异位妊娠的治疗进展

1、异位妊娠的治疗进展异位妊娠是妇产科的急腹症之一， 是导致早期妊娠妇女死 亡的首要原因，发达国家（北美、欧洲、新西兰、日本）由于异 位妊娠而死亡的女性占总死亡人数的 4.9%1 。近年来随着妇科 炎症发病率的增加， 异位妊娠发病率呈上升趋势。 由于超声技术 提高，快速、敏感的尿血 B -HCG的应用，使异位妊娠得到早期 诊断，为保守治疗提供了时机，减轻了患者的痛苦，降低了病死 率。随着医学技术的进步及微创理念的推广， 对输卵管妊娠的治 疗已从传统的开腹切除输卵管的单一模式逐渐向微创、 保守的多 样化治疗过渡。现就异位妊娠的治疗进展综述如下。1 病因常见病因有慢性输卵管炎导致输卵管官腔粘连狭窄、

2、堵塞或 管型扭曲， 阻碍孕卵的正常运送， 使之未到达宫腔即在输卵管内 着床；输卵管过长等发育异常及输卵管蠕动等生理功能异常亦可 导致孕卵运送障碍， 发生宫外孕； 输卵管手术后可因瘢痕使官腔 狭窄而致病； 盆腔子宫内膜异位症可导致盆腔内广泛粘连， 使输 卵管扭曲变形，蠕动受到影响，从而导致宫外孕；另外，孕卵的 游走可因移行时间过长，孕卵未及到达宫腔即在输卵管内着床， 引起宫外孕 2 。2 诊断 异位妊娠诊断的主要根据是病史、临床症状、体征、后穹窿穿刺以及实验室检查。 但常在输卵管妊娠破裂流产， 腹腔内出血， 休克时才可以做出诊断， 且病情危重。 所以正确诊断意外妊娠必 须依靠详细了解病史，全面的

3、查体，并借助 B 超、实验室检验等 辅助才能确诊 。主要包括血HCG血孕酮、B超、诊断性刮宫、 后穹窿穿刺、腹腔镜检查。3 治疗3.1 期待疗法 期待疗法是指对异位妊娠患者不予特殊处理， 仅严密随访观察， 以等待其自然痊愈。 部分异位妊娠胚胎种植部 位不良， 在孕早期胚胎即可因血供营养和激素不足而死亡， 随后 自行吸收消失，故此类患者即使不予治疗，仍有可能自行痊愈。 期待疗法避免了药物治疗引起的不良反应和手术带来的风险， 但 要严格掌握适应症。 一些文献总结期待疗法的指征应为： 临床 上无症状；B -HCG15%是MTX治疗有效的一个很好的指标。321.2 米非司酮（Ru486）孕酮是启动和维

4、持妊娠的关键 性激素，而Ru486是孕酮拮抗剂。可竞争性结合孕激素的受体， 起到阻断靶器官水平孕酮作用 7 。其作用于蜕膜及绒毛，抑制 滋养细胞增殖，抑制绒毛的细胞增殖作用强于对蜕膜组织的作 用，它还诱导绒毛及蜕膜组织细胞凋亡，使其变性坏死，是 LH 分泌减少，黄体溶解，胚囊坏死而流产 8。而且Ru486安全性 好，无明显生殖毒性。异位妊娠是妊娠的特殊形式，同样需要孕 酮的维持。 有文献报道， 米非司酮的疗效与孕酮水平有明显的数 量相关性， 高血清孕酮浓度反映了黄体的重要性， 高孕酮浓度预 示着单用MTX治疗会失败。米非司酮能增加疗效主要是通过其溶 解黄体作用， 特别是黄体活跃的病例， 通过降

5、低孕酮浓度来促进 滋养层坏死。因此血清孕酮浓度高的异位妊娠患者，更应选用MTX和Ru486联用方案。321.3 MTX与 Ru486联用方案 MTX单一用药效果并不令人 满意，有时需用几个疗程，而与Ru486配伍则可发挥协同作用，加速绒毛、胚囊坏死，收到较好的治疗效果9。MTX和Ru486不同的作用机理，而最终引起胚胎死亡的相同结局。MTX抑制滋养细胞分裂增殖，Ru486促使已有的滋养细胞坏死、 溶解、吸收， 从而缩短病程。3.2.2 中药疗法 中药在治疗稳定型异位妊娠方面有独特的 优势，中医学将异位妊娠归于瘀证， 瘀阻下腹， 不通则痛的实证。 目前研究较多的杀胚药物有天花粉、蜈蚣、紫草等。天

6、花粉蛋白 有致流产和抗早孕作用。 其机制是： 能选择性地使胎盘绒毛合体 滋养细胞变性坏死， 解体的细胞碎片留在血窦中， 造成循环障碍 和进一步大量组织坏死。 胎盘绒毛损伤后， 孕激素下降至先兆流 产水平以下。 由于胎盘形态和功能的严重损伤， 破坏了母体和胎 儿之间的关系，造成流产。3.3 手术治疗 手术治疗是目前治疗异位妊娠的主要手段，与药物治疗相比，有以下特点： 可进一步明确诊断；对危重患者治疗快捷、有效；可同时探 查内生殖器情况。 手术方式：手术方式分为根治性和保守性手术。 根治性术式包括切除患侧输卵管和切除患侧附件， 适用于以下患 者：无生育要求；异位妊娠包快破裂，出血难以控制；输 卵管

7、广泛损伤；同一输卵管重复异位妊娠；绝育术后。保守性术式包括输卵管壶腹部线性切开手术 （开窗造口术） 、 输卵管伞端妊娠产物排出术和狭窄妊娠节段性切除术。 因输卵管 妊娠的发生部位以壶腹部最为多见，约占 70%，故最常用的保守 性手术为输卵管线性切开术。 保守性手术适用于有生育要求、 生 命征平稳的患者。持续性异位妊娠是指手术后血B -HCG寺续不降，或下降缓慢，妊娠物未完全清除，残留滋养细胞继续存活。 常见于输卵管妊娠保守性手术后。 于术中或术后预防性使用 MTX， 可明显降低持续性异位妊娠发生率。 腹腔镜手术是效价比最高的 治疗方法。治疗后再次妊娠结局与治疗方法、手术方式无关，主 要影响因素为年龄、 既往生育史及输卵管的状态。 如年龄 35岁， 既往存在不孕因