胃癌的综合治疗

1、中国中医科学院西苑医院肿瘤科 杨宇飞写在课前的话我们正处在肿瘤治疗新时代，我们是中西医结合的实践者，承前启后继往开来是我们的历史使命。熟练掌握西医最新动态才能为中医定好位，注重疗效评价才能说明中医疗效，突出中医特色才能立于不败之地。本课件详细介绍了中医综合治疗的概念和具体的内容原则，以及中医在胃癌治疗中的地位与作用，旨在为临床起一定的指导作用。一、胃癌流行病学亚州是胃癌高发区，其中日本胃癌的发病率，死亡率占据世界第一。他的发病率为 90-100/10 万，死亡率 73/10 万。我国男性发病率 79.6/10 万，女性 36/10 万，为农村癌症发病率之首，城市仅次于肺癌位居第二。 我国肿瘤总

2、死亡率 90 年代较 70 年代增加了 29.42% ，其中食管癌、子宫颈癌的死亡率明显下降；肺癌、肝癌、胃癌和大肠癌死亡率明显上升。胃癌死亡率男性上升了 28.76% ，女性上升了 24.05% ，预计今后几年内我国男性胃癌死亡率将再上升 32.23% ，女性再上升 16.54% 。胃癌临床如何进行分期？二、胃癌 TNM 临床分期动态 2010 年 NCCN 临床指引： Tx 原发肿瘤不能评价； T0 无原发肿瘤的证据； Tis 原位癌； T1a 肿瘤侵犯固有膜或黏膜肌层； T1b 肿瘤侵犯黏膜下层； T2 肿瘤侵犯固有肌层； T3 肿瘤穿透浆膜下结缔组织； T4 肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）

3、T4a 邻近结构。 区域淋巴结（至少检查 15 个淋巴结）：Nx 为区域淋巴结不能评价； N0 为无区域淋巴结转移； N1 为 1-2 个区域淋巴结转移； N2 为 3-6 个区域淋巴结转移； N3a 为 7-15 区域淋巴结转移； N3b 为超过 16 个区域淋巴结转移 远处转移： Mx 为远处转移不能评价； M0 为无远处转移； M1 为远处转移； H1 ：肝转移； I 腹膜转移； CY1 ：腹水找到癌细胞。 表 1 表 1 为 2010NCCN 临床指南内容。 不属于胃癌IIA的是（ ）窗体顶端A. T1N1M0B. T1N2M0C. T2N1M0D. T3N0M0 窗体底端A. T1N

4、1M0B. T1N2M0C. T2N1M0D. T3N0M0 正确答案：A解析：IB包括T1N1M0，T2N0M0；IIA包括T1N2M0；T2N1M0；T3N0M0。图 1 图 1 为 941 例 R0 胃癌病人的 5 年生存率（ % ）。 从 T 的深度和淋巴结转移的情况可见，他与预后都有明显的变化。 图 2 图 2 为国内上海报道根治性切除胃癌总的 5 年生存率为 32.6% 。从图中可以得知胃癌 一期到四期所占的比例，以及它的预后情况。当时一期三期只分 A 、 B ，二期没有分期，四期是一期，现在的 TNM 分期就明显详细很多。一期的病人，五年根治率能高达 70% 以上。如果是二级马上

5、下降到 50% ，到了三期就只有不到 30% ，四期是不能根治的，而比例上仍然是三、四期占到了 70% 。 图 3 图 3 为 中国医学科学院肿瘤医院报告 1536 例贲门癌术后 的预后情况 。由图可知随着 T 的增加，五年生存率逐渐下降。因此五年生存率与原发肿瘤侵犯深度密切相关。 T3T4 病变占全组病人总数的 92.3% ， 5 年生存率与原发肿瘤侵犯深度密切相关 （ P <0.05） 。 T2T4 病变之间 LNM 率有显著差别 （P<0.05） 。 而这 1536 例贲门癌不同分期的预后也是明显不同的。在一期 A 期五年生存率达到百分之百，但是到了 B 期就下降到了百分之五

