慢性病现状与对策

1、慢性病现状与对策浙江省疾病预防控制中心浙江省疾病预防控制中心20082008年年4 4月月慢性病定义 慢性非传染性疾病慢性非传染性疾病，简称慢性病，是对一类起简称慢性病，是对一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏确切的传病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂且有些尚未完全被染性生物病因证据，病因复杂且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。慢性病包括心脏病、确认的疾病的概括性总称。慢性病包括心脏病、脑血管病（脑卒中）、癌症、慢性呼吸道疾病和脑血管病（脑卒中）、癌症、慢性呼吸道疾病和糖尿病，视力衰退和失明、听力衰退和失聪、口糖尿病，视力衰退和失明、听力衰退和失聪、口

2、腔疾病和遗传疾患是另一类慢性病。腔疾病和遗传疾患是另一类慢性病。 慢性病的特点 慢性病一般为常见病、多发病；慢性病一般为常见病、多发病； 具有多种因素共同致病（多因一果）；具有多种因素共同致病（多因一果）； 一种危险因素引起多种疾病（一因多果）；一种危险因素引起多种疾病（一因多果）； 相互关联、一体多病等特点。相互关联、一体多病等特点。2003年死因构成比年死因构成比 全球全球 中国中国慢病（700万）意外伤害（100万）传染病（100万）11.1%77.8%11.1%慢病（3300万）传染病（1800万）意外伤害（500万）心脑血管疾病：心脑血管疾病： 心脏病、脑卒中心脏病、脑卒中肿瘤肿瘤呼

3、吸系统疾病呼吸系统疾病糖尿病糖尿病慢性病世界卫生组织世界卫生组织 20052005年年1010月月预防慢性病预防慢性病 一项重要的投资一项重要的投资慢性病对全球健康的威胁2002年中国居民营养与健康年中国居民营养与健康调查结果显示：调查结果显示： 高血压患者1.6亿 高血脂患者1.6亿； 超重者2亿； 肥胖者6000万； 糖尿病患者2000多万，糖耐量低减2000万 20022002年中国六类地区居民高血压患病率年中国六类地区居民高血压患病率(%(%）六类地区血脂异常患病率（六类地区血脂异常患病率（%）超重及肥胖率（超重及肥胖率（%）Criteria for obesityCriteria f

4、or obesity：0-6 years0-6 years：WHO-Z score，7-17years：WHO Criteria, WHO Criteria, 18yearsyears： Chinese Criteria Chinese Criteria Overweight Overweight 24BMI28， Obesity BMI28。 我国不同地区我国不同地区717岁儿童超重肥胖率岁儿童超重肥胖率(%)(%)城乡分别为城乡分别为19.3%和和18.6%, ,大城市、中小城市、一类至四类农村高血压大城市、中小城市、一类至四类农村高血压患病率依次为患病率依次为20.4%、18.8%、21

5、.0%、19.0%、20.2%、12.6%。 Big city M/S city Class 1 Rural Class 2 Rural Class 3 Rural Class 4Rural18岁及以上成人血脂异常率岁及以上成人血脂异常率(%)(%)DYS High TG Low HDL High Cholesterol全国四次高血压调查患病率比较全国四次高血压调查患病率比较 与与1991年相比，患病率的相对增长量为年相比，患病率的相对增长量为30.9%，患病，患病人数的绝对增长量为人数的绝对增长量为9千万人。千万人。 前面前面：为调查当年全国估：为调查当年全国估计患病率。各次调查高血计患病率

6、。各次调查高血压诊断标准不尽相同：压诊断标准不尽相同：1 9 5 91 9 5 9 年 无 资 料 考 证 ；年 无 资 料 考 证 ；1979-801979-80年为年为SBP141SBP141和和/ /或或DBP91DBP91，且未考虑，且未考虑2 2周周内服药情况；内服药情况；19911991年为年为SBP140SBP140和和/ /或或DBP90DBP90，或近两周内服用降压药；或近两周内服用降压药；20022002年同年同19911991年。年。后面后面: : 为年龄标化患病率。为年龄标化患病率。诊断标准统一采用诊断标准统一采用1979-1979-8080年标准，标准人口统一年标准，

7、标准人口统一采用采用19641964年全国人口，对年全国人口，对象均为象均为1515岁以上年龄。岁以上年龄。糖尿病率糖尿病率(%)变化趋势变化趋势 20 years 20 yearsBig City M/S City超重肥胖率变化趋势超重肥胖率变化趋势12.812.817.517.53.13.15.75.705101520超重肥胖19922002Overweight Obesity 20 years 沉重的负担沉重的负担-影响劳动力人口影响劳动力人口成人高血压患者中劳动力人口的比例成人高血压患者中劳动力人口的比例19911991及及20022002年高血压知晓率、治疗率及控制率年高血压知晓率、

