质量安全监督申请书

1、湖北省公路水运工程施工安全监督管理申请书 申请单位： （盖章）申请日期： 湖北省交通厅工程质量监督局制湖北省公路水运工程施工安全监督管理申请书襄阳市交通工程质量监督处： 工程项目已具备开工条件，按照襄樊市交通建设工程现场安全监督管理办法（暂行）的要求，申请办理工程施工安全监督管理手续，并提供以下资料：1、工程项目施工现场安全生产条件检查表（见附件1）； 2、项目建设、勘察设计、监理、试验检测、施工单位安全责任人情况（见附件2、3）； 3、安全责任承诺书（见附件4）； 4、施工组织设计，安全管理体系，安全技术措施及安全监理工作纲要及监理程序； 5、建设单位安全管理体系、建设项目计划进度安排，安全

2、生产合同等。 联 系 人： 联系电话： 传 真： 电子邮件： 单位地址： 邮政编码： 申请单位： （盖章） 年 月 日注：本申请书由建设单位填写。附件1湖北省公路水运工程施工现场安全生产条件检查表编号：工程项目施工标段施工单位监理单位序号核验内容检查结果备注1安全生产保证体系与安全责任制2主要管理人员、专职安全员、特种作业人员考核及持证情况3施工组织计划中的安全保证措施4施工现场安全目标、安全活动计划、安全考核及其它各种安全管理规定5施工现场布置及安全警示牌、公告牌设置6现场安全应对措施高空作业7水上作业8现场用电9施工机具10特殊工艺、非常规施工等11重大危险源检测、评估、监控情况12劳保用

3、品、安全设施配备13地质灾害及其它自然灾害防治预案14大型机械设备拆装、使用许可证办理15安全经费使用计划及办理保险情况16安全教育17安全生产事故应急预案及救援人员、器材的配备结论： （盖章） 年 月 日注：1、本表由建设单位填报并盖章。2、表中“检查结果”栏应注明该项内容是否符合安全生产条件。3、表中的某些项目可能因进度而有所变化的，应在备注中说明原因及今后的计划等。附件2湖北省公路水运工程项目建设、勘察设计、监理、试验检测单位安全责任人汇总表项目名称： 编号：工程规模批准概算批准文号建设单位(项目法人)单位责任人项目责任人勘察单位承揽的内容及范围单位责任人项目责任人设计单位承揽的内容及范

4、围单位责任人项目责任人监理单位湖北利民工程建设咨询有限公司承揽的内容及范围单位责任人朱红礼项目责任人陈生铸试验检测单位承揽的内容及范围单位责任人项目责任人填报单位：（盖章） 填报人： 年 月 日注：本表由建设单位（项目法人）统一填报并盖章。如从业单位不只一家，可加行填写。附件3湖北省公路水运工程项目施工单位安全责任人及专职安全管理人员汇总表项目名称：襄阳市南北轴线道路工程新G316至机场路段施工 编号：合同段单位名称企业资质施工内容合同价（万元）单位责任人项目责任人专职安全管理人员SG1襄阳汇通路桥有限公司公路工程总承包贰级道路工程4996.8472李辉卢国宏叶有志SG2襄阳路桥建设集团有限公

5、司公路工程施工总承包二级资质道路、桥梁工程10400赵显鹏罗良军姚金江SG3湖北经天路桥有限公司公路工程施工总承包贰级道路工程4687.718845何国涛陈德保郑世军SG4襄阳汇通路桥有限公司公路工程总承包贰级道路工程3491.608831李辉冯襄樊汤仁喜填报单位：（盖章） 填报人： 年 月 日注：本表由建设单位（项目法人）统一填报并盖章。附件4湖北省公路水运工程项目安全责任承诺书编号： 单位名称：襄阳汇通路桥有限公司 工作性质：工程项目名称襄阳市南北轴线道路工程新G316至机场路段施工合同段XYNBSG1建设规模（承揽内容）道路施工合同价（万元）4996.8472单位责任人李辉项目责任人卢国

6、宏单位责任人承诺本人郑重承诺： 严格执行安全生产法、建设工程安全生产管理条例及湖北省公路水运重点工程施工安全监督管理暂行办法，认真履行单位责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时，愿意接受责任追究和处罚。 单位：（盖章） 姓名：（签字） 联系电话： 日期： 年 月 日项目责任人承诺本人郑重承诺： 严格执行安全生产法、建设工程安全生产管理条例及湖北省公路水运重点工程施工安全监督管理暂行办法，认真履行项目责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时，愿意接受责任追究和处罚。 单位：（盖章） 姓名：（签字） 联系电话： 日期： 年 月 日注：本表由建设、勘察、设计、施工、监理、试

