10%与白蛋白结合与白蛋白结合妊娠及雌激素治疗患者妊娠及雌激素治疗患者CBG游离型药物游离型药物ACTH游离型药物恢复正常游离型药物恢复正常Question1.提示什么提示什么?Question 2

4、.妊娠期用妊娠期用GCs疗效？疗效？3.是否需要改变给药剂量是否需要改变给药剂量代谢代谢 主要在肝代谢主要在肝代谢肝药酶诱导剂肝药酶诱导剂甲亢甲亢可的松可的松 泼泥松泼泥松肝转化肝转化才具有生物效应才具有生物效应 GCS代谢代谢肝不良肝不良GCS代谢代谢t1/2氢化可的松氢化可的松泼泥松龙泼泥松龙肾功能不良肾功能不良排泄排泄 t 1/2排泄排泄 主要经肾排泄主要经肾排泄Question4.根据根据GCs的消除情况，的消除情况，临床应用临床应用GCs应注意应注意什么什么?【体内过程】【体内过程】summary肝功能不良肝功能不良与酶诱导剂联合与酶诱导剂联合 甲亢甲亢 选药：选药：氢化可的松氢化可

5、的松泼泥松龙泼泥松龙肾功能不良肾功能不良CBG游离游离GCst1/2减量减量增量增量超生理剂量（药理剂量）超生理剂量（药理剂量）影响物质代谢影响物质代谢抗炎、免疫抑制等药理作用抗炎、免疫抑制等药理作用【作用及机制】【作用及机制】生理剂量生理剂量主要影响物质代谢，维持机体自身稳定主要影响物质代谢，维持机体自身稳定GCs作用广泛而复杂，且随剂量不同而异作用广泛而复杂，且随剂量不同而异生理量生理量 对物质代谢及水盐代谢的影响对物质代谢及水盐代谢的影响2. 蛋白质代谢蛋白质代谢-促进分解，抑制合成促进分解，抑制合成药理剂量药理剂量1. 糖代谢糖代谢维持正常血糖水平维持正常血糖水平生理剂量生理剂量药理剂

6、量药理剂量( (长期用长期用):?):?负氮平衡负氮平衡蛋白分解蛋白分解尿氮排泄尿氮排泄蛋白质分解蛋白质分解蛋白质合成蛋白质合成儿童生长减慢儿童生长减慢肌肉萎缩无力肌肉萎缩无力皮肤变薄皮肤变薄骨质疏松骨质疏松伤口愈合不良伤口愈合不良长期用药须合用长期用药须合用蛋白质同化类激素蛋白质同化类激素l减慢葡萄糖的氧化分解减慢葡萄糖的氧化分解l减少组织对葡萄的利用减少组织对葡萄的利用l促进糖异性促进糖异性3.脂肪代谢脂肪代谢短期使用，无明显影响短期使用，无明显影响过量（大剂量长期）过量（大剂量长期）促进分解促进分解 抑制合成抑制合成激活四肢皮下脂酶激活四肢皮下脂酶脂肪重新分布脂肪重新分布FAA TCAS

7、/高血压高血压/酮症酸中毒酮症酸中毒四肢消瘦四肢消瘦四肢皮下脂肪减少四肢皮下脂肪减少面、颈、上胸部面、颈、上胸部背、腹及臀部背、腹及臀部向心性肥胖向心性肥胖4.核酸代谢核酸代谢 GCS对各种代谢的影响主要是通过影响敏感组织中对各种代谢的影响主要是通过影响敏感组织中核酸代谢来实现的核酸代谢来实现的.5. 对水盐代谢的影响对水盐代谢的影响弱的保钠排钾作用弱的保钠排钾作用利尿作用利尿作用肾小球滤过率肾小球滤过率拮抗拮抗ADH ，肾小管重吸收水，肾小管重吸收水长期用药或过量长期用药或过量骨质脱钙骨质脱钙减少小肠对钙的吸收减少小肠对钙的吸收抑制肾小管对钙的重吸收抑制肾小管对钙的重吸收生理剂量生理剂量弱弱