8、治疗率及控制率城乡居民高血压知晓率、治疗率及控制率城乡居民高血压知晓率、治疗率及控制率 2004年全省主要健康指标年全省主要健康指标 出生率为出生率为10.7110.71，死亡率为，死亡率为5.765.76。 婴儿死亡率婴儿死亡率11.3911.39 5 5岁以下儿童死亡率岁以下儿童死亡率15.1415.14 平均期望寿命平均期望寿命75.9975.99岁。岁。 居民前居民前5 5位死亡原因：恶性肿瘤、呼吸系位死亡原因：恶性肿瘤、呼吸系疾病、脑血管疾病、损伤与中毒和心脏病，疾病、脑血管疾病、损伤与中毒和心脏病，占全部死亡的占全部死亡的80%80%。26%20%16%11%8%4%2%2%2%1

9、%8%呼吸系肿瘤脑血管病损伤和中毒心脏病消化系传染病精神病泌尿生殖系糖尿病其他浙江省1995年居民死因构成浙江省2004年居民死因构成27%18%17%10%9%3%2%2%2%1%9%肿瘤呼吸系脑血管病损伤和中毒心脏病消化系传染病糖尿病泌尿生殖系精神病其他 从肿瘤发病情况看，恶性肿瘤报告发从肿瘤发病情况看，恶性肿瘤报告发病率病率215.65/10万，城市农村分别为万，城市农村分别为244.79/10万和万和183.21/10万，万，35岁以上年岁以上年龄组均有较高的发病率。肿瘤种类与死龄组均有较高的发病率。肿瘤种类与死亡情况一致。亡情况一致。 全省全省2004年恶性肿瘤发病情况年恶性肿瘤发病

10、情况 心脏病死亡率逐年上升，从心脏病死亡率逐年上升，从1995年的年的52.03/10万上升到万上升到2004年的年的66.35/10万；万； 脑血管疾病的死亡率从脑血管疾病的死亡率从1995年的年的107.14/10万万上升到上升到2004年的年的122.83/10万。万。 冠心病急性事件报告发病率冠心病急性事件报告发病率40.83/1040.83/10万，城万，城市农村分别为市农村分别为36.70/1036.70/10万和万和42.55/1042.55/10万，农村高万，农村高于城市，男性略高于女性，于城市，男性略高于女性，4545岁以上发病率上升岁以上发病率上升明显；明显； 脑卒中报告发

11、病率脑卒中报告发病率183.63/10183.63/10万，城市农村分万，城市农村分别为别为177.34/10177.34/10万和万和189.49/10189.49/10万，农村高于城市，万，农村高于城市，男性高于女性，男性高于女性，3535岁以上发病率上升明显。岁以上发病率上升明显。 全省心脑血管病死亡与发病情况全省心脑血管病死亡与发病情况高血压等主要慢性病流行情况高血压等主要慢性病流行情况 -2002年资料年资料1 1、高血压、高血压 1515岁以上居民高血压患病率岁以上居民高血压患病率19.80%19.80%，估计全，估计全省有高血压患者省有高血压患者612612万；万； 城市患病率城

12、市患病率21.78%21.78%，农村，农村19.39%19.39%； 患病率高于全国水平；患病率高于全国水平； 知晓率知晓率37%37%，城市，城市50%50%，农村，农村27%27%； 服药率服药率30%30%，城市，城市43%43%，农村，农村19%19%； 控制率控制率10%10%，城市，城市14%14%，农村，农村7%7%。浙江省城乡居民高血压患病率0102030405060708015253545556575年龄（岁）患病率（）合计城市农村2 2、糖尿病、糖尿病 1515岁以上居民糖尿病患病率岁以上居民糖尿病患病率3.02%3.02%，估计全省有糖尿病患者估计全省有糖尿病患者989

13、8万。万。 城市患病率城市患病率4.12%4.12%，农村，农村1.93%1.93%。 糖尿病患病率高于全国水平。糖尿病患病率高于全国水平。2、超重和肥胖、超重和肥胖 1818岁以上居民肥胖患病率岁以上居民肥胖患病率5.39%5.39%，估计全，估计全省有肥胖现患病人省有肥胖现患病人175175万。万。 城市城市5.92%5.92%，农村，农村4.78%4.78%； 1818岁以上居民超重率为岁以上居民超重率为22.72%22.72%，估计全，估计全省有超重者省有超重者740740万。万。 城市超重率城市超重率24%24%，农村，农村21%21%，男性，男性24%24%，女性女性22%22%。

