缺血性脑血管疾的二级预防课件

1、缺血性脑血管疾的二级预防缺血性脑血管疾的二级预防缺血性脑血管疾的二级预防 缺血性脑血管疾的二级预防缺血性脑血管疾的二级预防中国脑血管病患者和多血管床病变患者比率高于全球水平全球全球中国中国单血管床病变单血管床病变65.979.52CAD44.639.69CVD16.639.69PAD4.70.14多血管床病变多血管床病变15.918.5CAD+CVD8.415.25CAD+PAD4.70.14CVD+PAD1.21.13CAD+CVD+PAD1.61.98仅危险因素仅危险因素18.31.98高润霖，吕传真代表中REACH研究中国参加者。JAMA中文版；2007年8月第26卷第4期入组患者病变部

2、位的比例比较入组患者病变部位的比例比较缺血性脑血管疾的二级预防缺血性脑血管疾的二级预防已发生过一次事件的患者，在其他血管床上面临动脉粥样硬化血栓形成事件的高风险冠心病冠心病 : 24.8% (22.0% 2个血管床个血管床; 2.8% 3 个血管床个血管床)脑血管病脑血管病 : 40.2% (34.3% 2个血管床个血管床; 5.9% 3 个血管床个血管床)外周动脉病外周动脉病: 61.5% (48.0% 2个血管床个血管床; 13.5% 3 个血管床个血管床)Cerebrovasc Dis 2008;25:366374缺血性脑血管疾的二级预防缺血性脑血管疾的二级预防14351435例脑卒中患

3、者的血管性危例脑卒中患者的血管性危险因素险因素卒中高血脂常查BP0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%HTNDMHD缺血组缺血组出血组出血组缺血性脑血管疾的二级预防缺血性脑血管疾的二级预防缺血性脑血管疾的二级预防缺血性脑血管疾的二级预防危险分层：危险分层：0-30-3分，分，4-64-6分中危，分中危，7-97-9分极高危分极高危缺血性脑血管疾的二级预防缺血性脑血管疾的二级预防观察到致命性或非致命性卒中的发生率随着观察到致命性或非致命性卒中的发生率随着ESRS的升高而稳步升高的升高而稳步升高Weimar C et al, 代表REACH登记研究的研究者们. Stroke.

4、2009 全文待发表CVD = 脑血管疾病脑血管疾病; ESRS = Essen卒中风险评分卒中风险评分; REACH研究中研究中CVD人群验证人群验证ESRS：预测卒中复发预测卒中复发缺血性脑血管疾的二级预防缺血性脑血管疾的二级预防TIA 和小的缺血卒中患者和小的缺血卒中患者有高的早期卒中复发危险有高的早期卒中复发危险 Age 60 岁岁 Blood pressure 140 / 90 mm Hg Clinical features: 偏瘫伴偏瘫伴/或吞咽异常或吞咽异常 Durations of symptoms: 10 分钟分钟 Etiology: 大动脉粥样硬化血栓形成大动脉粥样硬化血栓

5、形成缺血性脑血管疾的二级预防缺血性脑血管疾的二级预防AF者的危险分级分级分级AFI/ACCPAFI/ACCPSPAF SPAF 表表 现现年发生率年发生率%表表 现现年发生率年发生率%高高HTN,DM,TIA,卒中卒中, CAD,心衰，心衰，65岁岁6SP160, IVD,TIA，卒中卒中,女性女性75岁以岁以上上6中中2HTN,HTN,无其他因素无其他因素3低低无高无高- -中度危险中度危险1无高无高- -中度危险中度危险1缺血性脑血管疾的二级预防缺血性脑血管疾的二级预防缺血性脑血管疾的二级预防缺血性脑血管疾的二级预防缺血性脑血管疾病的二级预防基本认识卒中是可以预防的卒中是可以预防的(下降下