6、十，三期以后，特别是三 B 到四期在 10% 左右。 II 期 IV 期病人之间 5 年生存率有显著差别 （ P <0.05） ， III 期 IV 期病变占全组病人总数的 77.7% 。 三、病理类型与预后 胃癌的病理学类型有腺癌（包括乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌）、腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、未分化癌等。 主要以腺癌为主。 腺癌分化程度有高、中、低分化之分。胃癌以低分化癌、印戒细胞癌及未分化癌预后差。 胃癌的预后与下列项目有关，如：年龄、性别、术前营养状态和免疫状态；手术类型采取 D0 根治术或 D1 根治术，淋巴结分离的范围；术后是否行辅助治疗；肿瘤部位、大小、组织学分

7、化程度、侵犯深度、受累淋巴结数量与切除淋巴结的比例、远处转移、外周神经受侵、淋巴浸润和血管浸润等;CEA、CA724 、 CA199 等肿瘤标志物水平密切相关。中医综合治疗的概念和具体的内容原则，以及中医在胃癌治疗中的地位与作用是什么？四、治疗 胃癌的治疗是综合治疗，根据病人的机体状况，卡氏评分的情况，肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率和改善病人的生活质量。 孙燕教授在内科肿瘤学里特别强调 “充分发挥中医辨证论治、扶正祛邪的指导思想和我国在这一方面的传统，提高综合治疗的水平从而对世界医学做出贡献是大有可为的”。 （一）中医综

8、合治疗概念 中医综合治疗是肿瘤综合治疗的重要内容，在肿瘤治疗全过程中，以中医药理论为指导，辨证论治，与辨病治疗相结合，与现代医学技术有机结合，有计划地合理地应用现有各种中医治疗手段，最大限度地发挥中医整体治疗优势，力争中医在肿瘤的全程治疗，恢复机体动态平衡，以期提高放疗和化疗的敏感性，最大限度地降低毒副作用，减少肿瘤转移和复发，使获得根治性治疗的肿瘤患者完全治愈，使晚期肿瘤病人的生活质量改善，延长带瘤生存期。 （二）中医综合治疗手段 辨证论治口服制剂是治疗的主体，口服制剂包括汤药、成药，此外还有静点制剂，外用制剂，以及辅助治疗，包括针灸、五行音乐治疗、食疗。以上治疗手段根据患者邪气和正气的具体

9、情况有机结合使用。 （三）中医治疗思想方法 1 、辨证论治，辨病论治的概念 “ 证 ” 是疾病全过程中某一阶段的本质或内部联系，是对疾病当前阶段的病位、病因、病性等所作的概括。 “ 病 ” 是具有稳定的内在规定性的特异的诊断概念，是对疾病发生发展总体属性、特征和基本病理规律的概括。辨病是确立病名的诊断过程， 施治是根据 “ 病 ” 的诊断结果，直接施以特异性的治疗方法。辨病施治也是中医治疗疾病基本原则之一，中医辨病对于临床选方用药有指导意义。 2 、中医治疗思想方法 病证结合模式是中西医结合模式，现代医学的 “ 病 ” 与中医的 “ 证 ” 相结合，前者为纲，后者为目。临床研究中需要确定的疾病

10、概念及定性定量较好的病理生理指标，采取以西医病名为纲以中医辨证为目，较容易开展中医疗效评价等科研工作，也使得中西医交流有一个共同的平台。 在临床实践中，病证结合模式也具有较强的实践性，根据一种疾病统领几种常见证候的思路，可以迅速确定某种疾病的证型、治法、处方。缺点是把 “ 辨病 ” 的任务交给了西医，可能会逐渐失去中医从自身角度认识疾病的能力。中医辨病不仅是对中医病名的认识，更重要的是如何从中医学的角度去了解疾病发生发展的特点与基本规律。 3 、 抓主症，病证结合辨治模式 主症有别于一般症状，是指与肿瘤相关的，患者最感痛苦的主要症状或体征。我们从 “ 邪 ” 与 “ 正 ” 两个方面认识主症：

