肺炎临床路径护理DOC

1、兖矿集团公司总医院社区获得性肺炎临床路径适用对象：第一诊断为社区获得性肺炎患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日(第一天) 年 月 日长期医嘱： 病种质控 普通饮食 吸氧 心脏监护 血压监测 bid 抗生素选择：(1)静脉注射第一代、第二代头孢菌素单用或联用大环内脂类(2)静脉注射呼吸喹诺酮(3)静脉注射酰胺类/内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦）单用或联用大环内脂类(4)头孢塞肟、头孢曲松单用或联用注射大环内脂类 扩气道、解痉平喘药物应用 化痰药物应用 对症处理用药临时医嘱： 监测血脉氧饱和度或行血气分析。 痰培养+药敏，血培养+药敏，痰涂片检菌。 肝肾功能、血糖、

2、血脂、血电解质、心肌酶学、血常规、血沉、C-反应蛋白、凝血常规、尿常规、大便常规。 胸部CT、心电图（以上项目若门诊已查，则相应免去） 医生签名： 时间： 护士签名： 时间：其他医嘱： 医生/执行护士签名： 护理记录 年 月 日护理处置执行时间执行护士签名p入院评估：一般情况、营养状况、心理变化等 p入院宣教、佩戴腕带p卫生处置 p生命体征兖矿集团公司总医院患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 护理指导预期目标效 果 评 价p病房环境介绍能说出感受、减轻焦虑，熟悉病区环境p完全无法描述p部分描述 p完全描述p通知化验检查方法及注意事项能按照指导正确留取标本p完全无法描述p部分描述 p完全描述p

3、责任护士介绍用氧注意事项能说用氧注意事项p完全无法理解p部分理解 p完全理解p饮食指导能接受、遵守饮食治疗方案p完全无法理解p部分理解 p完全理解p体温高给予降温指导能知道体温高降温的注意事项p完全无法描述p部分描述 p完全描述p责任护士对用药进行指导能了解所用药物的作用p完全无法理解p部分了解 p完全了解患者护理问题预期目标白 班小 夜气体交换受损无呼吸困难，SPO2正常是 否营养饮食知识缺乏p 了解并掌握正确的饮食方案是 否 是 否潜在并发症：休克p了解休克早期症状及应急措施是 否 是 否体温过高p体温降至正常范围是 否 是 否焦虑/对疾病及治疗不了解p能说出疾病及相关护理指导是 否 是

4、否 执行护士签名： /变异 ： p 有 p无原因：医生/护士签字： /备注护理记录：白班 护士签名：小夜 护士签名：大夜 护士签名：兖矿集团公司总医院患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日(第二三天)长期医嘱： 根据检查结果调整药物临时医嘱： 异常检查结果进行进一步检查 异常结果请相关科室会诊医生/护士签名：/ 其他医嘱： 医生/护士签名： /第二天护理记录 年 月 日 护理指导预期目标效果评价p抽取化验标本能配合完成治疗p完全无法描述p部分描述 p完全描述p再次饮食健康教育能说出自己的饮食搭配，并遵守p完全无法描述p部分描述 p完全描述p用氧指导 能说出用氧的方法及目的，能自己说p完全

5、无法描述p部分描述 p完全描述p体温过高再指导能理解医生降温的方法，能自己说出注意事项p完全无法描述p部分描述 p完全描述p 药物再指导能自己说出使用药物的目的，使用中的注意事项p完全无法描述p部分描述 p完全描述执行护士签名：变异： 有 无原因：医生/护士签字： /备注护理记录： 白班 护士签名： 小夜 护士签名： 大夜 护士签名： 第三天 年 月 日其他医嘱： 医生/护士签名：护理记录 护理指导预期目标效果评价 p指导有效咳嗽患者能自行咳痰，观察痰的色，质，量p完全无法描述p部分描述 p完全描述p体温高再指导能了解体温不稳定的原因，体温升高及降温时的注意事项p完全无法描述p部分描述 p完全

6、描述 护士签名：变异： 有 无原因：医生/护士签字： /备注护理记录：白班护士签名：小夜 护士签名：大夜 护士签名：兖矿集团公司总医院患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日(第四天)长期医嘱： 评估患者病情治疗有效继续原方案治疗 评估患者病情无效调整抗生素 根据评估并发症及合并症情况，继续应用药物临时医嘱： 复查痰培养+药敏，痰涂片找真菌，痰涂片找结核菌 支气管镜检查 复查胸部影像学医生/护士签名：/ 其它医嘱：医生/护士签名：护理记录护理指导预期目标效果评价p复查痰培养的目的及注意事项能了解痰培养的留取方法及目的p完全无法描述p部分描述 p完全描述p支气管镜检查指导能了解支气管镜检查术

