新华保险医保通系统交流(V1.0)

1、LOGO医保通系统交流医保通系统交流北京尚洋易捷信息技术股份有限公司北京尚洋易捷信息技术股份有限公司LOGOContents1.公司简介2.医疗保险现状分析3.医保通系统介绍4.软件售后服务介绍5.我们的优势1.1公司简介尚洋易捷是一家专业提供医疗保险（医疗保险、工伤保险、生育保险）、新型农村合作医疗、医疗自助服务系统、医保通平台等信息化解决方案以及相关软件产品开发与服务的软件企业团队有着十五年以上社保和新型农村合作医疗行业信息化经验公司目前主要客户山西阳泉、长治；河北承德；吉林辽源、白城以及陕西全省新农合。公司已获得新三板审核通过，将于2015年6月2日正式在新三板上市挂牌（股票代码：832

2、524，尚洋信息）公司与上市公司易联众（股票代码：300096）通过股权合作结成优势互补战略的合作伙伴。公司遵循以客户体验为中心，产品创新为驱动，专业化为准绳，为客户提供及时优质的服务2.1医保现状分析-业务背景2012年8月，发改委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部和保监会六部委联合发布了关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见（发改社会20122605号）（以下简称“指导意见”），目的是进一步完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平。在指导意见中，明确了大病保险将由商业保险机构进行承办。同时要求承办大病保险的商业保险机构通过不断提升大病保险管理服

3、务水平，为城乡居民提供“一站式”即时结算服务和异地结算服务，接受政府有关部门的监管和社会的监督，共同促进大病保险可持续健康发展。而城乡居民大病保险系统作为信息技术系统，在开展大病保险工作上，在承保、理赔、风险管控和监管等很多方面都可以有效提升大病保险的管理服务水平。2.2医保现状分析-业务分析一、城镇职工、居民大病医疗保险。城镇职工、居民大病医疗保险业务经办模式：主流两种。市级统筹模式（主流），县级统筹模式（少部分）。其业务经办部门为各地市县人力资源和社会保障部门的医疗保险经办中心。二、新型农村合作医疗的大病医疗保险。 当前业务经办模式，由以下三种模式，省级统筹模式(较少)，市级统筹模式(部分

4、)，县级统筹模式(主流)。当前其业务经办部门为各地卫生局合疗办。三、企业补充医疗保险 企业根据自身情况为单位参保人员参加的企业补充医疗保险。四、团险城乡居民大病医疗保险业务由各商业保险公司受理。大病业务经办的模式要与当期城乡居民的基本医疗保障的业务模式匹配。大病基金筹集的主流模式为社保部门及合疗办代收。主流的理赔方式直接在定点医疗机构实时理赔的方式。也有部分为在商业保险公司进行理赔。2.3医保现状分析-大病基金筹集方式主流模式：居民一般是按年个人或家庭定额缴费，只补不退。主流模式：居民一般是按年个人或家庭定额缴费，只补不退。太仓模式：农合一般太仓模式：农合一般从基本医保统筹基金中直接划出一部分

5、建立，委托商业保险公司经办。居民大病缴费有的采用太仓模式。基金的筹集由合疗办或则社保机构集中收取，依据协议拨付给商业保险公司。2.3大病医疗保险待遇支付现状（一）注：这种模式商业保险公司缺少对病人过程的管理，是事后监督。注：这种模式商业保险公司缺少对病人过程的管理，是事后监督。2.4大病医疗保险待遇支付现状（二）注：这种模式完全以医保政策为准进行费用计算，注：这种模式完全以医保政策为准进行费用计算， 保险公司根据结算结果进行每个月的费用拨付。保险公司根据结算结果进行每个月的费用拨付。2.5优化后业务流程出院入院登记入院申报病人预警探访核实处方上传理培审核出院结算对基本基金已支付完毕进对基本基金

6、已支付完毕进入大病基金支付的病人给入大病基金支付的病人给给予报警提示，便于业务给予报警提示，便于业务人员进行探访人员进行探访根据理培规则，进行理培根据理培规则，进行理培审核审核2.6系统现状目前与上述业务相关的主要包括以下几类系统：目前与上述业务相关的主要包括以下几类系统：1.新农合省级统筹系统2.新农合市级统筹系统3.新农合县级统筹系统4.城镇职工市级统筹系统5.城镇居民市级统筹系统6.城镇职工县级业务系统7.城镇居民县级业务系统8.定点医疗机构实时结算系统9.医疗机构HIS系统10.保险公司核心业务系统11.医保通系统在建设时需要与上述几类系统对接:大病保险的基金筹集及理赔数据一般在以上系

7、统受理，通过以上系统发送相关数据到医保通平台。核心业务系统通过调用医保通平台相关服务，达到与核心业务系统数据同步于业务一致。3.1医保通系统关系图3.2医保通系统核心功能3.3系统主要功能3.4医保通系统关键技术3.5技术难点-理培业务流程3.6技术难点-自动审核规则3.7技术难点-理赔规则定义结算方式按项目结算按服务单元结算按病种结算按病历分型结算保险机构人员类别起付线费用总额基金已支付金额基金封顶金额按人头结算服务单元：服务人次和住院床日3.8技术难点-理赔算法引擎医保政策按项目结算按病种结算按总额预付按病历分型收费项目药品目录住院次数算法引擎基本基金限额基本基金已用额补充基金已用额病种预