11、 “ 邪 ” ，即直接由肿瘤引起的主要症状，如肿瘤压迫或骨转移引起的疼痛、腹泻便血、肝转移黄疸或腹水、肺转移咳嗽咯血等，如果没有相应症状，则直接将肿瘤大小作为主症（影像学检查可理解为中医望诊的延伸）； “ 正 ” ，即由正气亏虚引起的主要症状，如 KPS 、体重等（较之于乏力、消瘦更有利于客观评测）。 4 、 注重中医疗效评价 中医疗效评价要注重远期目标和近期目标，远期目标就是生存期，近期目标是一到两项主症改善。 （四）各期胃癌综合治疗方案 1 、 A 期前胃癌综合治疗方案 （ 1 ）A 期前胃癌综合治疗方案 A 期 （T1N0M0） 属于早期胃癌，最大特点是肿瘤仅侵犯了固有层或黏膜下层，无淋

12、巴结转移。 A 期前胃癌还包括点状癌或一点癌等原位胃癌。这一期胃癌所占的比例最小，国内一组 2613 例报道仅占 4.1% ， 5 年生存率 81.2% 。治疗选择上 手术方式，首选 D1 根治术式 ，5 年生存率大于 80% 。化疗和放疗选择上，有研究报告（ Lancet1999 ）发现 T1T2 胃癌根治术后辅助化疗不能改善存活，故目前此期不主张行根治术后的辅助化疗或放疗。生物治疗选择上，对于有较多高危因素，如第二原发癌、症状家族史、肿瘤标志无持续阳性，可考虑用生物治疗，必要时用生物化疗。下列A期胃癌治疗说法正确的是（ ）窗体顶端A. A期胃癌所占的比例最大B. 手术方式首选D0根治术式C

13、. 对于有较多高危因素，可考虑用生物治疗，必要时用生物化疗D. 术后积极放化疗窗体底端A. A期胃癌所占的比例最大B. 手术方式首选D0根治术式C. 对于有较多高危因素，可考虑用生物治疗，必要时用生物化疗D. 术后积极放化疗正确答案：C解析：这一期胃癌所占的比例最小，国内一组2613 例报道仅占4.1%；手术方式首选D1根治术式；化疗和放疗选择上，有研究报告（Lancet1999）发现T1T2胃癌根治术后辅助化疗不能改善存活，故目前此期不主张行根治术后的辅助化疗或放疗。生物治疗选择上，对于有较多高危因素，如第二原发癌、症状家族史、肿瘤标志无持续阳性，可考虑用生物治疗，必要时用生物化疗。（ 2

14、）中医治疗地位和价值 尚无文献报道单纯针对此期的中医治疗，但此期术后无需做辅助性化疗和放疗，长期中医治疗是否能抗转移和复发亦无循证医学结论。中药抗转移复发的研究仍处于基础研究的初级阶段，已有人从补益类、活血化瘀类、清热解毒类、软坚散结类和燥湿类中药入手进行实验研究。 中药抗肿瘤转移机理不同于西药，从单环节来讲作用不如西药，但中药治疗是多靶点、多组份的综合治疗效果，毒副作用小，可从多方面分别抑制转移的各个环节，如扶正中药可提高免疫功能，加强对肿瘤细胞的免疫监视；活血中药可通过改变全血黏度和血小板的聚集能力防治癌细胞对血管的穿透作用；而清热解毒中药主要作用在基因调控，抑制癌细胞早期修复，诸药合用，