6、降80%)二级预防可减少卒中二级预防可减少卒中(下降下降50%)危险因素越多则受益越多危险因素越多则受益越多预防是预防是cost-effective卒中预防靠系统而非新技术卒中预防靠系统而非新技术AntihypertensivesStatinsAntiplatelet缺血性脑血管疾的二级预防缺血性脑血管疾的二级预防ASA 卒中二级预防的内容卒中二级预防的内容控制血压控制血压处理糖尿病处理糖尿病血脂处理血脂处理戒烟戒烟饮酒调整饮酒调整体重减少体重减少/活动活动颈动脉干预颈动脉干预抗血小板抗血小板 / 抗凝抗凝他汀他汀其他其他缺血性脑血管疾的二级预防缺血性脑血管疾的二级预防预防干预所降低的相对危险

7、下降-28-43-27-15-33-67-80%-70%-60%-50%-40%-30%-20%-10%0%降压降压症状性颈动症状性颈动脉内膜剥离脉内膜剥离他汀他汀抗栓抗栓相对危险下降相对危险下降Hankey, Lancet 1999;354:1457-63.戒烟戒烟抗凝抗凝缺血性脑血管疾的二级预防缺血性脑血管疾的二级预防缺血性脑血管疾病的二级预防控制血压控制血压60岁以上单纯岁以上单纯SBP高者，血压下降高者，血压下降12mmHg可减少危险可减少危险36%VALUE研究证明血压的微小差别可有血管事件的显著差别研究证明血压的微小差别可有血管事件的显著差别PROGRESS中，血压下降中，血压下降

8、9/4mmHg，卒中危险下降，卒中危险下降28%meta分析分析9项研究发现良好的降压可降低复发相对危险项研究发现良好的降压可降低复发相对危险29%.血压血压下降下降5-6mmHg，可下降卒中危险，可下降卒中危险42%。 缺血性脑血管疾的二级预防缺血性脑血管疾的二级预防JNC 7: 成人高血压分类和处理成人高血压分类和处理*Treatment determined by highest BP categoryTreat patients with chronic kidney disease or diabetes to BP goal of 130/80 mm HgInitial combi

9、ned therapy should be used cautiously in those at risk for orthostatic hypotensionJNC 7. May 2003. NIH publication 03-5233.药物治疗药物治疗BP 分类分类SBP* (mm Hg)DBP* (mm Hg)生活方式调整生活方式调整没有其他情况没有其他情况有其他情况有其他情况正常正常120120and 80and 80鼓励鼓励不用药物不用药物治疗其他情况治疗其他情况前高血压前高血压120139120139or or 80898089是是1期高血压期高血压140159140159o

10、r or 90999099是是多用利尿剂多用利尿剂可考虑用可考虑用 ACEI, ARB, ACEI, ARB, BB, CCB, BB, CCB, 或联合或联合. .治疗其他情况治疗其他情况. .2期高血压期高血压160160或或 100100是是多数联合用多数联合用( (常用利尿剂常用利尿剂 和和ACEI ACEI 或或ARBARB或或 BBBB或或CCB).CCB).缺血性脑血管疾的二级预防缺血性脑血管疾的二级预防ASA血压控制 降压药降压药 推荐在急性期后使用推荐在急性期后使用 (Class I, Evidence A). - 对有或无对有或无HTN者有益者有益 (Class IIa,

11、Evidence B) - 靶目标靶目标 BP 不明不明, 正常正常BP 为为120/80 （ JNC-7） (Class IIa, Evidence B). 生活方式调整生活方式调整 有降低血压作用，应包括其中有降低血压作用，应包括其中 (Class IIb, Evidence C). 理想药物理想药物 不明，证据支持不明，证据支持ACEI (Class I, Evidence A). *Chobanian AV et al. JAMA 2003;289:2560-71.缺血性脑血管疾的二级预防缺血性脑血管疾的二级预防ESO推荐推荐 2008降压降低复发降压降低复发降压治疗适于高血压和正降压

