烧伤整形科手术知情同意书(烧伤植皮及瘢痕整形部分)VIP

1、1、烧伤创面扩创+游离皮片移植术烧伤创面扩创+游离皮片移植术知情同意书患者姓名I性别I年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有疾病，需要在麻醉下进行烧伤创面扩创+游离皮片移植术。手术目的是为了清除创面坏死组织，取自体皮片进行游离皮片移植，以减轻感染及减少渗出。手术潜在风险和对策医生告知我如下烧伤创面扩创+游离皮片移植术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1 .我理解任何手术麻醉都存在风险。2 .我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症

2、状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3 .我理解此手术存在以下风险和局限性：1）烧伤创面本身为感染创面，存在大量坏死组织、甚至部分肌肉、肌腱、骨质坏死，因此感染、污染、出血、基底循环不良、营养不良、受压等均可能影响移植皮片成活，小面积皮片成活不良需换药治疗至愈合，大面积皮片不成活需再次手术植皮封闭创面。2）供皮区、植皮区皮片间隙术后将留有瘢痕，瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。术后需给予抗瘢痕药物及弹力绷带加压包扎等防治瘢痕增生。3）术后需注意局部制动，避免皮片移位及皮片下出血，以免影响皮片成活。4）术后需注意避免术区受压，以免影响皮片

3、成活。4 .我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中及术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5 .我理解术中如果我体位不当或术后不遵遗嘱，可能影响手术效果。6 .替代医疗方案：继续换药治疗，待创面逐渐愈合，但耗时长，瘢痕增生明显，大面积创面难以自行愈合，非手术治疗难以封闭创面。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了

4、我关于此次治疗的相关问题。我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。我理解我的治疗需要多位医生共同进行。我并未得到治疗百分之百成功的许诺。我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名_与患者关系签名日期年月一日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名签名日期年月日2、烧伤创面切削痂+游离皮片移植术烧伤创面切削痂+游离皮片移植术知

5、情同意书患者姓名I性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有疾病，需要在麻醉下进行烧伤创面切削痂+游离皮片移植术。大面积深度烧伤创面无法自行愈合，溶痂过程中容易引起脓毒血症危及患者生命，手术目的是为了去除烧伤创面大量坏死组织及痂皮，取自体皮片进行游离皮片移植，以封闭创面，减轻感染及减少渗出。手术潜在风险和对策医生告知我如下烧伤创面切削痂+游离皮片移植术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1 .我理解任何手术麻醉都存在风险。2 .我理解任何所用药物都可能

6、产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3 .我理解此手术存在以下风险和局限性：1）烧伤创面本身为感染创面，存在大量坏死组织、甚至部分肌肉、肌腱、骨质坏死，因此感染、污染、出血、基底循环不良、营养不良、受压等均可能影响移植皮片成活，小面积皮片成活不良需换药治疗至愈合，大面积皮片不成活需再次手术植皮封闭创面。2）由于烧伤面积大，供皮区有限，考虑手术耐受性，手术需分次、分批有计划进行，此次手术部分创面切削痂后给予生物敷料覆盖。3）供皮区、植皮区皮片间隙术后将留有瘢痕，瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。术后需给

7、予抗瘢痕药物及弹力绷带加压包扎等防治瘢痕增生。4）术后需注意局部制动，避免皮片移位及皮片下出血，以免影响皮片成活。5）术后需注意避免术区受压，以免影响皮片成活。4 .我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中及术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5 .我理解术中如果我体位不当或术后不遵遗嘱，可能影响手术效果。6 .替代医疗方案：大面积深度烧伤难以自行愈合，非手术治疗难以封闭创面，常规换药治疗耗时长、感染几率大。溶痂过程中大量毒素吸收可能引起脓毒症危及生命。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并

8、发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。我理解我的治疗需要多位医生共同进行。我并未得到治疗百分之百成功的许诺。我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名_与患者关系签名日期年月日医生陈述治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问