14、 浙江省城乡居民肥胖患病率024681012141615253545556575年龄（岁）患病率（）全省合计城市农村浙江省居民超重率05101520253035404515253545556575年龄超重率（）全省合计城市农村3、血脂异常、血脂异常 1818岁以上居民血脂异常率为岁以上居民血脂异常率为24.66%24.66%，估，估计全省血脂异常现患人数为计全省血脂异常现患人数为803803万；万； 城市城市30.34%30.34%，农村，农村21.56%21.56%； 高胆固醇血症现患率高胆固醇血症现患率8.34%8.34%； 高甘油三酯血症现患率高甘油三酯血症现患率20.73%20.73%

15、；1、膳食不合理、膳食不合理钙、维生素钙、维生素A等营养素缺乏仍然存在。等营养素缺乏仍然存在。3-12岁岁儿童维生素儿童维生素A缺乏率缺乏率3.51%;居民钙摄入量居民钙摄入量576毫克，相当于推荐量的毫克，相当于推荐量的60%。 膳食结构中动物类食物消费过多，谷类消费膳食结构中动物类食物消费过多，谷类消费偏少。偏少。全省居民脂肪供能比为全省居民脂肪供能比为30.16%，城市，城市脂肪供能比为脂肪供能比为34.28%，农村居民为，农村居民为28.16%，（世界卫生组组推荐（世界卫生组组推荐30%）；谷类供能比城）；谷类供能比城市农村分别为市农村分别为36.33%和和50.79%，均低于，均低于

16、55-65%的合理范围。的合理范围。奶及奶制品的消费低于全国奶及奶制品的消费低于全国平均水平。平均水平。 慢病相关主要行为危险因素慢病相关主要行为危险因素慢病相关主要行为危险因素慢病相关主要行为危险因素2、吸烟、吸烟 1515岁以上居民现在吸烟率为岁以上居民现在吸烟率为27.28%27.28%，估计全省估计全省1515岁以上烟民岁以上烟民888888万。万。 城市城市21.97% 21.97% ，农村，农村29.93%29.93%； 城市男性城市男性46.39%46.39%，女性，女性1.54%1.54%； 农村男性农村男性58.61%58.61%，女性，女性1.17%1.17%。 3、饮酒、

17、饮酒 1515岁以上居民现在饮酒率为岁以上居民现在饮酒率为28.07%28.07%； 城市城市22.01% 22.01% ，农村，农村31.09%31.09%； 城市男性城市男性42.35%42.35%，女性，女性5.01%5.01%； 农村男性农村男性51.23%51.23%，女性，女性11.09%11.09%； 慢病相关主要行为危险因素慢病相关主要行为危险因素4、体力活动与锻炼、体力活动与锻炼 机关、企事业、商业服务类每天静坐工机关、企事业、商业服务类每天静坐工作作4.64.6小时，站小时，站2.92.9小时，行走小时，行走1.41.4小时；小时； 农林牧渔水利人员农忙时每天体力活农林牧渔

18、水利人员农忙时每天体力活8.78.7小时，农闲时小时，农闲时4.04.0小时。小时。 参加锻炼为参加锻炼为15.12%15.12%，城市，城市33.37%33.37%，农村，农村6.40%6.40%；与世界卫生组织推荐的每天；与世界卫生组织推荐的每天3030分钟中分钟中等程度体育锻炼差距非常大。等程度体育锻炼差距非常大。 每天看电视每天看电视1.911.91小时，城市农村接近。小时，城市农村接近。 慢病相关主要行为危险因素慢病相关主要行为危险因素慢性病主要原因和预防控制慢性病上升的主要原因1 1、人口老龄化、人口老龄化 浙江省浙江省2000年人口普查，年人口普查，65岁以上人口比例岁以上人口比

19、例为为8.84，进入老龄化，进入老龄化，2004年全省居民平均年全省居民平均期望寿命期望寿命75.99岁。岁。2 2、行为方式的变化、行为方式的变化 生活模式、食物结构、饮食习惯和行为特生活模式、食物结构、饮食习惯和行为特征发生相应的变化，如吸烟、酗酒、高脂肪饮征发生相应的变化，如吸烟、酗酒、高脂肪饮食、高脂血症、肥胖和超重、体力活动少、焦食、高脂血症、肥胖和超重、体力活动少、焦虑、紧张以及关注自己健康等增多。虑、紧张以及关注自己健康等增多。3 3、环境的变化、环境的变化 工业化和城市化，是的生态环境改变，空工业化和城市化，是的生态环境改变，空气、水、土壤的污染，自然生态的平衡的破坏。气、水、