7、前术后的注意事项p完全无法描述p部分描述 p完全描述执行护士签名：变异： 有 无原因：医生/护士签名： /备注护理记录：白班 护士签名：小夜 护士签名：大夜护士签名：兖矿集团公司总医院患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日(第五十天) 年 月 日长期医嘱： 根据病情调整抗生素药物 治疗并发症及合并症 根据评估并发症及合并症情况，继续应用药物临时医嘱： 复查前异常检查结果 医生签名： 时间： 护士签名： 时间：其他医嘱：医生/护士签名： 第五天护理记录 年 月 日护理指导目标预期效果评价p避免再受凉指导能了解日常生活自我维护p完全无法描述p部分描述 p完全描述p 运动指导能了解适合自己的运

8、动方案p完全无法掌握p部分掌握 p完全掌握p更改药物指导了解更改药物的目的p完全无法掌握p部分掌握 p完全掌握 执行护士签名：变异： 有 无原因：医生/护士签字： /备注护理记录：白班 护士签名：小夜 护士签名：大夜 护士签名： 第 六 天 年 月 日 其他医嘱：医生/护士签名： / 护理记录护理指导预期目标效果评价p咳嗽及痰的观察能准确描述咳嗽频次及痰液变化p完全无法掌握p部分掌握 p完全掌握 执行护士签名：变异 ：p 有 p无医嘱：医生/护士签字： / 备注护理记录：白班护士签名：小夜护士签名：大夜护士签名： 第七天 年 月 日 其他医嘱：医生/护士签名： /护理记录护理指导预期效果效果评

9、价p日常护理能进行有效的自我护理p完全无法理解执行护士签名：变异： 有 无原因：医生/护士签字： /备注护理记录：白班 护士签名：小夜 护士签名：大夜 、 护士签名： 第八天 年 月 日 其他医嘱：医生/护士签名： 护理记录护理指导预期效果效果评价p日常护理能进行有效的自我护理p完全无法描述p部分描述 p完全描述执行护士签名：变异：有 无原因：医生/护士签字： /备注护理记录：白班护士签名：小夜 护士签名：大夜 护士签名： 第九天 年 月 日 其他医嘱： 医生/护士签名： /护理记录护理指导预期目标评价效果p患者交流运动及饮食感受合理科学的运动及饮食p完全无法描述p部分描述 p完全描述执行护士

10、签名：变异： p 有 p无原因：医生/护士签字： /备注护理录：白班 护士签名;小夜 护士签名：大夜 护士签名：第 十 天 年 月 日其他医嘱：医生/护士签名：护理记录 护理指导预期目标评价效果咳嗽，咳痰再指导正确描述咳嗽及咳痰的症状及变化p完全无法掌握p部分掌握 p完全掌握执行护士签名：变异： 有 无原因：医生/护士签字： /备注护理记录：白班 护士签名：小夜 护士签名：大夜护士签名：兖矿集团公司总医院患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日(第十一十四天)长期医嘱：进一步评估肺炎控制情况及并发症、合并症治疗效果。根据评估并发症及合并症情况，继续应用药物评估患者病情是否具备出院条件调整出

11、院后治疗方案向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期临时医嘱：异常结果复查出院医生/ 护士签名： /其他医嘱： 医生/执行护士签名： /第 十一天 护理记录 年 月 日护理指导预期目标效果评价p出院后饮食方案有自己效合理饮食p完全无法描述p部分描述 p完全描述p药物掌握情况能自己正确服药p完全无法描述p部分描述 p完全描述p进行出院前指导能进行有效自我管理p完全无法描述p部分描述 p完全描述 执行护士签名：变异： 有 无医生/护士签字： / 备注护理记录：白班护士签字：小夜 护士签名：大夜 护士签名： 第十二天 年 月 日其他医嘱： 医生/护士签名：护理记录 护理指导预期目标评价效果p制定运动计划科学运动锻炼p完全无法描述p部分描述 p完全描述p避免感冒，能掌握避免感冒方法p完全无法描述p部分描述 p完全描述 护士签名：变异 ： 有 无原因：医生/护士签字： /备注护理记录：白班护士签名：小夜 护士签名大夜 护士签名： 第十三天 年 月 日其他医嘱： 医生/护士签名： /护理记录 护理指导预期目标评价效果p制定复诊计划有效控制病情 p完全无法描述p部分描述 p完全描述p强化自我管理知识及健康指导有效自我管理 p完全无法描述p部分描述 p完全描述 护士签名：变异： 有 无原因：医生/护士签字： /备注护理记录：白班 护士