9、题。医生签名签名日期一年一月一一日3、烧伤创面切削痂+微粒皮移植术烧伤创面切削痂+微粒皮移植术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有疾病，需要在麻醉下进行烧伤创面切削痂+游离皮片移植术。大面积深度烧伤创面无法自行愈合，溶痂过程中容易引起脓毒血症危及患者生命，手术目的是为了去除烧伤创面大量坏死组织及痂皮，因供皮区有限，取自体皮片进行微粒皮移植，以封闭创面，减轻感染及减少渗出。手术潜在风险和对策医生告知我如下烧伤创面切削痂+微粒皮移植术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的手术式根据不同病人的情况有所不向，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容

10、，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1 .我理解任何手术麻醉都存在风险。2 .我理解任何所用约物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3 .我理解此手术存在以下风险和局限性：1）烧伤创面本身为感染创面，存在大量坏死组织、甚至部分肌肉、肌腱、骨质坏死，因此感染、污染、出血、基底循环不良、营养不良、受压等均可能影响微粒皮成活。2）由于烧伤面积大，供皮区有限，考虑手术耐受性，手术需分次、分批有计划进行，此次手术部分创面切削痂后给予生物敷料覆盖。3）微粒皮移植的目的在于封闭创面，创面愈合后新生皮片菲薄，将留有色素沉着及瘢痕挛缩，可能需后期多次整复手术治疗。4）

11、术后需注意局部制动，避免皮片移位及皮片下出血，以免影响皮片成活。5）术后需注意避免术区受压，以免影响皮片成活。4 .我理解如果我患用高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中及术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5 .我理解术中如果我体位不当或术后不遵遗嘱，可能影响手术效果。6 .替代医疗方案：大面积深度烧伤患者病情危重，如不进行手术，溶痂过程中大量毒素吸收可能引起脓毒症危及生命。特殊风险或主要局危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将

12、要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。我理解我的治疗需要多位医生共同进行。我并未得到治疗百分之百成功的许诺。我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医

13、生签名签名日期年月日4、手背切削痂+大张皮片移植术手背切削痂+大张皮片移植术知情同意书患者姓名|性别|年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有疾病，需要在麻醉下进行手背切削痂+大张皮片移植术。由于双手及腕部深度烧伤，难以自行愈合，严重影响外观及功能，需进行大张皮片移植，以封闭创面，并有利于双手功能的恢复。手术潜在风险和对策医生告知我如下手背切削痂+大张皮片移植术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1 .我理解任何手术麻醉都存在风险。2 .我理解任何所用药

14、物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3 .我理解此手术存在以下风险和局限性：1）烧伤创面本身为感染创面，存在大量坏死组织、甚至部分肌肉、肌腱、骨质坏死，因此感染、污染、出血、基底循环不良、营养不良、受压等均可能影响大张植皮的成活。2）供皮区、大张植皮皮片接缝处术后将留有瘢痕，瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。术后需给予抗瘢痕药物及弹力绷带加压包扎等防治瘢痕增生。3）术后需注意局部制动，避免皮片移位及皮片下出血，以免影响皮片成活。4）术后需注意避免术区受压，以免影响皮片成活。5）双手大张植皮成活

15、后需进行功能锻炼，以利于双手功能的恢复。仍有可能因瘢痕增生、挛缩，影响双手功能，需后期整形手术治疗。4 .我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中及术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5 .我理解术中如果我体位不当或术后不遵遗嘱，可能影响手术效果。6 .替代医疗方案：双手切削痂后行游离皮片移植，术后瘢痕增生较大张植皮明显，对双手功能恢复影响大。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此

16、次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。我理解我的治疗需要多位医生共同进行。我并未得到治疗百分之百成功的许诺。我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签且患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名签名日期年月日5