12、治疗适于高血压和正常上限，常上限，小于小于130/80获益最主要来自降压，各获益最主要来自降压，各种药均有益种药均有益脑血管保护作用待证实脑血管保护作用待证实急性期使用待证实急性期使用待证实与认知功能关系待研究与认知功能关系待研究相同不同相同不同缺血性脑血管疾的二级预防缺血性脑血管疾的二级预防PROGRESS 试验结果试验结果高血压对无高血压高血压对无高血压 事件事件/患者患者 药物药物 安慰剂安慰剂倾向药物倾向药物倾向安慰剂倾向安慰剂RR(95%CI) 卒中卒中 高血压高血压 163/1464 235/1452 无高血压无高血压 144/1587 185/1602 总卒中总卒中 307/30

13、51 420/3054 重要血管事件重要血管事件 高血压高血压 240/1464 331/1452 无高血压无高血压 218/1587 273/1602 总事件总事件 458/3051 604/3054 32% (17 to 44) 27% (8 to 42) 28% (17 to 38) 29% (16 to 40) 24% (9 to 37) 26% (16 to 34)0.51.02.0 Hazard ratioPROGRESS Collaborative Group. Lancet 2001;358:1033-41缺血性脑血管疾的二级预防缺血性脑血管疾的二级预防CCB和ACEI对CIM

14、T的影响比较研究荟萃分析KoshlyamaTopouchlanPontremollStantonELVERA所有试验所有试验 试验试验 n基线基线 IMT(m)改变改变/年年(m) ACEIs:CCBs11:1118:2116:1534:3563:63142:145ACEIs:CCBs:680:720820:840792:7631075:1019ACEIs:CCBs22:-104-80:-40-65:-110-27:-480:-17-100-50050100倾向倾向 CCBs倾向倾向 ACEls与与ACEI相比，相比，CCB每年每年更多减少更多减少CIMT进展进展23m(95% CI, - 4

15、2 to - 4; P0.02) 23 m ( 42 to 4)p=0.02差别差别(m/年年, 95% Cls)Wang Jiguang Stroke. 2006;37:1933-1940缺血性脑血管疾的二级预防缺血性脑血管疾的二级预防ATPIII 进一步强调分层进一步强调分层极高危极高危(Very high risk)存在确立的心血管病，加以存在确立的心血管病，加以(1)多种重要危险因子，尤其糖尿病多种重要危险因子，尤其糖尿病(2)严重和控制不良的危险因子，尤其是继续吸烟严重和控制不良的危险因子，尤其是继续吸烟(3)代谢综合征的多种危险因子代谢综合征的多种危险因子 (尤其是尤其是TG 20

16、0mg/dL+非非HDL-C 130mg/dL且且HDL-C40mg/dL)(4) 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 极高危有利于作出将极高危有利于作出将LDL-C水平降至水平降至 20%中度高危中度高危 (Moderately high risk)2+ 危险因子危险因子 (10年危险年危险 10-20%)中度危险中度危险 (Moderate risk)2+ 危险因子危险因子 (10 年危险年危险 10%)缺血性脑血管疾的二级预防缺血性脑血管疾的二级预防LDL-C的目标值的目标值考虑药物治疗的考虑药物治疗的LDL-C水平水平低危病人：低危病人：0-1个危险因素个危险因素160mg/dL 190mg

17、/dL（160-189mg/dL：考虑用药）考虑用药） 中危病人中危病人: 2个及以上危险因素（个及以上危险因素（10年危年危险性险性10 %）130mg/dL 160mg/dL中危病人：中危病人：2个及以上危险因素（个及以上危险因素（10年年危险性危险性10-20%）130mg/dL可选择目标可选择目标20 %）100mg/dL可选择目标可选择目标70mg/dL 100mg/dL （100mg/dL：考虑：考虑用药）用药）极高危病人极高危病人*可选择目标可选择目标100mg/dL*极高危病人心血管疾病+ 1)多重危险因素（特别是糖尿病）、2)严重及未得到很好控制的危险因素（特别是长期吸烟）、

18、3)代谢综合征的多重危险因素（特别是高甘油三酯 200mg/dL + 非-HDL-C 130mg/dL，伴有HDL-C 40mg/dL)、4)急性冠脉综合征病人ATPIII：不同危险层的干预强度：不同危险层的干预强度缺血性脑血管疾的二级预防缺血性脑血管疾的二级预防中国血脂异常防治指南的危险分层中国血脂异常防治指南的危险分层危险等级危险等级TLC开始开始(mg)药物治疗开始药物治疗开始(mg)治疗目标值治疗目标值(mg)低危低危:（10年危险性年危险性240LDL-C160TC280LDL-C190TC240LDL-C200LDL-C130TC 240LDL-C 160TC200LDL-C 16