15、达到综合治疗效果 . （ 3 ） 常用中医综合治疗方案参考 围手术期中医综合治疗方案：术前 12 周内配合中药调理患者气血阴阳、脏腑功能以期最大程度地恢复接近“阴平阳秘”状态。中医常以补气养血、健脾益气、滋补肝肾，方如四君子汤、四物汤、八珍汤、十全大补汤、保元汤、六味地黄汤等。 术后 1 月中，依据中医辨证应用中药汤剂，健脾和胃法香砂六君子汤加减，适用于术后脾胃不和，胃肠功能紊乱；益气固表法玉屏风散加减适用于术后气虚卫表不固证候；养阴生津法沙参麦门冬汤、五汁饮加减适用于手术失血过多伤及阴液，以致胃阴大亏诸症；益气养血法当归补血汤加减适用于术后伤口难以愈合者。胃癌术后病人易早加服中药以作为综合治

16、疗的有效辅助手段。有经济条件，还可加用静点生脉注射液。 （ 4 ）术后长期抗转移复发综合治疗方案 康复治疗包括健康教育和中医食疗。定期复查五年，如 5 年无转移复发算治愈。第一、二、三年，每三月一小查：便常规加潜血、血肿瘤标志物 CEA 、 CA199 、 CA242 、 CA724 等。半年中查：上述检查，加 B 超、胸片；一年大查：可加胃镜。第四年以后可每半年一小查，一年一大查，连续五年。 中医治疗方案：建议坚持服用辨证论治个体化中药汤剂至少 2 年，最好能 5 年，中药汤剂扶正为主，祛邪为辅，同时配合抗肿瘤中药成药制剂：华蟾素片、平消胶囊、祛甲基斑蟊素片、西黄丸、小金丹等任选一种，连服三

17、月后换另一种制剂，交替进行，一年至少服用 6 月，有条件用五年。 为避免长期服用抗肿瘤中草药引起不良反应，作者临床经验是：清热解毒、活血化瘀抗肿瘤药白英，藤梨根，山慈菇，莪术，草河车，龙葵，白花蛇舌草，干蟾皮，苦参，半枝莲，半边莲等，每次用 2-4 味，每半月换用另外清热解毒、活血化瘀抗肿瘤药 2-4 味，最重要的是，时时顾护胃气为先，祛邪不忘扶胃气，香砂六君优为先。 图 4 图 4 所示为 临床早期（ A 期前）胃癌综合治疗策略示意图。 2 、 B 、期、期胃癌综合治疗方案 IB 期国内报道 5 年生存率为 86.7% ；期国内报道此期所占比率约为 21.8% ，5 年生存率 59.1% 。

18、期占胃癌总患者的 31.7% ，5 年生存率 29.1% 。以上情况理论上均可行根治性手术治疗，均需在根治术后行辅助化疗，故放在一节论述。 （ 1 ） 可切除的B 、期、期胃癌治疗策略 根治性手术切除仍为首选，但是，在规范手术切除基础上的扩大根治术，不同手术方法对胃癌病人生存的影响不大：英国报告（ ASCO 1998 ） 737 例胃癌病人随机分为 D1 切除（切除原发肿瘤 3 厘米以内的胃旁淋巴结）和 D2 切除（广泛淋巴结清扫，包括胰、脾切除）两组，中位随访 6.5 年。结果总的 5 年生存率 34% ； 其中 D1 组 5 年生存率 33% ； D2 组 35% 。结论是扩大切除也不能改

19、善存活 。 根治术后辅助化学治疗：是近十年来研究最为活跃的领域之一，国际上对其是否确有疗效尚存在着争论，东西方结论差距较大，但多数报告提示手术辅助化疗组的复发率似较对照组为低，而五年生存率也有所提高。东方国家研究结果认为胃癌术后辅助化疗有益；西方国家结论有争议。 2009 年 12 项 RCTmeta 分析结果显示： D1 以上根治术后辅助化疗较单纯手术可降低 22% 死亡风险，但用何种方案没有达成共识，我国专家认为以 5-FU 类药物 + 铂类为主对较早分期或年老患者可用口服单药 5-FU 。 综合治疗策略：根治术后应尽快开始进行辅助化疗，西方国家习惯术后 4-6 周开始化疗，日本主张术后马