8、水钠潴留水钠潴留高血压；排钾过多高血压；排钾过多低血钾低血钾相互抵消相互抵消脂肪脂肪蛋白蛋白糖糖影响小影响小高血糖高血糖summary 儿童生长减慢儿童生长减慢肌肉萎缩无力肌肉萎缩无力皮肤变薄皮肤变薄骨质疏松骨质疏松伤口愈合不良伤口愈合不良向心性肥胖向心性肥胖AS高血压高血压酮症酸中毒酮症酸中毒维持血糖水平维持血糖水平维持负氮平衡维持负氮平衡生理剂量生理剂量药理剂量药理剂量水盐代谢水盐代谢保钠排钾保钠排钾利利 尿尿高血压高血压低血钾低血钾l通过允许作用，增强机体的应激能力通过允许作用，增强机体的应激能力。允许作用（允许作用（permissive action）定义：糖皮质激素对有些组织细胞无直

9、接效应，定义：糖皮质激素对有些组织细胞无直接效应， 但可给其他激素作用的发挥创造有利条件但可给其他激素作用的发挥创造有利条件如：增强儿茶酚胺的血管收缩作用；如：增强儿茶酚胺的血管收缩作用； 增强胰高血糖素的升血糖作用增强胰高血糖素的升血糖作用基因效应基因效应非基因效应（快速效应）非基因效应（快速效应）3.机制机制2.注意注意1.特点特点强大强大 抗炎不抗菌抗炎不抗菌 非特异性抗炎作用非特异性抗炎作用炎症的各个阶段均有效炎症的各个阶段均有效炎症反应是机体的一种防御反应炎症反应是机体的一种防御反应炎症后期更是组织修复的重要过程炎症后期更是组织修复的重要过程若使用不当时可致感染扩散或创面愈合延迟若使

10、用不当时可致感染扩散或创面愈合延迟CBG：皮质激素转运球蛋白：皮质激素转运球蛋白S：糖皮质激素：糖皮质激素GR：糖皮质激素受体：糖皮质激素受体(、)GRE：糖皮质激素：糖皮质激素R反应元件反应元件Ngre:负性糖皮质激素负性糖皮质激素R反应元件反应元件HSP：热休克蛋白：热休克蛋白G+GRG-GRGRE/nGRE 基因转录基因转录介质相关蛋白介质相关蛋白入核入核G-GR炎症抑制蛋白炎症抑制蛋白( (脂皮素脂皮素1)1)生成生成PLA2 炎性介质炎性介质PGE2 PGI2 LTB4iNOSCOX-2 NOPGE2/PGI2诱导诱导细胞因子细胞因子及其活性及其活性粘附分子粘附分子及其活性及其活性诱

11、导炎性诱导炎性细胞凋亡细胞凋亡 抗炎作用抗炎作用以机体生理功能紊乱或组织细胞损伤为主以机体生理功能紊乱或组织细胞损伤为主 的免疫反应（病理性免疫反应）的免疫反应（病理性免疫反应）-变态反应变态反应免疫是机体的一种保护性反应免疫是机体的一种保护性反应机体抵抗力降低机体抵抗力降低通过识别、排除病原体和抗原性异物，达到维护通过识别、排除病原体和抗原性异物，达到维护机体的生理平衡和内环境稳定机体的生理平衡和内环境稳定GCs免疫抑制作用免疫抑制作用GCs抑制抑制变态反应变态反应对机体有利否？对机体有利否？型型(过敏反应过敏反应)特异性抗体介导特异性抗体介导特异性致敏特异性致敏T T细胞介导细胞介导 型型

12、(迟发型超敏反应迟发型超敏反应)型型型型变态反应变态反应T T细胞介导的迟发性超敏反应与细胞毒细胞介导的迟发性超敏反应与细胞毒作用对移植物的排斥起着重要的作用作用对移植物的排斥起着重要的作用GCs抑制抑制T细胞致敏细胞致敏抑制排斥反应抑制排斥反应不能抑制不能抑制？自身免疫性疾病自身免疫性疾病是机体自身产生的抗体或致敏淋是机体自身产生的抗体或致敏淋巴细胞，破坏、损伤自身的组织巴细胞，破坏、损伤自身的组织和细胞成分，导致组织损害和器和细胞成分，导致组织损害和器官功能障碍的原发性免疫性疾病官功能障碍的原发性免疫性疾病抑制肥大细胞脱颗粒，抑制肥大细胞脱颗粒，减少过敏介质释放减少过敏介质释放Ab生成生成