19、0LDL-C 100TC 160LDL-C 100TC160LDL-C160LDL-C100TC 160LDL-C 100TC120LDL-C80*极高危病人缺血性心血管疾病(CHD)+ 1)急性冠脉综合征2)糖尿病缺血性脑血管疾的二级预防缺血性脑血管疾的二级预防基于基于SPARCL 研究证据，研究证据，AHA/ASA新指南进一步扩大了他汀强化干预人群新指南进一步扩大了他汀强化干预人群2006卒中二级预防指南卒中二级预防指南2008年更新指南年更新指南卒中合并冠心病或症状性动脉粥样硬化病的患者，他汀降LDL-C的目标值为100mg/dl，对合并多种危险因素的极高危患者LDL-C 150 mg/

20、dl；3.9mmol/L），建议进行生活方式干预(Class , Level C) 和他汀治疗(Class , Level A)二级预防：非心源性的卒中患者，建议他汀治疗(Class , Level A)Cerebrovasc Dis 2008;25:457507缺血性脑血管疾的二级预防缺血性脑血管疾的二级预防临床描述临床描述危险分层危险分层启动他汀启动他汀的的LDL-C他汀治他汀治疗方案疗方案LDL-C目标值目标值缺血性卒中或缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情，属于以下任一种情况：况：n有动脉有动脉-动脉栓塞证据动脉栓塞证据n有脑动脉粥样硬化易损斑块证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据立即启动

21、立即启动强化强化降脂降脂缺血性卒中缺血性卒中/TIA，伴以下任一危险因素：，伴以下任一危险因素：n糖尿病糖尿病n冠心病冠心病n代谢综合征代谢综合征n未戒断吸烟未戒断吸烟n颅内外动脉粥样硬化斑块证据颅内外动脉粥样硬化斑块证据2.1mmol/L（80mg/dl）其它缺血性卒中或其它缺血性卒中或TIA（除外心源性卒中）（除外心源性卒中）2.6mmol/L（100mg/dl）标准标准降脂降脂40%极高危(I)极高危(II)高危2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%中华内科杂志，2008年10月第47卷第10期中国专家共识中国专家共识他汀治疗方案和他汀治疗方案和LDL-C目标值目标

22、值缺血性脑血管疾的二级预防缺血性脑血管疾的二级预防ASA/AHAACCPESONICEDSG/DGNASAacceptable option50 325 mgClass I, Level A*50 325 mgGrade 1A50 325 mgClass I, Level A50 150 mgGrade Arecurrent risk 4%: ER-DP + ASA better than ASA aloneGrade AER-DPreduces stroke recurrence with similar efficacy to ASAlong-term therapy with low-d

23、ose ASA for ER-DP intoleranceClopidogrelacceptable optionClass I, Level A*may be considered over aspirin alone on the basis of direct-comparison trialsClass IIb, Level B75 mgGrade 1Abetter than ASA Grade 2Bis slightly more effective than ASA in prevention of vascular eventsClass I, Level Afor intole

24、rance of low-dose ASA or PAOD75 mgGrade Arecurrent risk 4% and symptomatic PAOD: Grade Cfor contraindications or intolerance of ASA Grade A* old recommendation: Class IIa, Level AER-DP = extended-release dipyridamole; ASA = aspirin; CP = clopidogrelNICE. TA90. 2005.Diener et al. Akt Neurol 2007; 34:

25、 8-12.Adams et al. Stroke 2008; 39: 1647-1652.Albers et al. Chest 2004; 126 (3 Suppl): 483S-512S. ESO Guidelines 2008. Publication pending in Cerebrovasc Dis. 缺血性脑血管疾的二级预防缺血性脑血管疾的二级预防缺血性卒中/TIA二级预防中抗血小板药物规范化应用的中国专家共识建议一：建议一：非心源性栓塞的缺血性卒中非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者（脑动脉粥样硬化性、腔隙性和病因不明患者（脑动脉粥样硬化性、腔隙性和病因不明性），为减少卒中复