7、验检测单位分别进行填写；工作性质栏是指建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测；责任人姓名必须为责任人亲笔签名。湖北省公路水运工程项目安全责任承诺书编号： 单位名称：襄阳路桥建设集团有限公司 工作性质：工程项目名称襄阳市南北轴线道路工程新G316至机场路段施工合同段XYNBSG2建设规模（承揽内容）道路、桥梁施工；主线道1100m，匝道1100m合同价（万元）10400 单位责任人赵显鹏项目责任人罗良军单位责任人承诺本人郑重承诺： 严格执行安全生产法、建设工程安全生产管理条例及湖北省公路水运重点工程施工安全监督管理暂行办法，认真履行单位责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时，愿意接

8、受责任追究和处罚。 单位：（盖章） 姓名：（签字） 联系电话： 日期： 年 月 日项目责任人承诺本人郑重承诺： 严格执行安全生产法、建设工程安全生产管理条例及湖北省公路水运重点工程施工安全监督管理暂行办法，认真履行项目责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时，愿意接受责任追究和处罚。 单位：（盖章） 姓名：（签字） 联系电话： 日期： 年 月 日注：本表由建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位分别进行填写；工作性质栏是指建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测；责任人姓名必须为责任人亲笔签名。湖北省公路水运工程项目安全责任承诺书编号： 单位名称：湖北经天路桥有限公司 工作性质：工

9、程项目名称襄阳市南北轴线道路工程新G316至机场路段施工合同段XYNBSG3建设规模（承揽内容）路基、路面、交通安全设施合同价（万元）4687.718845单位责任人何国涛项目责任人陈德保单位责任人承诺本人郑重承诺： 严格执行安全生产法、建设工程安全生产管理条例及湖北省公路水运重点工程施工安全监督管理暂行办法，认真履行单位责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时，愿意接受责任追究和处罚。 单位：（盖章） 姓名：（签字） 联系电话： 日期： 年 月 日项目责任人承诺本人郑重承诺： 严格执行安全生产法、建设工程安全生产管理条例及湖北省公路水运重点工程施工安全监督管理暂行办法，认真履行项

10、目责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时，愿意接受责任追究和处罚。 单位：（盖章） 姓名：（签字） 联系电话： 日期： 年 月 日注：本表由建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位分别进行填写；工作性质栏是指建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测；责任人姓名必须为责任人亲笔签名。湖北省公路水运工程项目安全责任承诺书编号： 单位名称：襄阳汇通路桥有限公司 工作性质：工程项目名称襄阳市南北轴线道路工程新G316至机场路段施工合同段XYNBSG4建设规模（承揽内容）道路施工合同价（万元）3491.608831单位责任人李辉项目责任人冯襄樊单位责任人承诺本人郑重承诺： 严格执行安全生产

11、法、建设工程安全生产管理条例及湖北省公路水运重点工程施工安全监督管理暂行办法，认真履行单位责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时，愿意接受责任追究和处罚。 单位：（盖章） 姓名：（签字） 联系电话： 日期： 年 月 日项目责任人承诺本人郑重承诺： 严格执行安全生产法、建设工程安全生产管理条例及湖北省公路水运重点工程施工安全监督管理暂行办法，认真履行项目责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时，愿意接受责任追究和处罚。 单位：（盖章） 姓名：（签字） 联系电话： 日期： 年 月 日注：本表由建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位分别进行填写；工作性质栏是指建设、勘察

12、、设计、施工、监理、试验检测；责任人姓名必须为责任人亲笔签名。湖北省公路工程质量监督申请书 申请单位： （盖章）申请日期： 湖北省交通厅工程质量监督局制填 写 说 明1本申请书由工程项目建设单位填写，采用正式文件，一式两份送质监机构办理工程质量监督手续；2本申请书由建设单位统一使用A4号纸按规定的格式打印填写，要有目录及页码，装订要整齐；3建设单位必须填报申请书中全部内容，如果必要可增加附页，内容要真实、可靠；4、工程质量监督范围是指路基、路面、桥梁、隧道、交安、机电等专业工程；5、工程概况应包括路线走向、路线里程、主要控制点、工程规模、主要工程数量、主要特点和难点等方面情况。湖北省公路工程质

13、量监督申请书襄阳市交通工程质量监督处：按照根据国务院建设工程质量管理条例（国务院令2000第279号）、交通部公路工程质量监督规定（交通部令2005年第4号）和湖北省公路工程质量监督检查实施细则（鄂交质监2009 57号）有关要求，我单位申请办理 项目工程质量监督手续，现提供该项目工程概况和有关资料，请予审查办理。附件：1、工程概况表；2、施工单位一览表；3、施工单位情况表；4、监理单位一览表；5、监理单位情况表；6、工程项目审批文件（复印件）； 7、工程项目施工、监理合同文件（副本）；8、设计、施工、监理单位的营业执照及资质证书（复印件）；9、从事本项目设计、施工、监理单位主要人员