20、土壤的污染，自然生态的平衡的破坏。不能改变的因素不能改变的因素年龄年龄性别性别 基因基因心脑血管疾病、肿瘤和呼吸系统疾病的危险因素心脑血管疾病、肿瘤和呼吸系统疾病的危险因素 冠心病冠心病脑卒中脑卒中外周血管疾病外周血管疾病部分肿瘤部分肿瘤 COPD/ COPD/肺气肿肺气肿终终点点中间危险因素中间危险因素高血压高血压高血脂高血脂肥胖肥胖/超重超重 糖尿病糖尿病行为危险因素行为危险因素 吸烟吸烟 饮食饮食 饮酒饮酒 体育活动体育活动社会经济因素社会经济因素, , 文化文化 & & 环境条件环境条件慢性病预防控制中的慢性病预防控制中的1010个误区个误区慢性病主要影响是有钱的国家慢

21、性病主要影响是有钱的国家 现实是: 80% 在低或中等收入的国家低或中等收入国家应该控制传染病而不是慢性病低或中等收入国家应该控制传染病而不是慢性病 现实是: 双重负担 双重的应对策略慢性病主要影响的是富人慢性病主要影响的是富人 现实是: 主要集中在穷人慢性病主要影响老年人慢性病主要影响老年人 现实是: 几乎50%的慢性病人在70 岁以下慢性病主要影响的男人慢性病主要影响的男人 现实是: 慢性病在男女中的分布是相等的慢性病是由于不健康的生活方式导致的慢性病是由于不健康的生活方式导致的 现实是: 穷人和儿童 他们的选择是非常有限的慢性病是不能预防的慢性病是不能预防的 现实是: 80% 早死的心脏

22、病、脑卒中和糖尿病是可以预防的慢性病预防太昂贵慢性病预防太昂贵 现实是:其预防措施是非常有费用-效果和廉价的我祖父又吸烟、又肥胖，但他活到我祖父又吸烟、又肥胖，但他活到96岁岁 现实是: 这些都是非常少见的例子每个人都会死于某一疾病每个人都会死于某一疾病 现实是: 死亡是不可避免的，但并不是早死，或痛苦地迁延多年慢性病预防控制中的10个误区全球慢性病预防控制目标 在未来的10年里，通过努力每年减少2%的慢性病死亡率 从科学的角度讲，这是可以实现的。国内外慢病病因研究证实是社会生活方式因素国内外慢病病因研究证实是社会生活方式因素致病致病 病因学研究（影响健康的因素）：病因学研究（影响健康的因素）

23、： 生物遗传因素、环境因素、生活行为因素和卫生服务因素生物遗传因素、环境因素、生活行为因素和卫生服务因素 慢病主要危险因素慢病主要危险因素 吸烟吸烟 过量饮酒过量饮酒 不合理饮食不合理饮食 缺少体育锻炼缺少体育锻炼 超重超重 精神紧张精神紧张 环境污染环境污染 高血压高血压 高血脂高血脂 因素完全可以预防因素完全可以预防 实践证明采用社区综合防治策略是最佳选择实践证明采用社区综合防治策略是最佳选择慢性病防治关键点慢性病防治关键点 “3个环节个环节”和和“3个人个人群群”慢性病连续性预防保健模式慢性病连续性预防保健模式社区慢病综合防治是我国慢病防治策略的最佳社区慢病综合防治是我国慢病防治策略的最

24、佳选择选择 慢病流行的特点决定开展社区干预是慢病防治的慢病流行的特点决定开展社区干预是慢病防治的最佳途径最佳途径 综合防治最符合成本效益原则综合防治最符合成本效益原则 卫生体制改革的决定为社区慢病防治提供了政策卫生体制改革的决定为社区慢病防治提供了政策支持支持 卫生观念的转变为社区慢病创造了时机卫生观念的转变为社区慢病创造了时机 健康促进项目为社区慢病防治提供经验健康促进项目为社区慢病防治提供经验慢病防治有关的策略慢病防治有关的策略（1）政府重视，部门协调（公共卫生问题）政府重视，部门协调（公共卫生问题） 政府和卫生行政部门重视，增加投入；各部门配合协政府和卫生行政部门重视，增加投入；各部门配

