加强医疗服务供方管理与费用控制

1、加强医疗效劳供方管理与费用控制切实维护参合农民的利益湖北省卫生厅 为了切实维护参合农民利益，使农民在新型农村合作医疗制度中真正得到实惠，保证合作医疗基金的平安运行，我省在新型农村合作医疗试点中，始终坚持将加强对医疗机构的监督，控制医疗费用的不合理增长作为工作的重点，通过施行系统的综合管理措施，较好地控制了医疗费用的不合理增长。对我省新型农村合作医疗试点县市两年医疗费用分析的结果说明，试点地区2004年参合农民住院费用较2003年增长3.73%，明显低于我省农村地区消费价格指数增长5.8%的幅度；2005年乡镇卫生院住院费用与2004年同期相比明显下降。 一、明确职责，建立监管和费用控制的长效机

2、制 在社会主义市场经济条件下，控制医疗费用的不合理增长是一项十分艰巨的任务。作为新型农村合作医疗制度的主管部门和具体实施者，我省各级卫生行政部门积极转变职能，明确任务，在对定点医疗机构的监管和费用控制工作中发挥了重要作用。 一强化卫生行政部门的管理职能。在新型农村合作医疗试点工作中，各级卫生行政部门承当着组织、管理的重要职责。一方面要加强对医疗卫生机构效劳行为的监管，切实维护参合农民的利益，保证合作医疗基金的平安运行；另一方面要加快医疗机构的建设与开展，提高综合效劳能力和专业技术水平，为参合农民提供更好医疗效劳环境。在如何正确把握供需双方的利益关系上，我省始终坚持把维护参合农民的利益放在首位。

3、各试点县市的卫生行政部门积极转换角色，切实落实“管卫生的职能，主动联系试点工作的实际，认真探索和及时总结控制医疗费用的不合理增长的有效措施，强化对医疗机构的监管，保证合作医疗基金的平安运行。 二建立管理与效劳别离的体制。为了防止因利益关系而弱化对定点医疗机构的监督管理，2004年，根据省政府的要求，各试点县市都将乡镇合作医疗经办机构从乡镇卫生院中别离出来，通过公开考核招聘经办机构人员，实行“异地委派，初步建立了以县市经办机构为主体，垂直管理的合作医疗管理体系。由于采取了公开招聘、择优录取的用人机制，试点地区合作医疗经办机构管理人员普遍具有年纪较轻、学历较高、综合素质较强的特点。老河口市公开考核

4、招聘了10名乡镇经办机构管理人员，并实行了异地委派，收效显著，年内共查处乡镇卫生院和村卫生室违规违纪事件85起，为合作医疗基金挽回了2.48万元的损失，有力地加强了合作医疗的管理。 三建立动态管理的机制。试点县市均建立了定点医疗机构的审批制度。要求符合条件的医疗机构要与经办机构签订合同，并按要求标准自身的医疗效劳行为，控制医疗费用的不合理增长。经办机构通过建立定期考核制度，对定点医疗机构实行动态管理，对于不遵守合作医疗管理制度，费用控制不力，医疗质量欠佳，群众意见较大的机构，将取消其定点医疗机构资格，促使定点医疗机构必须加强内部管理，提高医疗效劳质量。 二、采取有效措施，切实控制费用不合理增长

5、 建立健全相关制度，标准定点医疗机构的医疗效劳行为，做到合理用药、合理检查和病人的合理分流是控制医疗费用不合理增长的重要措施。 一标准医疗效劳行为。为了标准定点医疗机构的医疗效劳行为，试点之初，我省就制定了?湖北省新型农村合作医疗制度根本用药目录?。明确规定参合农民使用根本用药目录外的药品费用比例要控制在总药品费用的10%15%范围内；要求定点医疗机构对参合农民使用的高档药品、特殊检查、特殊治疗必须实行事前审批制度，在征得参合农民同意后，签订知情同意书。对住院费用实行一日清单制，让病人明明白白消费。丹江口市对各级定点医疗机构使用新型农村合作医疗根本用药目录内药品的比例、可报销的范围、可报销的比

6、例均做出了明确规定，超比例、超范围的费用均由定点医疗机构自身承当，通过这种风险共担的机制来切实控制医药费用的不合理增长。 二探索不同的费用管理模式。我省积极探索不同的医疗费用管理模式，努力建立控制医药费用不合理增长的长效机制。如当阳市对本市发病率最高的13个病种实行了单病种付费，使该市的住院费用处于全省的最低水平；谷城县对参合农民住院费用实行了费用总额控制，以基线调查的住院费用为根底，规定参合农民住院费用增长率不得高于当地消费价格指数增长的幅度，超出局部由定点医疗机构承当；公安县规定，在乡镇卫生院住院补偿金额未到达本次住院实际发生医药费用总额50%者，定点医疗机构必须为其保底补偿到50%，在县