14、的资质证书（复印件）；10、批准的施工图设计文件；11、其他相关材料。 申请单位：（公 章） 年 月 日工程概况表工程名称襄阳市南北轴线道路工程工程地点新G316至机场路段施工计划开工日期计划完工日期主管单位批复概算建设单位单位名称负责人通讯地址联系电话邮政编码传真电话设计单位单位名称襄阳市交通规划设计院负责人企业资质等级资质等级证书号企业法人代表职务、职称项目设计负责人职务、职称设计单位单位名称中交第二公路勘察设计研究院有限公司负责人企业资质等级资质等级证书号企业法人代表孟黔灵职务、职称项目设计负责人职务、职称申请工程质量监督范围工 程技术标准工程概况项目立项情况审批单位审批文号审批时间工可

15、批复情况审批单位审批文号审批时间初设审查情况审批单位审批文号审批时间施工图设计批准情况审批单位审批文号审批时间施工单位一览表序号合同段施工单位名称营业执照号企业资质等 级资质等级证 书 号企业法人代 表法人代表职务职称1XYNBSG1襄阳汇通路桥有限公司420621000017424公路工程施工总承包贰级A2024042060701-4/1李辉总经理工程师2XYNBSG2襄阳路桥420600000001387公路工程施工总承包二级资质A2024042060103-4/1赵显鹏总经理3XYNBSG3湖北经天路桥有限公司420600000101943公路工程施工总承包贰级A202404206840

16、1何国涛总经理4XYNBSG4襄阳汇通路桥有限公司420621000017424公路工程施工总承包贰级A2024042060701-4/1李辉总经理工程师施工单位情况表合同段基本情况施工单位名称襄阳汇通路桥有限公司合同段XYNBSG1合同价49968472.54元起讫桩号K0+000K1+900里程1.9公里计划开工日期计划完工日期施工单位主要进场人员岗位姓名身份证号码职 称资质证书及证书号项目经理卢国宏工程师二建鄂242080911825技术负责人潘久国工程师工程师F20093109017质检负责人张剑锋工程师工程师F20093109018试验检测工程师张萍工程师(公路)检师1139595A

17、G路基路面工程师李荣杰工程师工程师F2000304714路基路面工程师张力工程师测量工程师杨杰工程师工程师S07304677造价工程师方锐工程师F20093109021水保环保工程师宋敏工程师专职安全员叶有智助工鄂建安C(2011)0025783施工单位情况表合同段基本情况施工单位名称襄阳路桥建设集团有限公司合同段XYNBSG2合同价10400元起讫桩号K1+900K3+000里程1100公里计划开工日期计划完工日期施工单位主要进场人员岗位姓名身份证号码职 称资质证书及证书号项目经理罗良军工程师F2006307125项目副经理技术负责人孙博威工程师鄂建安B（2011）0007529质检负责人张

18、瑜工程师鄂建安B（2011）0007525试验检测负责人石云工程师公路（检师）0706366Q试验检测工程师毕丹工程师公路（检师）0919023GCS专职安全员姚金江工程师鄂建安B（2011）0010703施工单位情况表合同段基本情况施工单位名称湖北经天路桥有限公司合同段XYNBSG3合同价46877188.45元起讫桩号K3+000K3+955里程0.955公里计划开工日期计划完工日期施工单位主要进场人员岗位姓名身份证号码职 称资质证书及证书号项目经理陈德保工程师贰级建造师鄂242060801066项目副经理技术负责人耿天群高级工程师F2009208141质检负责人张静质检工程师（公路）检师

19、1351209GC试验检测负责人程娟公路工程检测工程师（公路）检师0926317G试验检测工程师程娟公路工程检测工程师（公路）检师0926317G专职安全员郑世军助理工程师安全考核合格证鄂建安C（2010）0012593施工单位情况表合同段基本情况施工单位名称襄阳汇通路桥有限公司合同段XYNBSG4合同价34916088.31元起讫桩号K3+955K4+910.663里程0.956公里计划开工日期计划完工日期施工单位主要进场人员岗位姓名身份证号码职 称资质证书及证书号项目经理冯襄樊工程师二建鄂242060807488项目副经理技术负责人赵华工程师工程师F99310613质检负责人李燕工程师试验

20、检测负责人丁小飞助理工程师鄂（公路）检员060210GQS试验检测工程师陈攀工程师（公路）检师0706304G专职安全员汤仁喜助理工程师安全证 鄂建安C(2011)0025781监理单位一览表序号合同段监理单位名称营业执照号企业资质等 级资质等级证 书 号企业法人代表法人代表职务职称1湖北利民建设工程咨询有限公司420600000182396公路工程甲级交监公甲第049-2006号朱红礼高级工程师监理单位情况表合同段基本情况监理单位名称湖北利民建设工程咨询有限公司监理合同段所辖施工合同段监理专业范围全国范围内从事一、二、三类公路工程、桥梁工程、隧道工程项目的监理业务合同价起讫桩号K0+000-K4+910.663里程4.910公里计划进场日期计划离场日期监理单位主要进场人员岗位姓名身份证号码职称资格证书及证书编号总监理工程师陈生铸高级工程师专监JGJ0721466路基、路面专业监理工程师李先进高级工程师专监JGZ0628669合约、计量计划专业监理工程师石云专业监理工程师专监JGJ0721473交公（造价）乙430246号桥梁专业