进出有限空间作业申请单

1、地下有限空间资质和条件核查登记表 编号： 字第 号地下有限空间名称、作业内容序号核查内容核查结论一企业资质营业执照有效无效法人代表资格证书有效无效企业资质等级证书有效无效安全生产许可证有效无效承装（修、试）电力设施许可证有效无效发包的电力生产项目与承包方经营范围、资质是否相符有效无效二工程承包合同（项目合同、工作通知书）是否三断面审批单和占用证明是否四电力设施保护协议书是否五安全协议是否六授权委托书是否七安全机构安全组织机构图是否八地下有限空间作业专职安全员名单施工队伍超过30人的是否配有专职安全员并提供名单是否30人以下的是否设有兼职安全员并提供名单是否九地下有限空间作业规章制度地下有限空间

2、作业安全管理生产责任制是否地下有限空间安全操作规程是否地下有限空间审批制度是否地下有限空间教育培训制度是否地下有限空间安全事故应急救援预案及预案演练记录是否十地下有限空间作业方案是否十一地下有限空间作业教育培训记录是否建立健全了安全生产教育培训制度并提供制度清单是否安规培训考试记录是否完整、合格并提供安规考试成绩单是否特殊工种是否持证上岗并提供清单是否十二地下有限空间作业作业人员身份证及特殊工种证件地下有限空间作业人员身份证及有限空间作业特种作业操作证，特殊工种是否持证上岗并提供清单是否十三地下有限空间作业设备清单及各设备照片、检测报告、合格证是否核查单位（盖章）： 核查人签字： 核查时间：

3、年 月 日注：核查结果在登记表结论中画勾。核查结束后登记表与资质材料册留档一年。地下有限空间作业各类设备清单单位名称（盖章）：时间： 年 月 日作业器材名称型号数量是否检测合格安全帽防爆照明设备工作服、手套有限空间作业工作证安全锥筒井口安全爬梯安全护栏严禁无关人员进入有限空间警示牌有限空间作业告知牌有限空间作业现场监护人袖标四合一有害气体检测仪发电机电源轴及漏电保护插座鼓风机排风机反光马甲（红）工作负责人反光马甲（黄）专业监护人对讲机全方位安全带及安全绳索救援三角架防坠器正压式呼吸机红色闪烁灯逃生呼吸器（井下作业人员每人一台）高可视警示服其他注：以上设备需附设备照片、合格证及检测报告，每张照片

4、需加盖公章。有限空间作业安全承诺单 字第 号有限空间名称及作业范围：作业内容：作业单位： 作业人员： 共 人作业起止时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 本人已接受过有限空间作业安全培训并考试合格，观看过有限空间作业安全指导片和案例警示教育片，熟知有限空间现场作业安全要求、装备使用及应急救援措施，并承诺不发生以下六项严禁内容。1、 严禁未经过许可进入有限空间作业；2、 严禁未进行通风、气体检测进入有限空间作业；3、 严禁有限空间作业不设具备资格的地上监护人；4、 严禁使用纯氧进行通风换气；5、 严禁在有限空间内使用燃油（气）发电机等设备；6、 严禁有限空间内发生人员伤亡盲目施救。考

5、试成绩姓名成绩姓名成绩所有作业人员确认上述内容,并签字：说明：外包单位每次进行有限空间作业前，所有作业人员应履行承诺单确认签字,不够时可附页。电缆通道作业现场许可单作业地点：作业内容：作业范围：作业时间：发包方：作业单位：作业负责人： 联系电话：许可单编号：序号作业程序备注1检查申请单及工作票现场具备国网北京市电力公司进出有限空间作业申请单，内容填写规范，并已由批准人审核批准。(是否)现场具备工作票及危险点控制单，内容填写规范，所有工作人员均已签字确认。(是否)工作票所列人员不多于国网北京市电力公司进出有限空间作业申请单填写申请数量，且工作票所列人员与现场相符。(是否)2核实人员信息工作票所填