25、合协调控制工作；调控制工作； 利用各方面的力量；社会医疗保险；法律、法规、政策利用各方面的力量；社会医疗保险；法律、法规、政策的保证和支持；的保证和支持； 非政府组织的作用；非政府组织的作用；（2）开展慢病监测）开展慢病监测 了解行为危险因素，人文环境与死亡变化的趋势，对制了解行为危险因素，人文环境与死亡变化的趋势，对制定慢病控制方案和服务计划以及评价，为政府和卫生行政定慢病控制方案和服务计划以及评价，为政府和卫生行政提供信息支持，流行病学资料是必不可少的。提供信息支持，流行病学资料是必不可少的。 监测的内容包括：监测的内容包括：死因监测：人群死亡情况死因监测：人群死亡情况发病监测：冠心病、脑

26、卒中、糖尿病报发病监测：冠心病、脑卒中、糖尿病报告、肿瘤登记告、肿瘤登记行为危险因素监测：人群行为危险因素行为危险因素监测：人群行为危险因素的变化的变化人文环境监测：政策、健康教育、卫生人文环境监测：政策、健康教育、卫生服务与管理服务与管理 加强数据收集的质量控制、分析利用加强数据收集的质量控制、分析利用。（3）加强一级预防：控制第一阶段的危险）加强一级预防：控制第一阶段的危险因素因素 健康促进：鼓励有利的生活方式和行为，有利的环境、健康促进：鼓励有利的生活方式和行为，有利的环境、立法和财政手段立法和财政手段 关注学校中的儿童和青少年和老年人关注学校中的儿童和青少年和老年人 提供消除生活方式危

27、险因素的方案：戒烟、戒酒、减提供消除生活方式危险因素的方案：戒烟、戒酒、减重、营养咨询等重、营养咨询等 慢病预防控制与其他的健康促进的统一：健康促进学慢病预防控制与其他的健康促进的统一：健康促进学校、健康促进工厂等校、健康促进工厂等开展以社区为基础的慢病干预开展以社区为基础的慢病干预 社区健康服务是预防和控制慢病的强有力措施社区健康服务是预防和控制慢病的强有力措施 需要政府的大力支持和专家的指导需要政府的大力支持和专家的指导 社区参与，重视社区资源与社会资源的流通社区参与，重视社区资源与社会资源的流通 综合的社区慢病服务包括：综合的社区慢病服务包括： 慢病及其主要危险因素和健康需求的监测和评估

28、慢病及其主要危险因素和健康需求的监测和评估 帮助社区人群实施预防及自我保健帮助社区人群实施预防及自我保健 提供健康教育及生活方式咨询提供健康教育及生活方式咨询 发现高危人群，提供预防保健措施发现高危人群，提供预防保健措施 实施控烟、限盐限脂肪摄入、限酒、体育锻炼以及实施控烟、限盐限脂肪摄入、限酒、体育锻炼以及减重计划减重计划 早期诊断高血压和糖尿病等早期诊断高血压和糖尿病等（5）发展二、三级预防，控制确定的疾病及）发展二、三级预防，控制确定的疾病及其并发症其并发症 减少死亡率，延长寿命，提高生活质量减少死亡率，延长寿命，提高生活质量 实施社区综合的高血压、糖尿病控制策略，实施社区综合的高血压、

29、糖尿病控制策略，控制发病，减少并发症控制发病，减少并发症 为患者提供实用的技术指导及教育资源为患者提供实用的技术指导及教育资源 开展社区康复开展社区康复（6 6）慢病社区综合防治的策略）慢病社区综合防治的策略 健康促进策略为依据健康促进策略为依据 公共卫生措施为主导公共卫生措施为主导 医疗服务机构为依托医疗服务机构为依托 社区卫生服务为平台社区卫生服务为平台 分类指导、因地制宜地分类指导、因地制宜地 全人群和高危人群策略、健康促进策略全人群和高危人群策略、健康促进策略我国慢病防治策略策略策略: 全人群与高危人群相结合全人群与高危人群相结合 健康促进策略健康促进策略全人群策略（一级预防）全人群策

30、略（一级预防） 以减少发病为目的，以控制主要危险因素为主要以减少发病为目的，以控制主要危险因素为主要内容，以健康教育和健康促进为主要手段，开展内容，以健康教育和健康促进为主要手段，开展全人群干预。全人群干预。 美国的健康四大基石：美国的健康四大基石： 戒烟限酒戒烟限酒 平衡膳食平衡膳食 适量运动适量运动 心理健康心理健康 10年间冠心病死亡率下降了年间冠心病死亡率下降了35% 脑血管病死亡率下降了脑血管病死亡率下降了48%高危人群策略（二级预防）高危人群策略（二级预防） 为阻止或减缓疾病的发展而采取的措施，包括早为阻止或减缓疾病的发展而采取的措施，包括早诊断、早治疗和早预防，又称诊断、早治疗和