8、付总额病历分型政策分解算法引擎3.9技术难点-风险监控3.10软件部署与配置3.11系统安全网络系统操作系统应用 系统据库系统数内部攻击外 部 攻 击网网络络加加密密防防火火墙墙控控制制身身份份认认证证权权限限控控制制数数据据加加密密防防病病毒毒处处理理实实时时扫扫描描检检测测安安全全审审计计双双机机热热备备份份线线路路冗冗余余网网络络管管理理选选择择高高可可靠靠性性操操作作系系统统数数据据备备份份灾灾难难恢恢复复可可靠靠管管理理制制度度安安全全管管理理制制度度可可靠靠性性措措施施安安全全性性措措施施环 境 和 硬 件操作（人、组织）4.1项目组织4.2项目管理4.3项目质量保证n 项目建设风

9、险与保障项目建设风险与保障 n技术保障技术保障公司提供强有力的技术保障，从硬件、网络、软件；设计、编码、测试、数据管理、实施、培训等方面提供整体的技术支持。确保技术能力的延续，为项目成功运行做好充足的技术储备。n组织保障组织保障完善的项目组织结构，明确的角色责任划分，详实的人员安排都为本项目进行了有效的组织保障。当出现人员意外变动时，应快速的做出调整，凭借多层次的人才储备体系，可及时对此进行响应。n 项目运营整体质量保证项目运营整体质量保证 n团队协调团队协调 n制度化管理制度化管理 n设立三阶段过程管理工作模式设立三阶段过程管理工作模式 事前进行任务分析，制定开发计划并设定验收标准。事中进行

10、质量及进度检查，发现问题马上纠正解决，保证错误不扩散。事后按照设定的验收标准进行验收。4.4项目成果项目阶段项目阶段成果与文档成果与文档项目启动会项目启动会会议纪要会议纪要制定项目计划制定项目计划项目计划项目计划需求需求需求调研计划需求调研计划软件需求说明书软件需求说明书用户界面原型用户界面原型评审记录评审记录数据标准制定与完善数据标准制定与完善数据标准数据标准评审记录评审记录分析设计分析设计软件构架软件构架设计模型设计模型数据模型数据模型系统设计说明书系统设计说明书数据库设计说明书数据库设计说明书评审记录评审记录编码编码编码规范编码规范评审记录评审记录测试测试测试计划测试计划测试用例测试用例

11、测试记录测试记录测试报告测试报告Bug管理票管理票部署部署部署计划部署计划安装程序安装程序软件软件源代码源代码验收测试计划验收测试计划验收测试记录验收测试记录验收测试报告验收测试报告用户手册用户手册培训材料培训材料系统安装维护手册系统安装维护手册系统培训系统培训培训计划培训计划培训记录培训记录签到表签到表培训反馈表培训反馈表培训报告培训报告培训服务确认书培训服务确认书系统运行系统运行运行记录运行记录运行报告运行报告软件调整与分发软件调整与分发软件使用说明软件使用说明软件软件安装程序安装程序用户文档用户文档系统运行验收系统运行验收运行验收计划运行验收计划运行验收记录运行验收记录运行验收报告运行验

12、收报告软件维护软件维护售后服务记录售后服务记录售后服务确认书售后服务确认书4.5项目培训通用互联网发布最新系统使用指南，可提供实时交互的使用培训。根据不同人员属性，有针对性的分级培训，对于系统管理者进行技术强化培训。采用面对面培训方式，理论与实践相结合，充分让被培训人员在实际使用中掌握培训内容。集中培训集中培训分级培训分级培训远程支持远程支持4.6服务承诺现场服务现场服务远程维护远程维护电话咨询电话咨询服务群服务群 根据系根据系统规模以及维统规模以及维护量，指派专护量，指派专人在客户现场人在客户现场进行系统实时进行系统实时维护，确保系维护，确保系统的正常运行。统的正常运行。 在客户在客户授权的

13、情况下，授权的情况下，我公司将有专人我公司将有专人通过远程方式实通过远程方式实时连接系统，直时连接系统，直接解决系统问题。接解决系统问题。 对客户进行对客户进行7 X 247 X 24小时全天小时全天候技术支持。安候技术支持。安排专业人员实时排专业人员实时解决操作人员在解决操作人员在使用过程中提出使用过程中提出的问题。的问题。 建立客建立客户服务群，可与户服务群，可与群内用户实时共群内用户实时共同分享问题与解同分享问题与解决办法，同时在决办法，同时在线实时发布最新线实时发布最新即时信息。即时信息。5.1我们的优势n 行业优势行业优势公司多年来一直服务于社保、医疗卫生等行业；同时近年来实施了多个

14、公司多年来一直服务于社保、医疗卫生等行业；同时近年来实施了多个地区（山西地区（山西长治、阳泉、晋中、河北承德、吉林辽源、白城等）的长治、阳泉、晋中、河北承德、吉林辽源、白城等）的社保系统（城镇职工、城镇社保系统（城镇职工、城镇居民医疗保险）与陕西省新型农村合作医疗省级平台，为居民医疗保险）与陕西省新型农村合作医疗省级平台，为500500余家定点医疗机构提供余家定点医疗机构提供社保结算服务。社保结算服务。n 技术优势技术优势自动定义接口数据的内容与格式，具有可扩展性、灵活性。自动定义接口数据的内容与格式，具有可扩展性、灵活性。实现自动定义审核规则，可大幅减少工作量，提高审核效率和质量。实现自动定义审核规则，可大幅减少工作量，提高审核效率和质量。实现数据的自动校验，确保数据完整、准确。实现数据的自动校验，确保数据完整、准确。n 实施优势实施优势公司凭借在行业多年来积累的技术经验和实施经验，深层次开发并定义了各系统之公司凭借在行业多年来积累的技术经验和实施经验，深层次开发并定义了各系统之间