6、工作负责人、监护人信息与国网北京市电力公司进出有限空间作业申请单一致。(是否)监护人持有特种作业操作证，且证件在有效期内。(是否)3核实安全防护设备名称数量是、否合格备注安全帽(是否)防爆照明设备(是否)工作服、手套(是否)有限空间作业工作证(是否)安全锥筒(是否)井口安全爬梯(是否)安全护栏(是否)严禁无关人员进入有限空间警示牌(是否)有限空间作业告知牌(是否)有限空间作业现场监护人袖标(是否)四合一有害气体检测仪(是否)发电机及接地装置(是否)电源轴及漏电保护插座(是否)鼓风机(是否)名称数量是、否合格备注排风机(是否)反光马甲（红）工作负责人(是否)反光马甲（黄）专业监护人(是否)对讲机

7、(是否)全方位安全带及安全绳索(是否)救援三角架(是否)防坠器(是否)逃生呼吸器(是否)井下作业人员每人一台正压式呼吸机(是否)红色闪烁灯(是否)高可视警示服(是否)4许可前准备工作许可人向作业单位交待作业范围，检查作业单位封闭作业区域，设置安全警示，设备自检情况。(是否)许可人留取影像资料。(是否)许可人要求作业单位开启出入口（电力隧道、双孔井至少开启两个出入口），由作业单位进行持续机械通风。(是否)许可人要求作业单位在地下有限空间外的上风口对电缆通道内部环境进行观察，存在积水的，检查作业单位应在地下有限空间外采取的排水措施。(是否)许可人要求作业单位在地下有限空间外的上风口对地下有限空间气

8、体进行检测并记录。(是否)5工作许可许可人签字：时间：年月日时分工作负责人签字：时间：年月日时分许可人于年月日时分，将本次许可计划执行情况电话通知本单位管理部门（具体人员姓名）。注：一式两份，一份由许可单位存档，一份由作业单位留存。有限空间作业指导卡有限空间现场作业六项严禁1、严禁未经过许可进入有限空间作业；2、严禁未进行通风、气体检测进入有限空间作业；3、严禁有限空间作业不设具备资格的地上监护人；4、严禁使用纯氧进行通风换气；5、严禁在有限空间内使用燃油（气）发电机等设备；6、严禁有限空间内发生人员伤亡盲目施救。现场工作内容：穿电缆做电缆头 封堵 挂牌工作负责人： 日期： 年月日控制内容实证

9、材料执行情况备注工作前现场勘查1.电缆线路施工作业或必要的检修作业，工作票签发人或工作负责人是否组织现场勘查，并填写现场勘查记录。是否2.勘查记录人等签字是否齐全。是否申请单是否填写进出有限空间作业申请单，并履行审批、许可手续。是否工作票是否填写工作票或安全施工作业票，并履行签发、许可手续。是否危险点分析控制单危险点分析控制单是否经工作票签发人或管理人员审核签字。是否安全防护设备检查班组有限空间作业安全防护设备、应急救援设备是否齐全、有效，且能够正常使用。主要包括气体检测仪、通风设备、安全带、安全绳、正压隔绝式（逃生）呼吸器、救援三脚架、安全爬梯、防坠器、安全护栏、警示牌等。是否风险管控1.是

10、否填写安全风险管控单，并通过审核流程。是否2.地上监护人是否持有特种作业证、工作人员是否携带有限空间作业证。是否安全交底安全交底作业人员全体知晓后，是否在工作票或安全施工作业票、危险点分析控制单等履行确认签字。是否工作中现场安全措施布置、通风、检测1.有限空间作业现场出入口是否装设遮栏，是否有专人看守，告示牌和信息公示牌是否有效装设，信息是否准确，夜间是否设置红色闪烁灯。是否2.现场通风设备、气体检测仪、照明设备、通讯设备、安全带、安全绳、正压隔绝式（逃生）呼吸器、应急救援设备等是否到位。是否3.现场是否使用专用工具开启井盖，并放置在平坦地面上。是否4.打开井盖后，工作人员是否使用气体检测仪进