31、早预防，又称“三早预防三早预防”。 早期发现的措施包括筛查、定期的健康检查和自早期发现的措施包括筛查、定期的健康检查和自我检查。但筛查必须有严格的标准和适宜的手段，我检查。但筛查必须有严格的标准和适宜的手段，并符合成本效益原则。并符合成本效益原则。 对于缺少适宜的早期发现手段的疾病，应在出现对于缺少适宜的早期发现手段的疾病，应在出现早期症状后及早进行干预和治疗。早期症状后及早进行干预和治疗。 目前世界卫生组织在积极倡导一级预防的同时，目前世界卫生组织在积极倡导一级预防的同时，正在加强二级预防的指导正在加强二级预防的指导。病人策略（三级预防）病人策略（三级预防） 以减少伤残和提高生命质量为目的，

32、加以减少伤残和提高生命质量为目的，加强对病人的管理和康复指导。强对病人的管理和康复指导。 鉴于卫生资源的限制，目前倡导对一些鉴于卫生资源的限制，目前倡导对一些轻型的或不伴有合并症及其它危险因素轻型的或不伴有合并症及其它危险因素的病人首先使用非药物治疗，包括控烟、的病人首先使用非药物治疗，包括控烟、运动、膳食指导、减轻体重、控制食盐运动、膳食指导、减轻体重、控制食盐和油脂摄入量等。和油脂摄入量等。我国慢病防治策略我国慢病防治策略(四四) 建立信息系统，了解疾病流行特点，分析建立信息系统，了解疾病流行特点，分析行为和社会决定因素行为和社会决定因素 制定支持性政策，加强部门协作制定支持性政策，加强部

33、门协作 与社区卫生服务和初级卫生保健相结合与社区卫生服务和初级卫生保健相结合 制订指南、规范、标准、行动规划和准则制订指南、规范、标准、行动规划和准则 采取综合防治措施采取综合防治措施 加强慢病防治队伍能力建设加强慢病防治队伍能力建设 探索筹资机制探索筹资机制 分类指导分类指导WHO推荐的慢性病控制策略 综合策略不仅是综合控制多种危险因素控制，而且要综合策略不仅是综合控制多种危险因素控制，而且要整合一、二、三级预防；整合一、二、三级预防； 通过健康促进理论，联合多部门和各学科间的密切协通过健康促进理论，联合多部门和各学科间的密切协作来控制慢性病和相关危险因素；作来控制慢性病和相关危险因素； 敦

34、促各成员国，根据各国情况，发展慢性病控制的国敦促各成员国，根据各国情况，发展慢性病控制的国家行动计划，确定时间表；家行动计划，确定时间表； 通过健康饮食、身体活动和降低烟草使用促进个人和通过健康饮食、身体活动和降低烟草使用促进个人和社区健康，减少慢性病的危险和发病率；社区健康，减少慢性病的危险和发病率； 建立监测系统，确定可度量的过程和产出指标，评价建立监测系统，确定可度量的过程和产出指标，评价控制措施的有效性，以指导资源投资和管理，并对需控制措施的有效性，以指导资源投资和管理，并对需求作出迅速反应。求作出迅速反应。防治兼能的医生防治兼能的医生防治兼顾的医疗服务防治兼顾的医疗服务健康教育健康教

35、育非药物和药物非药物和药物一级预防一级预防临床治疗和二临床治疗和二三级预防三级预防健康状态健康状态危险状态危险状态疾病状态疾病状态公卫医师公卫医师临床医师临床医师 慢性病防治结合模式慢性病防治结合模式人群需求人群需求诊断诊断计划制定和实施计划制定和实施监督评估监督评估确定人群确定人群社区参与社区参与 慢性病防治项目的实施芬兰北卡芬兰北卡心血管病预防项目心血管病预防项目北卡项目开始北卡项目开始全国活动开始全国活动开始芬兰芬兰1972-1997年，通过健康教育、生活行为干预等国家干预行为，使芬年，通过健康教育、生活行为干预等国家干预行为，使芬兰北卡地区兰北卡地区35-64 岁人群冠心病的发生率在岁