17、、瘢痕松解+全厚皮片移植术瘢痕松解+全厚皮片移植术知情同意书患者姓名|性别|年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有疾病，需要在麻醉下进行瘢痕松解+全厚皮片移植术。由于关节处瘢痕增生、挛缩，影响肢体功能及生长发育，需进行瘢痕松解，以恢复关节处功能，松解后缺损创面需给予大张全厚皮片移植，以减轻术后瘢痕挛缩，有利于关节功能的回复。手术潜在风险和对策医生告知我如下瘢痕松解+全厚皮片移植术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1 .我理解任何手术麻醉都存在风险。2

18、 .我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3 .我理解此手术存在以下风险和局限性：1）瘢痕溃疡经久不愈合，本身为慢性感染创面，因此感染、污染、出血、基底循环不良、营养不良、受压等均可能影响植皮的成活。2）供皮区及植皮区刀口术后将留有瘢痕，瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。术后需给予抗瘢痕药物及弹力绷带加压包扎等防治瘢痕增生。3）术后需注意局部制动，避免皮片移位及皮片下出血，以免影响皮片成活。4）术后需注意避免术区受压，以免影响皮片成活。5）全厚皮片移植成活后需进行功能锻炼，以利于

19、关节功能的恢复。仍有可能因患者生长发育及瘢痕增生、挛缩，影响关节功能，需后期整形手术治疗。4 .我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中及术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5 .我理解术中如果我体位不当或术后不遵遗嘱，可能影响手术效果。6 .替代医疗方案：瘢痕松解后进行VSD敷料覆盖，待创面基底新鲜后，二期手术植皮封闭创面。此种方式植皮成活率更高，但需两次手术，花费较大。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已

20、经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。我理解我的治疗需要多位医生共同进行。我并未得到治疗百分之百成功的许诺。我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相

21、关问题。医生签名签名日期年月日6、扩张器埋置术扩张器埋置术知情同意书患者姓名|性别|年龄病历号''疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有疾病，需要在麻醉下进行扩张器埋置术。因瘢痕性秃发、局部皮肤病损或瘢痕增生,切除后难以直接缝合，需行扩张器埋置术,术后按时注水扩张，利用扩张皮瓣转移修复病灶。手术潜在风险和对策医生告知我如下扩张器埋置术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1 .我理解任何手术麻醉都存在风险。2 .我理解任何所用药物都可能产生副作用，

22、包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3 .我理解此手术存在以下风险和局限性：1）手术可能因污染、感染、出血、血肿、血清肿等原因，导致切口愈合不良，或需手术清理血肿、血清肿。2）扩张器埋置术后扩张过程中，可能出现术区感染、排斥反应、不扩张、扩张皮瓣缺血坏死、扩张器外漏、外力导致破损等，需将扩张器取出。3）手术需分两期进行，此次手术埋置扩张器，术后按时注水扩张，待扩张器注水量达到预期后，二期手术取出扩张器，利用扩张皮瓣转移修复病损切除后创面。4）二期手术后刀口处将留有瘢痕，瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。术后需给予

23、抗瘢痕药物及弹力绷带加压包扎等防治瘢痕增生。5）如病损面积过大，一次扩张手术可能难以去除全部病损，需再次或多次行扩张器手术治疗。4 .我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中及术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5 .我理解术中如果我体位不当或术后不遵遗嘱，可能影响手术效果。6 .替代医疗方案：1、单纯去除瘢痕、纹身、局部皮损可行皮片移植术封闭病损切除后创面，但移植皮片与周围皮肤外观差异较扩张皮瓣大。2、用于治疗头部瘢痕性秃发时，可行局部毛发移植手术，外观改善效果不如扩张器手术方式。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个

24、人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。我理解我的治疗需要多位医生共同进行。我并未得到治疗百分之百成功的许诺。我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者

25、将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名签名日期年月日7、皮瓣成形术皮瓣成形术术知情同意书患者姓名|性别|年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有疾病，需要在麻醉下进行皮瓣成形术。手术潜在风险和对策医生告知我如下皮瓣成形术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1 .我理解任何手术麻醉都存在风险。2 .我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3 .我理解此手术存在以下风险和局限性：1）皮瓣血