7、级医疗机构、县以上医疗机构住院的分别按30%、20%进行保底补偿。省卫生厅及时总结推广了这些经验，要求各试点县市要逐步对本地区发病率最高的前20种疾病实行单病种付费，要对定点医疗机构实行费用总额控制，要通过保底补偿，维护参合农民的利益。 三引导病人合理分流。由于不同级别医疗机构的住院费用存在较大地差异，因此，积极引导病人合理分流，充分利用基层卫生资源，不仅使参合农民能够就近获得医疗卫生效劳，也是控制医疗费用不合理增长的重要措施。我省各试点县市都结合本地实际，调整了不同级别医疗机构住院费用补助的起付线和补助比例，通过发挥经济杠杆作用，促使参合农民主动选择基层医疗机构。同时，引入竞争机制，允许病人

8、在县内自由选择定点医疗机构，促进定点医疗机构通过降低费用，提高效劳质量来吸引病人。各试点县市均建立了严格的县外转诊制度，防止“小病大治的现象发生。2005年，我省对试点县市的评估结果说明，试点县市参合农民在各级医疗机构间的流向逐渐趋于合理，在乡镇卫生院住院治疗的病人有了明显增加，到达了46.28%，根本做到“小病不出乡，大病不出县，疑难重症才到大医院。 四支持和鼓励中医药进新型农村合作医疗。在我省制定的?新型农村合作医疗用药目录?中，将中药饮片、自制中成药、中医适宜技术纳入到合作医疗补偿的范围，要求试点县市要制定相关政策，扩展中医药效劳的领域。公安县明确提出参合农民住院费用中，中医诊疗和中药费

9、用到达30%以上参合患者的补偿比例可以提高5个百分点。神农架林区根据当地的天然药材丰富和农民容易接受传统医药的特点，乡、村定点医疗机构用自采自种的中草药为群众治病，受到了参合农民的好评。 三、加强监督与审核，杜绝基金管理上的漏洞 定点医疗机构在费用审报中存在的不标准行为，不仅会损害参合农民的利益，也是造成医疗费用增长的重要因素。我省通过逐步建立和完善合作医疗基金的审核、监督制度，较好了杜绝了基金管理上的漏洞。 一建立合作医疗基金的三级审核制度。在合作医疗基金管理中，我省建立了参合农民补偿资金由定点医疗机构初审合作医疗经办机构复审财政部门复核的三级审核制度，要求县级经办机构对定点医疗机构报送的参

10、合患者住院核销凭证、住院费收据等资料进行严格的核审，如果发现定点医疗机构有不合理或违规的费用，那么直接从结算费用中扣除，由定点医疗机构自行承当，促使定点医疗机构标准自身行为，主动参与费用控制工作。 二完善民主监督机制。通过实行“公开、公示的制度，使参合农民明确了自身享有的权利与义务、基金补助的范围和方式、合作医疗根本用药目录和根本医疗效劳的价格；通过每月将参合农民补助情况在乡镇卫生院、村卫生室和村民小组张榜公示，广泛地接受群众的监督；各试点县市还公布了举报 ，通过电视、报纸等媒体公布合作医疗基金使用及结余情况，充分发挥了广阔农民群众的民主监督作用。有关调查数据说明，我省95.37%的参合农民家

11、庭在调查中表示他们对合作医疗基金使用的平安放心。 三健全综合评估体系。为了及时监测、掌握新型农村合作医疗试点工作的进展和医疗费用变化情况，我省建立了“两月一分析、半年一自查、一年一评估的检查评估制度。 一是省合作医疗办公室每两个月对各试点县市按规定上报的相关数据进行一次分析，动态监测各试点县市参合农民的就医流向、费用支出和补助水平等情况，加强对各地试点工作的指导。定期上报和分析相关数据制度的建立，也促使大多数试点县市的合作医疗管理人员变被动为主动，逐步掌握了通过对日常报表数据的分析，及时发现和解决问题的技能。 二是要求各试点县市每半年按全省的统一方案对参合农民的医疗费用、定点医疗机构的效劳质量、合作医疗基金管理等情况进行一次自查评估，省合作医疗办公室随机抽查，催促各地做好自查工作，并根据发现的问题制定整改措施。 三是省卫生厅每年组织相关专家对各试点县市运行情况进行一次全面评估。2004年8月，我们组织专家对2003年启动试点工作的8个试点县市的971户，4058名农民进行了入户调查。2005年7月，又组织专家对14个试点县市进行了系统的评估，重点抽查了各级定点医疗机构的4226份病历，对参合患者与非参合患者的同种疾病进行了多方面的比照分析。对阑尾炎手术费用分析结果显示，我省试点县市参合农民的医疗费用与非参合农民根本一致，医疗质量较2