13、抗过敏抗过敏抑抑制制 T细细胞胞致致敏敏抑制自身免疫性疾病抑制自身免疫性疾病免疫抑制作用免疫抑制作用特点特点: :降低机体抵抗力降低机体抵抗力抑制抑制T T细胞致敏细胞致敏抑制抑制T T细胞介导的迟发型超敏反细胞介导的迟发型超敏反 应应抑制移植排斥反应抑制移植排斥反应不能使正常人淋巴不能使正常人淋巴C C溶解溶解不能使不能使IG合成减少及补体生成减少合成减少及补体生成减少不能不能抑制特异性抑制特异性AbAb生成生成人的敏感性较差人的敏感性较差注意：免疫抑制作用因动物种属不同而不同注意：免疫抑制作用因动物种属不同而不同. . 抑制抑制T细胞致敏细胞致敏对自身免疫疾病亦有一定抑制作用对自身免疫疾病

14、亦有一定抑制作用抗过敏作用抗过敏作用 GCS能抑制肥大细胞脱颗粒反应能抑制肥大细胞脱颗粒反应过敏介质释放过敏介质释放超大剂量超大剂量加强心肌收缩力，增加心输出量加强心肌收缩力，增加心输出量抗毒作用：提高机体对内毒素的耐受力，但不能抗毒作用：提高机体对内毒素的耐受力，但不能 中合细菌内毒素中合细菌内毒素迅速缓解细胞内毒素导致的中毒症状迅速缓解细胞内毒素导致的中毒症状降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性，使降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性，使 痉挛血管扩张，改善微循环痉挛血管扩张，改善微循环稳定溶酶体膜，减少稳定溶酶体膜，减少MDF释放，从而减轻释放，从而减轻 由由MDF所致的心肌收缩无力与内

15、脏血管收缩。所致的心肌收缩无力与内脏血管收缩。 抑制某些炎性因子的产生，减轻全身炎症反应综抑制某些炎性因子的产生，减轻全身炎症反应综 合征及组织损伤合征及组织损伤 微循环血流动力学恢复正常。微循环血流动力学恢复正常。与抗毒作用有关（提高机体对细菌内毒素的耐受力与抗毒作用有关（提高机体对细菌内毒素的耐受力 改善一系列毒血症状）改善一系列毒血症状）超大剂量超大剂量其它其它 1.退热作用退热作用降低体温中枢对致热原的敏感性降低体温中枢对致热原的敏感性稳定溶酶体膜稳定溶酶体膜内源性致热原的释放内源性致热原的释放2.血液及造血系统血液及造血系统RBC、HB、PL及纤维蛋白原及纤维蛋白原凝血时间缩短凝血时

16、间缩短WBC，游走、吞噬及消化功能，游走、吞噬及消化功能对炎症对炎症 区的浸润与吞噬活动区的浸润与吞噬活动淋巴组织淋巴组织:药物可减少淋巴细胞数量药物可减少淋巴细胞数量 (动物种属差异动物种属差异)肾上腺皮质功能减退者肾上腺皮质功能减退者 -淋巴组织增生，淋巴细胞数量增加淋巴组织增生，淋巴细胞数量增加肾上腺皮质功能亢进者肾上腺皮质功能亢进者 -淋巴细胞数量减少，淋巴组织萎缩淋巴细胞数量减少，淋巴组织萎缩临床可见临床可见NS兴奋性兴奋性欣快、激动、失眠欣快、激动、失眠 诱发精神失常诱发精神失常3.消化系统（书上没有）消化系统（书上没有）胃酸、胃蛋白酶的分泌胃酸、胃蛋白酶的分泌胃液总量分泌胃液总量

17、分泌胃粘膜的抵抗力胃粘膜的抵抗力诱发或加重溃疡诱发或加重溃疡其它其它 降低大脑的电兴奋阈降低大脑的电兴奋阈癫痫发作癫痫发作大剂量可致儿童惊厥大剂量可致儿童惊厥5.骨骼骨骼抑制蛋白合成抑制蛋白合成长期大剂量长期大剂量GCs抑制成骨细胞活力抑制成骨细胞活力骨中胶原合成骨中胶原合成骨胶原分解骨胶原分解骨基质分解骨基质分解钙磷利用钙磷利用 排泄排泄骨质形成发生障碍骨质形成发生障碍骨质疏松（脊椎骨）骨质疏松（脊椎骨） 腰痛、压缩性骨折腰痛、压缩性骨折促进蛋白分解促进蛋白分解其它其它 6.心血管系统：心血管系统： 高血脂、高血脂、AS、 高血压高血压Summary1.只有药理剂量才有的效应只有药理剂量才有