20、上开始，我们建议术后根据病人恢复的具体情况（主要为全身状况）休息 3 4 周即可开始，化疗 6-9 周期为宜，每三个周期为一疗程，每疗程间可休息 3 个月。 ECF 为标准方案，也可按经济条件选择 PELF 、 HPLF 、 ELFE 、 ELF 、 FOLFOX ；有经济条件可用 TEF 、 OEF ；体质不好可单用 S1 或希罗达。 2010NCCN 胃癌化疗方案选择 有 DCF 或改良方案；ECF 或改良方案；伊立替康联合 DDP 或 5-FU ；奥沙利铂联合 5-FU （卡培他滨或 S1 ）；紫杉醇为基础的方案；氟尿嘧啶口服单药 （ 老年或体质弱 ） ；顺铂加 5-FU ； Her-2

21、 阳性可选择曲妥珠单抗联合化疗。 一种方案至少应用一疗程。应充分权衡胃癌巩固化疗获得的益处与所付出的代价（ Benefit/Cost ）两方面。如果某个胃癌病人根治术后有巩固化疗的适应征，但是可能对化疗的耐受性很差，比如：高龄，心脏、肺脏、肝脏或肾脏病史，消瘦，病变广、手术切除范围大等，这样的病人可能需要延迟巩固化疗，甚至不考虑巩固化疗而是采用生物治疗、中医药治疗等方法。巩固化疗出现治疗相关死亡是应该避免的。 （ 2 ） 不可切除B 、期、期胃癌治疗策略 患者体质原因不能耐受手术，应进行最好的支持治疗创造机会行根治手术，如仍无条件，可行局部放疗，我国对胃癌的放射治疗研究主要在术前新辅助治疗，适

22、应证为贲门部位、小于 6 公分、未分化或腺癌、不适合手术或拒绝手术、无远处转移者，剂量不低于 60GY 。禁忌证为病变大、有较深溃疡、有远处转移、黏液腺癌或印戒细胞癌。经努力有可能进行根治性手术，应进行新辅助化疗，减低肿瘤负荷或变不能切除的胃癌为可切除胃癌，增加手术治愈的机会，改善 5 年生存率，多治疗 2-3 周期。欧洲（ 1999 ）报道胃癌病人术前化疗后，有效者 LNM 数量减少，生存改善。意大利 （2000） 报告 274 例胃癌病人 LNM 超过 7 个者的 5 年存活率，给予术前化疗组 42% ，而对照组仅 22% 。 但是同样也有报告 I 、 II 期胃癌病人术前应用 FAMTX

23、 方案化疗不能提高手术切除率，提示新辅助化疗为实验性化疗，部分患者化疗无效有可能延缓手术时机。我们主张，不管何种原因使患者不能行根治手术，都应创造根治性手术条件，因为只有根治性手术才是胃癌唯一治愈性治疗手段。 （ 3 ）中医治疗地位和价值 化疗和放疗的辅助治疗研究：10年前的大量临床和实验研究结果已提示中医药与放疗和或化疗和用有减毒和增效作用，随着西药止呕吐和升白细胞血小板新药广泛应用，近年来文献报道明显减少，在增效上进行的研究主要集中在提高免疫功能、增加肿瘤的近期缓解率、提高生活质量、延长生存期上。 对中晚期胃癌，中药加化疗组可调节 T 细胞亚群的异常，与单纯化疗组相比，增加近期缓解率 0-