11、行评估检测，并做好记录；是否5.进入电缆井、电力隧道作业前，工作人员是否使用机械设备进行通风；是否6.通风后，工作人员是否进行准入检测，并做好记录；是否7.工作人员进出有限空间是否做好防坠落措施；是否8.有限空间作业过程中，工作人员是否对作业面气体进行持续检测，有无遮挡气体测试仪采样器的情况。是否9.有限空间二级作业环境是否增加监护人监测，并做记录。是否人员、设备管理1.有限空间地上监护人是否佩戴“有限空间作业现场监护”袖标；作业人员是否佩戴“有限空间作业工作证”。是否2.工作现场设置的专责监护人（非有限空间监护人）是否穿黄马甲，是否存在参与工作的情况。是否3.现场是否使用具有漏电保护装置的电

12、源。是否4.井口附近使用燃油（气）发电机是否放置在下风侧，并与井口保持一定距离。是否5.厂家配合人员是否进行安规考试合格，是否列在工作票中，是否知晓现场危险点和安全注意事项。是否现场动火1.现场动火作业是否提前办理动火票，并履行签发、许可手续。是否2.现场是否配备充足的灭火器。是否风险管控安全风险管控单是否携带，措施是否落实是否工作后工作终结1.作业人员是否将全部作业设备和工具带离有限空间。是否2.监护人是否进行人员及设备数量清点，确保有限空间内无人员遗留后，关闭出入口。是否3.是否履行工作票或安全施工作业票终结手续，并通知有限空间设施运维管理单位。是否注：有限空间作业指导卡供作业负责人现场使

13、用，对照控制内容逐一落实执行情况，并在执行情况栏内确认划勾，不涉及的内容在备注栏内说明。如检修工作内容简单没有组织现场勘查，可在备注栏内写“检修工作简单，不需要现场勘查”。电力管道基本信息告知书告知单位：怀柔供电公司运维检修部接受告知单位：怀柔供电公司营销部 （工程组织单位和作业单位）贵方 （作业名称）将在我公司管理的电力管道进行作业。该等电力管道属于地下有限空间，属于高危作业。贵方进入电力管道实施的任何作业活动都属于地下有限空间作业，属于高危作业。我公司根据北京市质量技术监督局于2012年5月7日发布的地下有限空间作业安全技术规范（第1部分：通则）（DB11/852.1-2012）第5.1.

14、8条“管理单位应向作业单位如实提供地下有限空间类型、内部设施及外部环境等基本信息”的规定，在贵方进行作业前对贵方此次作业工程涉及电力管道的基本信息进行告知：一、电力管道基本信息：1、地下有限空间类型：贵方拟实施作业工程的地下有限空间类型为地下电力管道（电力隧道、电力沟、管道、电力工作井等），是封闭或部分封闭、进出口较为狭窄有限、未被设计为固定工作场所、自然通风不良，易造成易燃易爆物质积聚或含氧量不足的地下空间。有毒有害气体、蒸汽、水、尘埃或泥沙等威胁作业安全的物质可能涌入或积聚于地下电力管道。2、地下电力管道内部设施：1）电力管道中存在各类金属构件，主要包括预埋铁、电缆支吊架、接地极、地线、拉

15、力环、休息平台、挂梯、爬梯、井篦子等；2）地下电力管道内有各类带电线缆（36V-220kV）；3）地下电力管道内有各类带电附属设备（36V-380V），主要包括：通风、排水、照明等设备；4）地下电力管道内有防火设施，包括：灭火弹等；5）地下电力管道内有防盗设施，包括：监控装置等；6）地下电力管道地面有集水坑；7）地下电力管道作业面与进出口垂直距离大于2米。8）地下有限空间作业典型危险点分析及控制措施清册（见表一）3、地下电力管道外部环境基本信息：地下电力管道位于道路绿地/人行步道/非机动车道/机动车道/铁路路轨下，地下电力管道周边存在热力管沟（泵站）、油管、加油站、燃气管道（站）、自来水管道（

