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文档简介

1、医疗机构校验换证申请书村卫生所、个体诊所申请单位： 章法定代表人主要负责人 章登记号：申请日期： 年 月 日医 疗 机 构 简 况医疗机构名称开业日期 年 月登记号医疗机构代码 -所有制形式1全民2集体3私人4其他 分类性质 1政府举办的非营利性2其他非营利性3营利性4其他 隶属关系1街道办事处属2乡镇属3村属4其他 主管单位名称服务对象 1社会 2内部 医疗机构地址 邮政编码 法定代表人 性别男女主要负责人 性别男女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地面积 平方米建筑面积 平方米建筑面积中业务用房面积 平方米资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元人员情况：

2、、执业类别、执业范围、职称等提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见申请校验换证登记提交文件、证件1医疗机构校验申请书 2医疗机构执业许可证及其副本 3医疗机构校验期的执业工作总结 4、所有从业人员的资格证、执业证复印件 5、法定代表人或主要负责人的身份证复印件 5、医疗机构审批、校验现场审核认可书 6、医疗机构业务用房平面图 医疗机构申请校验意见法定代表人签字： 主要负责人签字 ： (公章) 年 月 日审查调查核实人员意见注：按照医疗机构类别标准进行书写：卫生监督员签字：卫生监督所意见签字： 年 月 日校验结论登记事项 年度校验校验日期： 年 月 日校验结果划： 合格 暂缓 暂缓至 年

3、 月 日暂缓原因：1、 不符合医疗机构基本标准2、 评审不合格3、 使用未经核准的名称4、 超范围执业5、 聘用非卫生技术人员6、 限期改正期间7、 停业整顿期间8、 发布虚假违法医疗广告9、 出租、承包科室10、医疗机构在依法执业、标准管理、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷11、校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在弄虚作假情况12、其他： 校验机关 章经办人 签名卫生局意 见：签字： 年 月 日核 准 校 验 事 项执业许可证登记号医疗机构代码：医疗机构类别：名称：地址： ： 法定代表人主要负责人：所有制形式：分类性质：注册资金资本：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：

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