36、人群冠心病的发生率在25年中大约下降了年中大约下降了70%。 死死亡亡率率1/10万万社区预防保健服务流程社区预防保健服务流程健康人或病人维护个人健康家庭访问维护家庭健康走访了解社区维护社区健康社区卫生规划、监测、评价部门合作、动员社区参与社区诊断、社区动员评价和考虑家庭功能和潜在危险因素提出问题、处理方法和制定家庭健康计划健康咨询、筛查、免疫接种健康危险因素评价，制定个体化健康计划疾病管理疾病管理 疾病管理是有组织地，主动地，通过多种途径和方疾病管理是有组织地，主动地，通过多种途径和方法为人群中患有某种特定疾病的所有患者提供卫生法为人群中患有某种特定疾病的所有患者提供卫生保健服务，如糖尿病。

37、以整个疾病及并发症发生发保健服务，如糖尿病。以整个疾病及并发症发生发展的自然过程，包括并发症的预防和卫生服务提供展的自然过程，包括并发症的预防和卫生服务提供的相关方面为重点的一体化的保健服务。的相关方面为重点的一体化的保健服务。 早期的疾病管理偏重于以医院为基础的费用的控制，早期的疾病管理偏重于以医院为基础的费用的控制，现代的疾病管理则是以人群为基础，重视疾病发生现代的疾病管理则是以人群为基础，重视疾病发生发展的全过程，强调预防、保健、医疗等多学科的发展的全过程，强调预防、保健、医疗等多学科的合作，以促进改善整个患者群体的短期和长期健康合作，以促进改善整个患者群体的短期和长期健康结为目的，同时

38、，在提高健康结果的前提下，获得结为目的，同时，在提高健康结果的前提下，获得经济学结果。经济学结果。 疾病管理的策略疾病管理的策略在我国有限的卫生资源下，对疾病人群全面干预在我国有限的卫生资源下，对疾病人群全面干预的基础上的基础上, 可首先对高危个体加强干预。如高可首先对高危个体加强干预。如高血压的管理上，加强对心血管病高危个体的管血压的管理上，加强对心血管病高危个体的管理，可在短时期内节省较大量的经费。理，可在短时期内节省较大量的经费。加强对患者的健康教育，教授患者自我保健技能，加强对患者的健康教育，教授患者自我保健技能，提高患者的自我管理能力。提高患者的自我管理能力。患者自我管理患者自我管理

39、 在卫生保健专业人员的协助下，个人承在卫生保健专业人员的协助下，个人承担一些预防性或治疗性的卫生保健活动；担一些预防性或治疗性的卫生保健活动； 积极参加保护和促进健康的活动，监测积极参加保护和促进健康的活动，监测和管理所患疾病的症状，控制所患疾病对和管理所患疾病的症状，控制所患疾病对健康功能、情绪和人际关系的影响，遵守健康功能、情绪和人际关系的影响，遵守治疗计划；治疗计划；自我管理的特点自我管理的特点自我管理自我管理传统模式传统模式病人病人积极参与者，监测和积极参与者，监测和反馈症状、疾病的日反馈症状、疾病的日常管理常管理被动接受者，服从医被动接受者，服从医生的安排生的安排医务人员医务人员作为

40、病人的伙伴、健作为病人的伙伴、健康顾问、教师、为病康顾问、教师、为病人提供治疗建议人提供治疗建议选择和实施各种治疗选择和实施各种治疗方案方案医医- -患关系患关系共同参与型共同参与型主动主动- -被动型被动型 慢性病人自我管理任务慢性病人自我管理任务1.所患疾病的医疗和行为管理所患疾病的医疗和行为管理（如按时服药、加强锻炼、就诊、 改变不良饮食习惯）2.角色管理角色管理（维持日常角色，做家务、工作、社会交往）3.情绪的管理情绪的管理（愤怒、对未来担心、挫折感和偶尔的情绪低落）。 自我管理方法非常适合于高血压病人，因为：自我管理方法非常适合于高血压病人，因为： 非药物措施控制血压越来越重视，非药

41、物措施必非药物措施控制血压越来越重视，非药物措施必须由病并人在日常生活中进行。自我管理模式须由病并人在日常生活中进行。自我管理模式特别适合高血压病人的非药物干预。特别适合高血压病人的非药物干预。需求评估需求评估找出高血压病人关心的问题找出高血压病人关心的问题鉴定出项目所要包括的基本内容鉴定出项目所要包括的基本内容得出干预内容、形式得出干预内容、形式社区内实施、评价社区内实施、评价怎样设计高血压自我管理项目怎样设计高血压自我管理项目高血压自我管理项目中的基本内容高血压自我管理项目中的基本内容: :体重控制体重控制增加体力活动增加体力活动减少膳食脂肪、酒精和盐的摄入量减少膳食脂肪、酒精和盐的摄入量