16、泵站）、污水管道（池）、排水管道（沟），地下电力管道周边存在能产生有毒有害物质的厂房、仓库、堆放地等场所。特别提示：贵方在实施作业前及作业过程中应严格遵守国家、地方法律法规和行业规范指引，应履行作业程序，且满足地下有限空间作业安全生产条件。如发生有限空间作业事故严禁盲目施救，有限空间事故应急救援电话：119，应急医疗救援电话：120或999。接受告知单位（工程组织单位盖章）：接受告知人（签字）：接受告知日期：年月日接受告知单位（施工作业单位盖章）：接受告知人（签字）：接受告知日期：年月日告知单位（盖章）：告知人（签字）：告知日期：年月日注：本告知书一式两份，一份由告知单位存档，一份由接受告知单

17、位留存。表一地下有限空间作业典型危险点分析及控制措施清册序号危险点控制措施1物体打击1. 进入现场人员应正确佩戴安全帽。2. 井下作业应使用工具袋或绳索传递工具、材料或设备，不得用上下抛掷的方法。3. 坑边应留有通道，井边或坑边不得放置工具、材料，传递物件注意递接递放。2中毒或窒息1. 作业前，作业单位应对实施作业的全体人员进行安全交底，告知作业内容、作业方案、危险点及控制措施、安全注意事项、采取的安全措施及应急处置方案等内容，并履行签认手续。2. 作业单位需配备合格的有限空间安全防护设备、个人防护用品、作业设备及工具，保证设备设施正常使用。3. 进入隧道工作前必须打开工作地点两侧井盖并持续通

18、风。4. 有限空间作业必须执行“先检测、后作业”的原则。进入有限空间作业前应使用“四合一复合型气体检测仪”对所作业空间进行气体检测，应检测氧气含量、硫化氢、一氧化碳、可燃气体，并使用通风设备持续通风，确保气体浓度符合安全要求时，方可下井作业。5. 有限空间作业必须在井口处设立专责监护人，监护人应持有特种作业操作资格证书。与井下作业人员保持通讯畅通。6. 在有限空间内工作，作业人员应随身携带有害气体检测仪，且需持续检测。检测仪报警，所有作业人员应迅速撤离，不得耽搁。危险消除后方可重新进入作业。7. 严禁在井内、隧道内使用燃油燃气发电机等设备，以防止工作人员缺氧或有害气体中毒。8. 在井口附近使用

19、燃油发电机时，应将发电机放置在下风口，防止有害气体侵入有限空间。9. 清理有限空间内的杂物和废弃物，防止有毒有害气体的产生，10. 有限空间内存在的有毒有害物料确实无法处理时，必须经有关部门批准，采取安全可靠的措施后，方可进入有限空间内作业。11. 在有限空间作业过程中，采取强制性持续通风措施降低危险，保持空气流通。严禁用纯氧进行通风换气。12. 工作过程中，如感到身体不适，应及时离开有限空间，并告知工作负责人。13. 进入有限空间内作业人员必须是无职业禁忌症的健康人员，人员所在公司每年对工作人员进行健康体检。14. 酒后或带病人员严禁进入有限空间内作业。15. 有限空间作业班组配备应配备急救

20、药箱。汛期、暑天、雪天等恶劣天气和山区进行管道巡视时，应配备必要的防护用品、自救器具和药品。3高空坠落（在坠落高度基准面2米及以上的高处进行作业，含井下作业）1. 井口装设安全爬梯或采取其它防坠落措施。2. 下井前，查看井内安全爬梯牢固性，无爬梯或爬梯不牢固时不冒险作业。3. 作业中所有打开的井口应设专人看护。4. 有限空间作业，必须佩带安全带，将安全带挂钩挂在合适的位置（不要挂在传动设备上），符合高挂低用的使用要求。5. 工作结束，确保所有工作人员离开有限空间后，将井盖盖好，并确保牢固。4触电1. 雷雨、大风天气或事故进行管道巡视，巡视人员应穿绝缘鞋或绝缘靴，带绝缘手套。2. 进入管道要注意

