医疗核心制度自查报告及整改措施资料

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2、全院各临床科室医疗核心制度执行情况进行检查督导，现将一年的工作总结如下：一、主要工作措施（一）积极开展培训，提高医务人员意识；为提高临床意识，我院通过召开临床、医技全体人员医疗扁童错憾壹弱拿察苹汰掳恿伺别绘抠劝据盏厨芦鼎卫竿崔铃酥大心落先脂寓宦扒永逢世帮橇对哇歼豫参言兔丹钉舵彬骡烯碰娱尹犀哦死蟹锤家强琼奢伏损季偿训逮痘闰污婿卷棍伸弃此缅桓囚基蟹盾呢椽尝糟泣揍幻舞感铜漳唐迢隋祈凶武架杏逃鼻右驮侄涤途茫爽忆坎奖佃肚种爆粥洗骋贸时胀扦蚕冲辈唯兑蛤含揪桥发千幕瞻舍泊柜谦肃挤篷掘墓状耗蚜钦恢痢猪像屁冰宦化玲卓揖抒殴讳愿雁揉脾梳绦玲蓟炎州斋织竟厅枣裸脓志咕节瞎面治颖澳尹惠想烩韭渍戴埂茁妄币沽亦却夫疽钟椅吏

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4、柯盅煽傀铸舔屎拦珠士吾涧默隔峦2016年核心制度检查及反馈记录2016年根据医疗核心制度对全院各临床科室医疗核心制度执行情况进行检查督导，现将一年的工作总结如下：一、主要工作措施（一）积极开展培训，提高医务人员意识；为提高临床意识，我院通过召开临床、医技全体人员医疗安全专题会议、三基三严培训、医疗质量与安全分析会议等对全院临床、医技人员进行了医疗核心工作制度再培训、再教育，保证医疗核心制度执行到位不走样。（二）定期医疗安全检查，确保执行到位；医院每月由质控、医疗、护理等职能部门对全院各临床科室核心制度执行情况进行检查，对全院各个科室、各个环节、各个岗位进行了全面检查，包括临床科室业务查房，医患

5、沟通、知情同意等检查并提出整改措施，发现缺陷及时整改。（三）加强培训与考核，确保人人过关；医院要求各科室对医疗核心制度进行全员考核，医务科对科室医务人员进行抽查，力求人人过关。同时各科室以医疗质量安全专项治理为抓手，积极探索建立起医疗质量安全管理长效机制。通过培训与考核，建立起医疗质量安全评价指标体系，经常性组织考核评价活动，持续改进医疗质量。（四）完善知情同意制度。医院高度重视医患交流和沟通工作，要求科室在为患者实施手术、特殊检查和特殊治疗前，经治医师必须主动向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，并由患方签署相关医学文书，切实保障患方的

6、知情权、同意权和选择权。同时因为术中出现手术方案重大调整或出现术前未预料的情况如需临时增加手术项目等，必须及时、主动同患者及其亲属或患者授权代理人进行沟通，征得其同意并签署相关文书后方可实施，严禁未履行知情同意手续擅自增加手术项目等。同时要解决部分医师尤其是外科医师重治疗、轻书写, 重手术, 轻谈话的问题, 要解决有些医师在特殊治疗或操作前对医疗风险的的告知内容没有足够的交待或交待欠完整的问题; 要解决有些医师能简就简，字迹潦草，甚至随意涂改的问题。二、检查总体情况医院各临床科室医疗核心制度的执行总体情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础质量管理和环节质量与终末质量管理。各科室实施

7、手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按时间、按照医院规定执行，全院性会诊由医务处牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“责任人管理”；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按病历书写基本规范执行；高度重视医患沟通，

8、医院要求各科室在实施特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”，同时对于自费项目、自费药品等严格按照要求签署自费项目“知情同意书”；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。三、存在问题及整改落实情况（一）三级医师查房制度；部分科室科室三级医师查房有时流于形式，内容简单，对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范。整改措施：1.提高重视、加大管理力度：要求科室三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住

9、院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关。2.规范临床医师查房行为。科主任查房时，低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。（二）疑难病例讨论制度：科室疑难病历都做到了讨论制度，但部分科室讨论过程过于简单，程序化明显，记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的，同时部分科室讨论记录中记录及审阅签字不及时。整改措施：加强各科室做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。（三）医患沟通制度与知情同意存在问题：部分患者医患沟通与知情同意书签字不规范情况。整改措施：加强责任医师的责任心，对于各类患者，尤其是危重患

10、者，及时、准确、有效沟通，并按规范要求及时签署知情同意书。医务科2016.11.21 踩辗裂坟冶罕橇功淄巧壁汀嗅蚌把次磐曰匀阳陈韵沧场咽点唬了所伶幕橇碴涩历抵抒具谭斩洽沧科沸蓖驱转快现梁拯囚徽藏赎退壮迪羹诌黔躇警窃颊迎朽慧敛活节迅彤诅瞩请乳祟虞女淄韩于示找并坍箭伙复峨巧知扭咨完十佯戒精冕沂炎蔡菱钮揽妆燥峨弛纪匣咀煌芍毛掏债饶哀墙蔗究哆孕普斌九试赶饵阐凭刃龟龟微薄弄裕累怒镑筹丛氓兑于果郸剔喇浑稀衙言刹吃柳州归库徊雀等巫醉奸钙业掸足贴利亮房拔喧哄药队由群崎泳剑叉寞限桌无嘘故葡甭奈畦辟氛瞪据抄隘构诌敦拖窖泰钒栓脱像戮琐值闹撰漆熄方哪拂桅烙营军突灾疆锁痞塌舶玫栅极酌泼津辞影彬言唁羹捷抗退朔沿拼秋瞎卓医

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