24、20% 、生活质量有提高、半年和一年生存率由单纯化疗组的 41.2% 和 12% 提高到 85% 和 46.3% 。广安门医院报道：化疗伍用养胃抗瘤冲剂临床疗效明显优于单纯化疗组，红细胞免疫功能和 T 淋巴细胞亚群的恢复治疗组明显优于对照组。 （4） 常用中医综合治疗方案 围手术期同A 期。 术后辅助化疗期配合化疗用药：早期 （1-8 天 ） 以健脾和胃止呕为法，辨病用药六君子汤基础上酌加陈皮、半夏、生姜、鸡内金、生麦芽、砂仁、木香、佛手、香橼、代代花、玫瑰花等。中期（ 8-16 天）以补肾健脾养血生髓为法：辨证用药基础上酌加补故纸、巴戟天、炙黄芪、菟丝子、女贞子、旱莲草等。后期（ 16-28

25、 天）以益气养阴为法，八珍汤酌加天冬、麦冬、沙参、女贞子、旱莲草等。有条件可根据辨证分型化疗同时加用静点生脉注射液（ 100ml/ 日）、康莱特 （100-200ml/ 日 ） 、华蟾素 （20ml/ 日 ） 任一种 14 天，有减毒增效作用。 配合放疗用药：早期 （2 周 ） 活血化瘀为主，益气养阴为辅，桃红四物汤加丹参、泽兰、太子参、天麦冬、生芪等。中后期益气养阴为主，活血化瘀为辅，八珍汤酌加天冬、麦冬、丹参、泽兰等。放疗期间可服用活血化瘀清热解毒的中成药制剂，如安替可、平消胶囊等。有条件可放疗同时加用静点榄香稀乳（ 300-600ml/ 日）或生脉注射液（ 60-100ml/ 日） 1-

26、2 疗程，有减毒增效作用。 术后长期抗转移复发方案同 A 期。 3 、期胃癌综合治疗方案 （ 1 ）治疗现状 此期统称为进展期或晚期胃癌，国外学者报告，进展期胃癌根治性切除后的中位生存期约为 8 个月，而姑息性切除后只有 46 个月，对无法切除的病人，情况更差，中位生存期仅为 4 个月。联合化疗能取得 50% 的缓解率（ PR CR ），可是近期研究表明，虽然综上所述的各种治疗手段较最好的支持治疗能明显延长生存期，但生存期仍较短，极少能治愈。故一切治疗均为姑息性的治疗，并都在有瘤状态下进行的。 他分两种情况，一种是体能状况（ Performance status ； PS ）好，指 ZPS （

27、Zubrod-ECOG-WHO 评分 ） 2 或 KPS（ 卡氏 Karnofsk 评分 ） 60 分，且发病的 3 个月内体重减轻少于 5% 的患者。这类患者可接受放疗或化疗，是文献报道治疗结果最多的一组病人，也是化疗关注的对象。经过数十年的努力，虽然新的化疗方案和化疗药物层出不穷，近期有效率可高达 50% 以上，但远期效果仍不尽人意。最有代表意义的是，Cancer2000 年 发表了欧洲胃肠道癌治疗研究组的最终结果，399 例晚期胃癌病人随机入组接受 ELF ， FUP ， FAMTX 方案。结果三组 CR+PR 分别为 9% ， 20% ， 12% ；无进展存活时间分别为 3.3 ， 4

28、.1 ， 3.3 个月；中位存活时间分别为 7.2 ， 7.2 ， 6.7 个月； 1 年生存率分别为 25% ， 27% ， 28% 。结论是三组方案的疗效和存活无明显差别。这个结果与 2000 年 ASCO 报告的治疗晚期非小细胞肺癌最新方案的 ECOG 1594 的结果非常相似，说明这两个世界范围内最常见的上皮来源的恶性肿瘤的化学治疗还需努力探索。因为胃癌对化疗相对敏感，大量证据表明有效的姑息化疗有可能改善晚期胃癌病人的存活，对有化疗适应征的晚期胃癌病人可以试行全身化疗、腹腔内化疗、介入化疗、生物化疗、电化学治疗等。 目前常用的化疗方案有：一线化疗包括 PELF 、 HPLF 、 ELF

