国内肺结节影像学诊断存在的问题资料讲解

1、国内肺结节影像学诊断存在的问题中国医学论坛报2015-01-07发表评论（10人参与）分享国内放射学界首位博士、上海长征医院肖湘生教授阐述所观察到的国内肺结节影像学 诊断中所存在的一些问题。他称，“近年来，由于CT的广泛应用，发现了过去拍胸片难以发现的肺小结节，这些肺结节中有一部分是肺癌，但因为良恶性肺结节鉴别比较困难，加上部分医生处理不规范、 解释不准确，以致有些人误以为肺结节就是肺癌，在社会上造成一定程度的恐慌。目前，临床上是处理肺结节总体说来比较乱。”肺结节处理乱象诊断报告常常模棱两可。肺结节基本上由影像学检查发现，<2 cm的肺小结节主要由 CT检查发现，所以，肺结节本应由放射科

2、（影像科）作出诊断，再交有关科室治疗。遗憾的是，目前相当多医院的放 射科医生对肺结节不作出明确肯定的诊断，诊断报告常常模棱两可，造成患者及其家人恐慌。而有些外科医生看到这种报告，则认为放射科医生没有除外恶性就是手术适应证，给予手术切除，但是，其实部分肺结节是根本不需要处理的良性病变，患者无须进行手术这种有创处理，但外科医生并不认为存在错误，而是告诉患者“你可以放心了”。部分内科或肿瘤科医 生看到这种报告，有可能对患者进行化疗或放疗，使患者身心受到严重损害；也有些肺结节本来就是肺癌，由于未明确诊断而进行随访，早期病变拖到晚期，使患者丧失治疗机会。放射科医生为什么不作出肯定诊断呢？主要原因有：客观

3、上，肺结节鉴别诊断相当 难。肺结节种类很多，各类肺结节表现十分相似，区别它们很不容易， 结节越小，诊断越难，误诊率很高，目前没有准确的统计数据，初略估计误诊率大约40%或更高。目前医生晋升提职基本靠做科研、 写论文，还必须发表到国外期刊上去，因此，医生们的主要精力都在学外语、做研究。久而久之，会看病的医生越来越少了。重治疗轻诊断的观念仍然起重大作 用。例如：诊断收费越来越低，上海CT收费仅170元，使得医院只能对患者进行最简单的扫描，对肺部的小结节根本不能作出明确诊断。医疗环境所迫。因为经验再丰富的放射科专家也不可能在诊断上永远不错，而在中国，一旦被认定是错误就可能引发医疗纠纷，因此给予不肯定

4、的诊断既省事又安全。我国肺癌的高危人群不同于西方国家在中国，吸烟者与不吸烟者、男性与女性之间肺癌发病率相差较小。肺结节（尤其是肺小结节）基本没有自觉症状，主要通过体检或筛查发现。那么筛查谁呢？高危人群。谁是高危人群呢？在西方国家，肺癌的高危人群就是长期重度吸烟者，可用公式计算。在西方发达国家中， 吸烟与不吸烟、男性与女性肺癌的发病率相差很大，所以，吸烟者被认为是肺癌高危人群。而在中国，吸烟者与不吸烟者、男性与女性之间肺癌发病率相差较小，甚至不吸烟者、女性的肺癌发病率也很高，原因主要有以下几点。不吸烟者基 本上都在被动吸烟，因为工作场所和许多公共场所都有人吸烟；空气污染，大家生活在雾霾之中，人人

5、都在吸入 PM2.5,中国女性还要受厨房油烟的危害，所以笔者建议，40岁以上的人群，不分性别，也无论是否吸烟，都应被列为肺癌筛查对象。用什么工具筛查呢？现在体检中心仍然用胸片筛查肺癌，这是造成肺癌大量漏诊误诊的主要原因。用胸片筛查磨玻璃样结节（GGO的肺癌会全部漏诊，如果是软组织结节（实性结节）的小肺癌，也有相当一部分患者会被漏诊。因此，必须立即停止用胸片筛查肺癌， 筛查肺癌的基本工具只能用CT或低剂量CT检查。应尽可能对肺结节进行明确诊断那种见到肺结节而不明确诊断就随意手术的处理方法是不负责任的。CT检查发现的肺结节有良性也有恶性，良性居多。许多良性结节并不需要处理，而恶性肺结节必须尽早处理

6、。 因此，发现肺结节后必须先明确诊断。如果把良性结节误诊为恶性，患者就会“白挨一刀”或误接受化疗和（或）放疗，身体会受到严重摧残。如果把恶性结节 误诊为良性，就会延误病情，甚至从早期拖延至晚期，从而丧失治疗机会。我们有能力对绝大多数肺结节作出明确诊断，因为不同肺结节的生长方式不同，形态就不同，如同每个人都有不同的长像一样，只要我们认真检查、仔细分析，总能找出它们的区别。但是，这些良恶 性征象都十分细微，必须针对每位患者不同情况调整扫描参数，进行缜密的计算机后处理， 仔细观察病灶的形态、边缘、内部结构、小气道、小血管和周围结构的改变，才有可能作出 鉴别。那种见到肺结节不明确诊断就随意手术的处理方

7、法是不负责任的。肺结节的随访对于有肺结节的患者，我们都应尽快明确诊断。肯定是恶性者建议其尽快治疗，肯定 是良性者告诉其明确的结果，尽快从恐慌中解脱。哪类肺结节需要随访、如何随访，国内没有统一的指南，国外有。对外来的东西我们不排斥，可学习借鉴，但不迷信、不照搬。例如，美国弗莱施纳(Fleischner )指南有6条，有1条是5mm勺结节不处理，另 5条都是3个月后再复查，这显然不适合我国国情。笔者认为，对于有肺结节的患者，我们都应尽快明确诊断，肯定是恶性者建议其尽快治疗，肯定是良性者告诉其尽快从恐慌中解脱。影像学检查不能明确诊断者，可建议气管镜、经皮穿刺或胸腔镜等微创检查，约 1周可明确诊断，仍

8、然不能明确诊断者，贝U需要随访，所以需要随访的患者在本中心是极少数，我们没有必要让所有被发现肺结节的患者至少恐慌3个月。对于需要随访的患者，我们也必须有一个倾向性的意见。如果是倾向感染性病变，可给予抗感染治疗并进行短期复查(24周)；如果是倾向良性肿瘤、肉芽肿等良性病变者， 可安排半年以上的长间隔随访。正确看待X线小于100msv的X线对人体无影响。拍片、做CT检查都是靠X线来诊断疾病，经常可以看到有些文章讲述X线的危害，致使有些人不敢来医院做检查。如果问“X线有没有害”，这是一个伪命题，因为任何事物都有双重性，关键是如何掌握和应用，用其利避其害，就能造福人类。X线是一种不可见射线， 量少能诊断、治疗疾病， 量大了会致人损害甚至死亡