18、的效应l四抗四抗l五影响五影响抗炎、抗免疫、抗毒、抗休克抗炎、抗免疫、抗毒、抗休克血液及造血系统血液及造血系统消化系统消化系统中枢中枢心血管系统心血管系统骨骼骨骼2.生理和药理剂量均有的效应生理和药理剂量均有的效应物质代谢和水盐类代谢物质代谢和水盐类代谢 根据药理学最常用的学习记忆方法根据药理学最常用的学习记忆方法 -“-“推理法推理法”利用利用GCs的的作用推其作用推其 -临床应用、不良反应及禁忌症临床应用、不良反应及禁忌症糖糖脂肪脂肪蛋白蛋白向心性肥胖向心性肥胖高血糖高血糖儿童生长减慢儿童生长减慢骨质疏松、骨质疏松、肌肉萎缩肌肉萎缩伤口愈合延迟等伤口愈合延迟等物质代谢物质代谢水盐代谢水盐代

19、谢高血压高血压低血钾低血钾允许作用允许作用抗炎抗炎抗毒抗毒抗休克抗休克抗免疫抗免疫提高机体对应激的耐受力提高机体对应激的耐受力治疗严重感染和炎症治疗严重感染和炎症治疗休克治疗休克治疗自身免疫性疾病和过敏性疾病治疗自身免疫性疾病和过敏性疾病四四抗抗五五影影响响血液及造血系统血液及造血系统消化系统消化系统中枢中枢心血管系统心血管系统骨骼骨骼治疗血液病治疗血液病诱发或加重溃疡诱发或加重溃疡诱发神经失常、癫痫发作、高热儿童惊厥诱发神经失常、癫痫发作、高热儿童惊厥骨质疏松（脊椎骨）骨质疏松（脊椎骨）高血压、高血脂、高血压、高血脂、AS替代治疗替代治疗小剂量小剂量大大剂剂量量诱发或加重感染诱发或加重感染1

20、 1、严重感染严重感染2 2、自身免疫性疾病和过敏性疾病、自身免疫性疾病和过敏性疾病3 3、休克、休克4 4、血液病、血液病5 5、局部应用、局部应用6 6、替代疗法替代疗法l目的：提高机体对有害刺激的耐受力目的：提高机体对有害刺激的耐受力 减轻中毒症状减轻中毒症状严重的急性感染严重的急性感染l适应症适应症-细菌感染细菌感染 如：中毒性菌痢，暴发性流脑、败血症如：中毒性菌痢，暴发性流脑、败血症 结核性脑、胸及腹膜炎，胸包炎等结核性脑、胸及腹膜炎，胸包炎等l注意注意与足量有效的抗菌药联用与足量有效的抗菌药联用病毒性感染一般不用病毒性感染一般不用以渗出为主的结核病适宜小剂量以渗出为主的结核病适宜小

21、剂量中毒性感染或同时伴有休克中毒性感染或同时伴有休克使患者使患者渡过危险期渡过危险期细菌感染：大剂量、短疗程突击疗法细菌感染：大剂量、短疗程突击疗法结核杆菌感染：小剂量、短疗程结核杆菌感染：小剂量、短疗程自身免疫性疾病自身免疫性疾病注意注意适应证适应证风湿、类风湿性关节炎风湿、类风湿性关节炎肾病综合征等肾病综合征等对过敏性疾病对过敏性疾病 目的：抑制抗原抗体反应引起的组织损伤和炎症目的：抑制抗原抗体反应引起的组织损伤和炎症 过程。过程。 注意：只能缓解症状，不能根治，停药后易复发注意：只能缓解症状，不能根治，停药后易复发 仅为次选。仅为次选。一般作一般作为辅助用药为辅助用药多发性皮肌炎多发性皮

22、肌炎-首选首选GCs只能缓解症状，不能根治，停药后易复发只能缓解症状，不能根治，停药后易复发不宜单用不宜单用异体器官移植后的排斥反应异体器官移植后的排斥反应 术前术前12天开始：泼尼松口服，天开始：泼尼松口服，100mg/日。日。 术后第一周：改为术后第一周：改为60mg/日，以后逐渐减量日，以后逐渐减量 已发生排斥反应者：大剂量氢化可的松静脉滴注。已发生排斥反应者：大剂量氢化可的松静脉滴注。 适应证适应证-各种休克各种休克过敏性休克过敏性休克 糖皮质激素是次选药，可与首选药肾上腺素合用糖皮质激素是次选药，可与首选药肾上腺素合用低血容量休克低血容量休克 补液补电解质或输血效果不佳者（超大剂量）