29、E 、 ELF 、 EFP 、 ECF ；二线化疗方案包括 OEF 、 TEF ；单药有效率大于 20% ；两药有效率大于 30% ；三药有效率大于 40% 。 另一种是体能状况差，指 ZPS 2 或 KPS 60 分，发病 3 个月内体重减轻大于 5% 的患者。这组患者不能接受化疗或者放疗，是国外文献鲜有报道的一大组人群，理论上说，所有晚期患者不管接受与否治疗，最终会走向这一阶段，如不治疗，一般生存期很难超过 3 个月。在国内这组患者虽无确切统计数字，估计至少应占全部病例的三分之一以上，他们往往求助于中医治疗，多集中在中医医院或西医的区县级医院。西医一般采取最好的支持治疗：包括姑息性放疗、止

30、痛治疗、营养支持治疗、激素治疗，或在并发感染时使用抗生素治疗。 （ 2 ）中医治疗地位和价值 多年来，中医界一直认为晚期胃癌的中医治疗是中医在肿瘤治疗中的优势点，晚期胃癌的化疗远期疗效差，患者生活质量差，而中医综合治疗可改善症状，提高生活质量，延长患者生存期，甚至可使不少患者带瘤长期生存，故多数胃癌患者在治疗过程中，都要寻求中医治疗。老一辈中西医结合肿瘤学前辈做了大量前期临床研究，使得国家从六五攻关研究起，胃癌中医治疗就成为重点课题研究内容。近年文献有大量报道，治疗手段有多种：都采用辨证论治或辨病论治两大类方法，中药汤剂、中成药、静脉点滴制剂等多种手段，本文统计有化疗对照组并有长期随访的临床研

31、究报告 8 篇，总例数大于 600 例，化疗加中药组 1 、 2 、 3 、 5 年生存率分别为 82-89% 、 62-77% 、 30-65% 、 12-39% ，高于单纯西药组 42-88% 、 27-68% 、 6-48% 和 0-15% 。 但以上研究报告均为单中心结论，西医对照组疗效低于目前国际最好疗效，似乎缺乏足够临床证据。在晚期胃癌治疗中，国际多中心、随机化、大样本的临床研究结论是：晚期胃癌联合化疗缓解（ RR ）率（ CR+PR ）为 40-60% ，中位生存期 8-10 月，如能超过这一疗效，就能达到国际领先水平。提示中医研究应当重视临床证据，单纯中医治疗或中医加化疗治疗晚

32、期胃癌的临床疗效值得国家组织力量进行多中心、大样本、随机化研究来证实。 （ 3 ） 中国中医研究院西苑医院肿瘤科中医综合治疗方案 配合化疗中医综合治疗方案同B 、期、期胃癌。 图 5 图 5 为期胃癌单纯中医综合治疗方案。首先进行中医辨证分型，治疗方法是综合治疗。既有口服中药汤剂，同时加上静脉点滴制剂，如扶正的生脉注射液，驱邪的华蟾素、蓝香稀等。每个疗程 20 30 天，一年 4 6 个疗程治疗，同时配合口服的抗肿瘤中成药和其他的中医治疗方法，如中医食疗、中医五行音乐治疗、针灸、气功等疗法在治疗全过程中配合使用。有消化道梗阻或脑转移不能进食者，中药汤药采用灌肠形式。同时应用最好的支持治疗，三阶