26、发或其他血管事件的风险，建议使用抗血小板药物，而不性），为减少卒中复发或其他血管事件的风险，建议使用抗血小板药物，而不能用其他任何药物替代（能用其他任何药物替代（I类推荐，类推荐，A级证据）级证据）缺血性卒中缺血性卒中/TIA后应尽早启动抗血小板治疗（后应尽早启动抗血小板治疗（I 类推荐，类推荐，A级证据）级证据）如果没有禁忌症，应该长期使用抗血小板药物（如果没有禁忌症，应该长期使用抗血小板药物（I类推荐，类推荐，A级证据）级证据）Reference: 中华内科杂志2009年3月第48卷第3期 Chin J Intern Med, March 2009, Vol. 48. No. 3 缺血性脑

27、血管疾的二级预防缺血性脑血管疾的二级预防缺血性卒中/TIA二级预防中抗血小板药物规范化应用的中国专家共识建议二：建议二：氯吡格雷氯吡格雷(75mg/日日) 、阿司匹林、阿司匹林(50325mg/日日)、缓释双嘧达莫、缓释双嘧达莫(200mg)与阿司匹林（与阿司匹林（25mg）复方制剂（）复方制剂（2次次/日）都可作为首选日）都可作为首选的抗血小板药物（的抗血小板药物（I类推荐，类推荐，A级证据）。级证据）。依据各种抗血小板治疗药物的获益、相应风险及费用进行个体化依据各种抗血小板治疗药物的获益、相应风险及费用进行个体化治疗（治疗（II类推荐，类推荐，C级证据）。级证据）。脑动脉粥样硬化性卒中以及

28、既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病脑动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷或周围血管病者优先考虑氯吡格雷(75mg/日日)（I类推荐，类推荐，B级证级证据）据）。Reference: 中华内科杂志2009年3月第48卷第3期 Chin J Intern Med, March 2009, Vol. 48. No. 3 缺血性脑血管疾的二级预防缺血性脑血管疾的二级预防ASA 糖尿病控制糖尿病控制 对糖尿病者应更严格控制血压和血糖对糖尿病者应更严格控制血压和血糖 - BP 目标目标130/80 mm Hg (Class IIa, Evidence B)-

29、ACEIs 和和ARBs 推荐为一线药推荐为一线药 (Class I, Evidence A). 血糖应控制接近正常血糖水平以减少小血管并发症血糖应控制接近正常血糖水平以减少小血管并发症 (Class I, Evidence A) 和可能的大血管并发症和可能的大血管并发症(Class IIb, Evidence B). 糖化血红蛋白目标糖化血红蛋白目标 7% (Class IIa, Evidence B). 缺血性脑血管疾的二级预防缺血性脑血管疾的二级预防行为生活方式调整 吸烟吸烟: 应鼓励所有既往吸烟患者戒烟应鼓励所有既往吸烟患者戒烟 (Class I, Level C). 酒精酒精: 在卒

30、中发病前饮酒过多者应停止或减少饮酒在卒中发病前饮酒过多者应停止或减少饮酒 (Class I, Level A). 肥胖肥胖: 降低体重适于所有体重过高的患者降低体重适于所有体重过高的患者 (Class IIb, Level C). 活动活动: 一些证据提示躯体活动对各种心血管危险因一些证据提示躯体活动对各种心血管危险因素有益素有益 (Class IIB, Level C).缺血性脑血管疾的二级预防缺血性脑血管疾的二级预防症状性颈动脉病 同侧严重同侧严重 (70%-99%) 颈动脉狭窄颈动脉狭窄, 推荐推荐CEA (Class I, Evidence A). 同侧中等度同侧中等度 (50% -69%)颈动脉狭窄颈动脉狭窄, 根据年龄、性别、共病和症根据年龄、性别、共病和症状严重程度考虑状严重程度考虑CEA (Class I, Evidence A