23、补液补电解质或输血效果不佳者（超大剂量） （大剂量、短疗程）（大剂量、短疗程） 与足量有效抗菌药合用与足量有效抗菌药合用(Why？) 早期、大剂量、短疗程（早期、大剂量、短疗程（3天）。天）。抗菌药用药后开始应用，抗菌药停药前停药抗菌药用药后开始应用，抗菌药停药前停药并用氢氧化铝凝胶等并用氢氧化铝凝胶等 注意注意感染中毒性休克感染中毒性休克治疗原因（抗休克作用）治疗原因（抗休克作用）急性淋巴细胞性白血病：与抗肿瘤药联合急性淋巴细胞性白血病：与抗肿瘤药联合再生障碍性贫血再生障碍性贫血粒细胞减少症粒细胞减少症血小板减少症血小板减少症过敏性紫癜过敏性紫癜可用于治疗接触性皮炎、湿疹等。可用于治疗接触性

24、皮炎、湿疹等。停药后易复发停药后易复发急慢性急慢性肾上腺皮质功能不全症肾上腺皮质功能不全症（肾上腺危象）（肾上腺危象）脑垂体前叶功能减退症脑垂体前叶功能减退症肾上腺次全切除肾上腺次全切除适适应应症症诱发或加重感染诱发或加重感染消化系统并发症消化系统并发症医源性肾上腺皮质功能亢进医源性肾上腺皮质功能亢进心血管系统并发症心血管系统并发症骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合延迟等骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合延迟等其它其它停药反应停药反应长期大量应用所致不良反应长期大量应用所致不良反应诱发或加重感染诱发或加重感染炎症反应是机体的防御机能炎症反应是机体的防御机能滥用滥用GCS致防御力致防御力GCs抑制机体免疫功

25、能抑制机体免疫功能防御力防御力消化系统并发症消化系统并发症胃酸、胃蛋白酶分泌胃酸、胃蛋白酶分泌胃液分泌胃液分泌胃粘膜的抵抗力胃粘膜的抵抗力诱发或加剧胃十二指肠溃疡诱发或加剧胃十二指肠溃疡甚至致消化道出血或穿孔甚至致消化道出血或穿孔注意注意: 一般感染性疾病不宜用一般感染性疾病不宜用GCs 对机体抵抗力已下降的疾病不宜应用对机体抵抗力已下降的疾病不宜应用GCs长期大量应用所致不良反应长期大量应用所致不良反应医源性肾上腺皮质功能亢进医源性肾上腺皮质功能亢进雄激素样作用：多毛、痤疮雄激素样作用：多毛、痤疮物质代谢紊乱物质代谢紊乱水盐代谢紊乱水盐代谢紊乱糖代谢糖代谢脂质代谢脂质代谢蛋白代谢蛋白代谢高血

26、糖高血糖柯兴综合症柯兴综合症高血脂、高血脂、 AS高胆固醇血症高胆固醇血症皮肤变薄皮肤变薄肌肉萎缩肌肉萎缩伤口愈合延迟伤口愈合延迟骨质疏松骨质疏松潴钠排钾潴钠排钾水肿水肿低血钾低血钾高血压高血压原因原因+临床表现临床表现抗高血压药、降糖药、补钾抗高血压药、降糖药、补钾低盐、低糖、高蛋白饮食低盐、低糖、高蛋白饮食处理处理长期大量应用所致不良反应长期大量应用所致不良反应高血压、动脉粥样硬化高血压、动脉粥样硬化心血管系统心血管系统水钠潴留水钠潴留血脂升高血脂升高骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合延迟等骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合延迟等其它其它 ：诱发癫痫或精神病，小儿惊厥等。：诱发癫痫或精神病，小儿惊厥等。类固醇性糖尿病类固醇性糖尿病 此类糖尿病对一般的降糖药效果较差此类糖尿病对一般的降糖药效果较差注意：新近手术、骨折、创伤修复期不宜用注意：新近手术、骨折、创伤修复期不宜用GCs原因：蛋白分解原因：蛋白分解、合成、合