42、戒烟戒烟药物的依从性药物的依从性自我监测血压自我监测血压与人交流（包括医务人员）与人交流（包括医务人员）紧张的管理（放松练习）紧张的管理（放松练习）健康管理健康管理健康管理是一种对个人及人群的健康危险因健康管理是一种对个人及人群的健康危险因素进行全面管理的过程。其宗旨是调动个素进行全面管理的过程。其宗旨是调动个人及集体的积极性，有效地利用有限的资人及集体的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果。源来达到最大的健康效果。其核心是：收集健康信息、建立健康档案、其核心是：收集健康信息、建立健康档案、评估健康状况、预测健康走向、制定并实评估健康状况、预测健康走向、制定并实施健康方案、追踪服务

43、与干预。施健康方案、追踪服务与干预。健康管理在美国主要有健康管理在美国主要有6 6种：种：（1）生活方式管理。关注个体的生活方式可能带来的健康风险和产生的医疗需求，帮助个体做出最佳的健康行为选择。（2）需求管理。利用远程病人管理方式来指导个体恰当地利用各种医疗服务。（3）疾病管理。着眼于一种特定疾病，为患者提供相关的医疗保健服务。（4）灾难性病伤管理。为患癌症等灾难性病伤的病人及家庭提供各种医疗服务。（5）残疾管理。试图减少工作地点发生残疾事故的频率和费用代价，并从雇主的角度出发，根据伤残程度分别处理以尽量减少因残疾造成的劳动和生活能力下降。（6）综合的人群健康管理。通过协调不同的健康管理策略

44、来对个体提供更为全面的健康和福利管理。这些策略都是以人的健康需要为中心而发展起来的，有的放矢。健康管理服务流程和内容健康管理服务流程和内容 1、健康信息收集：通过周期性健康检查、健康信息收集：通过周期性健康检查和个人健康信息调查表全面收集个人健康信和个人健康信息调查表全面收集个人健康信息，为建立健康档案，进行健康危险因素评息，为建立健康档案，进行健康危险因素评价，及早发现健康危险因素，制定健康促进价，及早发现健康危险因素，制定健康促进计划提供基础资料；计划提供基础资料； 2、健康危险因素评估：用评价系统分析、健康危险因素评估：用评价系统分析客户存在的危险因素及罹患冠心病、脑卒中客户存在的危险因

45、素及罹患冠心病、脑卒中等重大疾病的机率进行预测，掌握自己的健等重大疾病的机率进行预测，掌握自己的健康状况，促使其改变不良的生活方式，降低康状况，促使其改变不良的生活方式，降低危险因素；危险因素； 3、健康促进行为干预：根据评估结果，、健康促进行为干预：根据评估结果，制定个性化的健康计划，并督促实施，把健制定个性化的健康计划，并督促实施，把健康理念变为健康行为，这是整个健康管理过康理念变为健康行为，这是整个健康管理过程的核心。程的核心。 健康管理的目标健康管理的目标 教给一套自我管理和保健的方法，优化生活方式； 帮助控制好病情和降低危险因素的水平，避免和延缓疾病的发生和发展； 减少医疗保健费用；

46、 提高生活质量； 健康管理的作用评价健康状况：对个人当前的健康状况做出客观的评价。 分析健康危险因素：对个人存在健康危险因素及危险度进行分析，并指出哪些因素是可变的，哪些因素是不可变及对健康的影响度进行分级。 预测重大疾病：对未来患脑卒中、冠心病等重大疾病的可能性进行科学预测。 健康指导计划：对个人存在的不健康生活方式进行逐一的指导及改善计划。 个人运动处方：根据个人的体质状况、爱好等因素，开出具有个性化的运动处方。 个人膳食处方：由知己营养专家量身定做的膳食方案。 个人健康保健计划的核心内容个人健康保健计划的核心内容:健康健康恢复、健康维护、健康促进。恢复、健康维护、健康促进。 包括个人健康体检方案，定期健包括个人健康体检方案，定期健康指数分析，个人电子健康档案分析康指数分析，个人电子健康档案分析管理，家族遗传病史分析，提供健康管理，家族遗传病史分析，提供健康专家咨询，健康管理员定期随访，家专家咨询，健康管理员定期随访，家庭保健药箱方案制定，营养方案确