一例急性胆囊炎的病例分析

1、欧阳语创编一例急性胆囊炎的病例分析时间：2021.03.01创作：欧阳语、临床资料1病史摘要：患者男性，68岁，于20年前诊断为十二指肠球部 溃疡，间断口服奥美拉哩，效果一般。于2014年2月 因十二指肠胆道贯通穿孔行经皮肝穿刺胆道引流术。 2014年6月3日行远端胃大部切除+毕II式吻合+布朗 氏吻合术。患者于8月7日拔除PTCD管后出现右上腹 疼痛不适,伴寒战、发热”体温最高达39迄”无肩背部 不适，与进食无关，症状间断出现，可自行缓解，无恶 心、呕吐。未行特殊治疗。8月14日患者疼痛症状加 重，就诊于华药医院查上腹部CT示：肝内胆管扩张积 气，胆囊扩张，胆囊炎（具体报告未见），为求进一步

2、 诊治来我院，门诊以急性胆囊炎、十二指肠溃疡胆道贯 通穿孔经皮肝穿刺胆道引流术后、胃大部切除术后收入 院。2入院检查:查体：T : 36.4C ; P:109 次/分;R : 20 次/分;Bp : 93/60mmHg （多巴胺 13.3pg/kg.min 持续静脉泵入）。腹部平坦未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲欧阳语创编欧阳语创编张，上腹部正中见一长约15cm陈旧性手术瘢痕。腹 软，右上腹部压痛，无反跳痛，Murphy征（+ ）,腹 部叩鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音弱。血常规：白细 胞计数:16.59xlO9/Lz中性粒细胞百分比95.94%。肝功能：谷丙转氨酶：44.6IU/L z谷草转氨

3、酶： 47.5U/L总胆红素:80.5pmol/L ,直接胆红素:68.2 pmol/L，间接胆红素：12.3|jmol/L辅助检查：上腹部 CT:肝内胆管扩张积气，胆囊扩张，胆囊炎。3诊疗经过：入院后第一天给予静滴头孑包曲松他哩巴坦（2g , qd）联用替硝瞠注射液（0,8g , qd）抗感染治疗。静滴氨基酸注射液、氯化钾注射液、丙胺酰谷氨酰胺补充营 养,静滴兰索拉嗖抑酸，舒肝宁注射液改善肝功能。晚18点在超声科局麻彩超引导下经皮胆囊穿刺、胆汁引流、胆囊置管术。晚21点患者诉头晕、寒颤、腹痛加 重、查体血压85/55mmHg ,心率130次/分,Spo2 90%。快速给予补液扩容，多巴胺13

4、.3|jg/kgmin持 续静脉泵入，后血压升高至104/65mmHg ,心率降低 至109次/分。转入ICU后增加诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎、经皮胆囊穿刺、胆汁引流、胆囊置管术后、感染性休 克。行右颈部内静脉穿刺置管术建立静脉通路，监测欧阳语创编欧阳语创编CVP ,加强容量管理，继续给予亚胺培南西司他丁钠 （lg , tid ）联合替硝嗖注射液（200ml , qd ）抗感 染，给予复方氯化钠注射液液体复苏，给予去甲肾上腺 素（14mg + 5%葡萄糖注射液43ml ）微量泵静脉注射 升压，给予兰索拉嗖（30mg , bid ）抑酸，给予注射用 肝水解肽（100mg , qd ）护肝。转入

5、ICU第二天患者 循环不稳走，需血管活性药物（去甲肾上腺素O.lp g/kg.min持续静脉泵入）维持，且总胆红素80.5 ,直 接胆红素68.2，间接胆红素123补充诊断：MODS （循环、肝脏），并加用保肝药物多烯磷脂酰胆碱 （10ml + 5%葡萄糖注射液100ml , qd ）。药敏结果示 检出大肠埃希菌生长。病情稳定后转出ICU回肝胆外科 后继续给予头抱曲松他哩巴坦抗感染治疗。二、讨论与分析：试分析患者的抗感染治疗是否合理?1疾病简介：急性胆囊炎、胆管炎都属于胆道感染的范畴。胆管 炎是指肝管、胆总管的炎症或感染,常与急性胆囊炎并 存。当发生急性梗阻性化脓性胆管炎时，就会出现高 热、腹