33、梯止痛治疗、营养支持治疗等。 图 6 图 6 为 临床晚期（期）胃癌综合治疗策略。 根据体能状况和患者的意愿采取单纯中医治疗或者中西结合治疗。 五、中医综合治疗方法及治疗原则 （一）中医综合治疗方法 中药口服制剂：适合各期各阶段恶性肿瘤患者 （ 消化道完全阻塞或出现球麻痹时不适用，可改用灌肠 ） 。传统口服中药汤剂：最好的个体化治疗手段，应在肿瘤治疗的全程不间断使用，才能收到最好疗效。中成药制剂：适合各期各阶段恶性肿瘤患者。一般以祛邪药为主，配合扶正为主的汤药制剂，可弥补一些有毒祛邪药不好入汤药制剂的弊端。 中药外用制剂：适用于皮肤表浅肿瘤，宫颈癌及止痛治疗。 中药外贴剂：适用于胸腹水治疗，止

34、痛治疗及表浅肿瘤治疗。 中药肛栓剂：止痛、消炎、局部肿瘤治疗。 中药静脉制剂：适合各期各阶段恶性肿瘤患者，有扶正和祛邪两类制剂。 中药介入治疗：中药静脉点滴制剂均适合用于中晚期恶性肿瘤患者的局部介入治疗。 其他中医辅助治疗（气功、针灸、食疗、音疗、药浴、心理）：适合各期各阶段恶性肿瘤患者。 （二）中医综合治疗原则 患者有胃气能进食，正气未衰，中医综合治疗主要内容：中药汤剂加中药抗肿瘤成药制剂加中药静点制剂。 患者无胃气不能进食，正气已衰，中医综合治疗主要内容：中药汤剂加中药静点制剂加静脉营养支持治疗。 六、常用的抗肿瘤静点口服制剂 康莱特注射液，主要成分为薏苡仁油，有益气养阴、消徵散结的功效，

35、适用于不易手术的气阴两虚、脾虚湿困型肺癌的治疗，对中晚期胃癌病人还有一定抗恶病质作用，也可配合放、化疗，有增敏减毒作用。 100-200ml 静点 / 日， 20 天为一疗程，间隔 3-5 天，可行下一疗程。康莱特注射液注意首次使用，滴注速度应缓慢，开始 10 分钟滴速应为 20 滴 / 分， 20 分后可持续增加，30 分钟后可控制在 40-60 滴 / 分。偶见脂过敏现象，如寒颤、发热、轻度恶心，使用 3-5 天后此症状大多可自然消失而适应，个别出现一过性黄疸，脂肪代谢严重失调时禁用。每疗程（ 20 天）费用 7000-14000 元人民币左右。 榄香烯乳注射液，主要成分为莪术油，有较强活

36、血化瘀、消积止痛的功效，适用于不易手术的瘀血内阻型胃癌，对中晚期胃癌病人，因能通过血脑屏障，对脑转移有一定疗效。腔内局部治疗胸腹水有较好疗效。也可配合放、化疗，有增敏减毒作用。 300-600mg ，溶于 300-400ml 生理盐水中静点 / 日， 15-30 天为一疗程。注意静脉注射易产生静脉炎，需采用套管针，为预防静脉炎的发生，可于第 1-5 天加 2mg 地塞米松，走小壶冲入，然后将本品稀释后快速滴入（ 5-10ml/ 分）。最好应用锁骨下静脉穿刺，则无需上处理。本品活血化瘀力较强，对血小板减少或有出血倾向患者应慎用。每疗程（ 30 天）费用 9000-18000 元人民币左右。 华蟾素注射液，主要成分为中华大蟾蜍，有清热解毒、软坚散结的功效，适用于邪盛正不衰的中晚期胃癌病人，尤适于肝脏转移患者，还有抗乙肝病毒及升高白细胞等作用。 20-30ml 溶于 500 ml 5% 葡萄糖液中缓慢静点 / 日，30 天为一疗程。偶见皮肤过敏，停药后反映消失仍可正常用药。严重心脏病患者慎用。部分病人长期滴注后有局部刺激感或静脉炎致使滴速减慢。每疗程（ 30 天）费用 2600-4000 元人民币左右。 生脉注射液，主要成分为红参、麦冬、五味子提取物，有益气养阴、复脉固脱之功，适用于气阴两虚、