21、与电缆保持足够的安全距离。3. 不触碰与工作无关的设备。4. 禁止割断运行中电缆头地线和交叉互联线。5. 检修电缆宜停电进行，不许带电锯钢带和加热封补。6. 接低压电源应两人进行，一人接线，一人监护。7. 禁止施工现场配电箱、用电设备一闸多机，不接地线。8. 有限空间内照明电压应使用小于等于36V的安全电压，在潮湿容器、狭小容器内作业使用小于等于12V的安全电压。9. 使用超过安全电压的手持电动工具，必须按规定配备漏电保护器。10. 临时用电线路装置，应按规定架设和拆除，保证线路绝缘良好。使用通风设备前应进行检查，确保设备完好，外壳可靠接地。现场应使用具有漏电保护装置的电源。5火灾和爆炸1.

22、进入有限空间作业，需使用通风设备持续通风，防止可燃气体聚集，并使用气体检测仪进行检测，确保气体浓度符合安全标准。2. 工作现场不得私自使用明火，动火必须提前办理动火票（动火票格式执行电力安全工作规程附表样式）。3. 确认工作空间内不含有可燃性气体情况下，方可进行动火工作。4. 作业过程中持续监测气体含量变化。5. 工作现场备好灭火器等消防设施，并明示责任人及联系方式。6. 动火作业时，必须设专人监护。7. 工作完毕后将现场清理干净，防止遗留火种。6管理缺陷1. 有限空间作业必须在井口处设立专责监护人，监护人应持有特种作业操作资格证书。与井下作业人员保持通讯畅通。2. 进入有限空间作业前，必须向

23、有限空间设施管理单位提出申请，并填写有限空间作业申请单，履行审批手续。3. 严格执行工作票制度，对有限空间作业危险点全面分析，填写危险点控制单。4. 工作前，工作负责人对所有工作人员进行安全交底，明确危险点和控制措施。5. 作业人员熟悉作业内容、工作流程，掌握安全措施。6. 组织应急知识的培训，制定有针对性的应急预案，并定期组织演练。7. 公司生产性部门配备有经验的安全管理人员，有限空间作业安全防护用品配备齐全，并正确使用，定期进行保养和检测。电缆通道地下有限空间作业安全协议书甲方（通道运维单位）：乙方（施工作业单位）：由于乙方需要在甲方运维管理的电缆通道地下有限空间区域内进行施工作业，为进一

24、步明确双方安全职责，依据地下有限空间作业安全技术规范第1部分：通则(DB11/852.1-2012)、地下有限空间作业安全技术规范第2部分：气体检测与通风(DB11/852.2-2013)、北京市电力公司有限空间作业防气体伤害安全工作规定（京电安201237号）等法律、法规要求，经协商，双方达成一致，特签订本协议。第一条 施工作业基本情况工程项目、名称：地下有限空间名称、范围：地下有限空间作业内容：现场负责人及联系电话：第二条 协议期限自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分第三条 甲方责任1、甲方应向乙方如实提供地下有限空间类型、内部设施及外部环境等基本信息。2、甲方接到地下有限空间作业

25、申请后，应核查乙方企业资质和有限空间作业条件材料，对乙方地下有限空间作业内容、范围、计划起止时间、作业单位及作业负责人等信息审查、登记备案。 第四条 乙方责任1、乙方须严格遵守地下有限空间作业安全技术规范第1部分：通则(DB11/852.1-2012)、地下有限空间作业安全技术规范第2部分：气体检测与通风(DB11/852.2-2013)、北京市电力公司有限空间作业防气体伤害安全工作规定（京电安201237号）及国家相关法律、法规要求。2、乙方应按照甲方关于地下有限空间作业审批制度的要求提供审批文件，办理审批备案登记制度。未经甲方审批合格，不得擅自进入甲方管理的地下有限空间进行作业。3、乙方应设置安全管理