6、痛、黄疸，并常伴有中毒性休克。人体正常胆汁 是无菌的，但如果胆道系统存在阻塞或异物（胆石症、 胆管狭窄），或抗反流机制被削弱（胆道术后）,胆汁 便会导致胆道感染。有厌氧菌参与的胆道感染就多见于欧阳语创编欧阳语创编曾接受胆道手术或其他操作的患者,厌氧菌中绝大部分 是脆弱类杆菌。发病早期，一般无铜绿，但几天至十几天后，可能会出现铜绿，多见于有胆肠吻合或胆道支架 等。常见致病菌主要为革兰阴性杆菌，也会有革兰阳性球菌或厌氧菌。其中肠杆菌科细（大肠、肺克等）占60-80% ,其次依次为肠球菌（14% ）、厌氧菌 （10% ）、梭状芽抱杆菌（7% ）。2药物选择:（1）首先要选用对革兰阴性杆菌有较强活性,

7、细菌 耐药较少的广谱抗菌药物，对重症感染和复杂病例还应 考虑铜绿和厌氧菌。其次要选择选择能在肝、胆组织形 成较高浓度的抗菌药物,如经肝肾双通道排泄的哌拉西 林、美洛西林、头抱哌酮、头孑包曲松等。其中哌拉西 林、头抱哌酮、头抱曲松在胆汁浓度可达到血清浓度10 倍以上，并且在肾脏功能发生损害时，可转由肝脏排 泄。（2）本病例选用的头抱曲松他瞠巴坦对肠杆菌科细 菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌）等有强大活性，有很 好的组织与体液的穿透性，在肺脏、心脏、胆道等60 多种组织和体液中药物浓度保持高于感染致病菌的最低 抑菌浓度达24小时以上。但多数脆弱拟杆菌对本品耐 药。因其半衰期较长，可一日1-2次给药,每

8、日2-欧阳语创编欧阳语创编4go替硝醴注射液对原虫及厌氧菌有较高活性。在体内的分布广泛，在生殖器官、肠道、腹部肌肉、乳汁中可 达较高浓度，在胆汁、唾液中的浓度与同期血药浓度相 同。一日一次给药，每次0.8g。故以上两药联用用法用 量合理。3抗菌药物的更换：(1 )患者入院2天后仍该热不退,血象升高,并出 现高热、腹痛、黄疸，诊断为急性梗阻性化脓性胆管 炎、感染性休克。疗效不理想可能原因：抗菌谱覆盖不 全、抗菌力度不够，病原菌为特殊耐药菌株等。本病例 具备更换抗菌药物指征，考虑致病菌可能对头孑包菌素耐 药，替代药物应尽可能覆盖铜绿等耐药菌。(2)本病例选用的亚胺培南西司他丁可杀灭绝大部 分革兰氏

9、阳性和革兰氏阴性的需氯和厌氧病原菌，抗菌 谱包括绿脓杆菌，金黄色葡萄球菌，粪肠球葡和脆弱拟 杆菌在内的不同种类的病原体。半衰期较短，对于重症 感染可每次lg ,每日3-4次。故选用合理。药敏结果 示大肠埃希菌生长，故病情稳走后降阶梯治疗,依旧选 用头抱曲松他哩巴坦,选用合理。三、结论与建议：综上所述，胆道感染常见致病菌主要为革兰阴性杆 菌，也会有革兰阳性球菌或厌氧菌。其中肠杆菌科细菌欧阳语创编欧阳语创编(大肠、肺克等)占60-80% ,其次依次为肠球菌 (14% )、厌氧菌(10% )、梭状芽孑包杆菌(7%) e 在选用药物时抗菌谱应覆盖这些菌群。患者一般入院3 天评价抗感染疗效，当疗效不理想时应考虑更换抗菌药 物，疗效不理想可能原因：抗菌谱覆盖不全、抗菌力度 不够,病原菌为特殊耐药菌株