困难职工入户调查登记表

1、困难职工入户调查寮记表*fV _ rV *竿住:档索编号:囱碓噸工性别身份证号家庭人口政治面貌家庭住址住房类型住房面积工作单伐单住性质企业状况联纟亀话工作状态禺难类别孑女上学 情况婚姻状况.鑑崔况本人月平 均收入家庭年度总 收入其他收入是否低徐家旌月低家塵人均月 收入是否为零 就业蒙庭是否有叙.救能力户口类型是否农氏工是否势务 痕追工是否茅模技能等纵致困原因 及需求家庭成员姓名矣糸年岭工作单位月收亠联糸电话备注救助次数 及全额入卢时凤回访人签字披回访人签学工会领导签字工合领导意见1. 身份证号:必须是有数的18住教。2. 家庭人口：按共同居住、生活的夫妻、孑女或久母壤写3. 政耸面貌：填写“中

2、共売员"、“共青团员"、“群处"假主売派"或“其 他J4. 家庭住址令必须按市+县+街道+村居丿+门髀号林式填写,不得简 化。5. 住房类型：填写“自建房"、“商醃房"、“经济适用房"、“承租单住公 房"、“政府廉租房”、“租房''或“其他卷6. 工作单住：必须填写单住全称，不得简化。7. 单後性质：埴写“国家机关”* “事业单住"、“圏有金业"、“集体企业"、“民管企业”、'辛萤企业"、“个体企业“中外合资"或“其絶”。 企业状况：填写“亏

3、损企业S “改制企业S “关闭破产企业S “正铲或“其他叫9. 联系勉话殳禺堆职工本人及家庭成员的联糸物话均填写。10. 工作状态：填写“疫岗”、“下f#J岗"、“夾无丿业”.“离休”“遥 休S “病遥J農病休二“内遥嘔11. 困碓类别:按要求填写“低保户=“低保边缘户"或r意外致困户s12子女上学情况：按类似大学1初中”的“教字+学勺”的格式填写,便于统计。13.医保状况：请填写“无医保"、“城镇职工医保J “城镇居民医保X “新农合豐14.本人月平均收入:以单住出具的动态的工济证明为俵据。经发现弄虚作假，一票否决，实行责任倒查，追克相关人员漬任。收入证朗必须填

4、写经办人 姓右及朕糸电话。15家庭年嵐怎收入:包梏禺难职工本人及共同生活的家庭成员的工资性收 入（以单住工贽证册为徐据丿低保金以低保证为傢据丿，和其色收入。16- 其他收入：工资.低保以外的农业及农副产為收入“房屋租全.股票等 收入。17. 是否有一定自救能力:具备脱困条件的填“是”,反之“否”。18. 户口类型：请城写“非农业“或“农业”。19. 是否农民工：如黑遗择“是"，強须提供与单佞签订一年以上的绒质的 茅动合同，且雀当地茅动部门备棗°20. 是否势模：如果送是填写务模类型，如："全倒”、“省部级S “地 市级匕或“其他21. 枚能等级：填写“初级工“中级

5、工"、“离级工气“技卿气 魏中 级技 理”"高级技理”、："初级职称”、说中级职称”、“高级职称”。22. 身份：填写“右务员"、“事业為”、“工勒角”、“合同工"、“费 务派這 工叭“其曲%23. 致禺原因及需求：如果是“因病敦囲”，必须查看诊新证朗、药费单据原 件,核算11郭部分费用，蛊此栏桩朗“经与原件核对无镁”方为甫效。如不能提供 相关材料原件取诡资格。24. 回访人签字:按照“谁建档，谁负贵喙则。入户整记普查必须由2名或2名以上工作人员参加并共同签字,对入户寮记表内家的真实性承担责任。25. 彼回访人签字:职工本人或家庭成员对所提供的传息内汆必须保证真卖$并签字