北京医院大内科查房病例摘要

1、时间：2013 年 2 月 21 日 1:30PM地点：诊疗楼 7 层会议室主持人：免疫科王芳主任医师北京医院大内科查房病例摘要（2013 年 2 月 21 日）姓名：于XX性别：男 年龄：55岁 住院号：421353入院日期：2012-11-15主诉：间断发热2月。现病史：患者于2月前无明显诱因出现发热，体温最高39.6C,多于午后发生，伴有口腔溃疡、黄脓涕及鼻粘膜溃烂，无寒战、咳嗽、咳痰、咯血，无胸闷、胸痛，无血尿、尿频、尿急、 尿痛，无腹痛、腹泻，无皮疹、畏光、脱发、头痛、关节肌肉酸痛等不适。先后予左氧氟沙星、 依替米星、莫西沙星、舒普深等抗炎治疗后仍间断高热。1月前于我院呼吸科住院期间

2、查血常规正常，ESR:16-17mm/hr,CRP:1mg/dl,GM试验、G试验均（-）,痰涂片及痰培养未见真菌。行PPD试验（-），血结核抗体弱阳性，TB-SPOT（-），痰浓缩查结核杆菌*2次均（-）。ANCA（-），抗核抗体：颗粒型1:80，余自身抗体均正常，尿常规及肿瘤标志物均正常。胸部CT平扫：双肺多发大小不等结节。鼻窦CT:双侧上颌窦和筛窦炎症。鼻粘膜活检病理示大量纤维素性坏死，上颚溃疡活检示血管炎可能。为进一步诊治入院。患者自发病以来，食量较前减少，目前主食1-2量/顿，近一周右眼流泪增加，近2月体重降低15斤。既往史：过敏性鼻炎2年。曾患“肝炎”，已愈（具体不详）。吸烟10余

3、年，每天5支，戒 烟10年。无饮酒史。个人史及家族史：无特殊。入院查体：T37.8C,HR 82次/分,BP110/80mmHg。鼻粘膜糜烂，可见脓性分泌物。右侧上颌窦区轻压痛。口唇无紫绀，上腭正中深大溃疡，基底深达骨面，周围粘膜红肿，可见大量黄色坏死 渗出物覆盖。未见皮疹，左颊可及一枚直径1cm淋巴结，质韧，活动度可。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR85次/分，律齐。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，无明显关节肿胀及压痛，双 下肢不肿。辅助检查:1.血常规日期WBC*10A9/l)RBC*10A12/l)H(g/l)PLT(*10人9/1)NEUT%)LYMPH%2012年11-173.474

4、.08118151771311-184.374.27124140761611-225.184.3123188721811-285.514.38127147731812-44.394.412714289712-112.464.6713679761312-173.154.09120121721812-205.024.22124136851112-303.43.68109699162013年1-11.534.061205685111-31.833.9211757869时间：2013 年 2 月 21 日 1:30PM地点：诊疗楼 7 层会议室主持人：免疫科王芳主任医师2.尿常规、大便常规+潜血：正常

5、。3.血生化：ALB 32g/L，GLU6.6mmol/L。肝肾功能、电解质基本正常。凝血相、D-dimer:正常范围。ESR 14mm/hr。CRP 3.09mg/dl。IgA、IgG、IgM、C3、C4、RF均正常范围。ANCA:(-)。4.血细菌培养、真菌培养均阴性。北大医院G试验、GM试验均阴性。鼻腔分泌物、咽拭子培养：铜绿假单胞菌(+)，金黄色葡萄球菌(+)，真菌及结核为阴性。5.血气分析(入院，未吸氧)：pH 7.442，PO287mmHg，PCO242.1mmHg，BE 3.6mmol/l，SaO297%。心脏超声：左室舒张功能减低，余未见异常。B超：1)甲状腺双叶实性、囊实性结

6、节，较大者1.5x1cm;2)双侧颈部淋巴结肿大，右侧较大1.8x1.1cm,左侧较大1.3x0.5cm;3)左侧面部及右侧鼻侧部皮下软组织增厚，回声不均质 改变；4)左颊部软组织层肿物，3.9x1.9cm，性质待定。胸部CT(2012-10-24)：双肺多发大小不等结节，考虑肉芽肿性病变或真菌感染可能大，不除 外多中心原发性肿瘤病变可能。胸部CT(2012-12-3):双肺多发结节，较前增大。胸部CT(2012-12-19)：双肺多发结节，大部分较前减小，左肺下叶背段及上叶舌段新出现微 结节。骨髓穿刺及活检：感染性骨髓象，未见原始细胞及肿瘤细胞。鼻粘膜及上颚活检(2012-12-24):少量

7、炎性渗出及凝固性坏死，未见肿瘤，考虑鼻粘膜活检标本不满意，不除外淋巴瘤。鼻腔镜引导下行鼻粘膜深部活检(2012-12-28):肉芽组织及多量凝固性坏死性中可见少量有一定异型的淋巴细胞，结合免疫组化CD56(+),CD3(+),ki67(30%+)不除外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型。诊疗经过：入院后考虑韦格纳肉芽肿性血管炎可能大，给予环磷酰胺、激素(美卓乐24mg qd)及生物制剂(类克)控制病情，同时加用头孢米诺钠抗感染治疗，患者体温降至正常。11月26日患者再次发热38.0-38.3C,考虑合并感染，抗生素调整为利复星，再次应用环磷 酰胺0.8g及类克。12月3日复查胸部CT提示双肺结节较前增大

8、增多，立即予激素冲击治疗(甲 强龙1gqd*3天，后予以60mg qd序贯)及丙种球蛋白增加免疫力，体温曾一度好转，但又再次 升至38.9C,且上腭、上颌口唇部、右鼻腔内溃疡较前加深，右侧面颊较前肿胀明显。行鼻腔分 泌物、咽拭子及涂片培养，结果回报：铜绿假单胞菌(+),金黄色葡萄球菌(+),真菌及结核为阴性，予百定、增效联磺抗感染治疗，患者右鼻腔脓性分泌物有所减少。12月19日复查胸CT提示：肺部病灶改善，两肺多发结节，大部分较前减小。但颌面部病 情持续进展，不能除外恶性浸润性疾病如淋巴瘤等，耳鼻喉科再次取鼻粘膜及上颚活检，病理回 报：“少量炎性渗出及凝固性坏死，未见肿瘤，考虑鼻粘膜活检标本不

9、满意，仍不能除外淋巴瘤”骨髓穿刺及活检回报“感染性骨髓象，未见原始细胞及肿瘤细胞”。后又在鼻腔镜引导下行鼻粘膜 深部活检，病理回报：肉芽组织及多量凝固性坏死性中可见少量有一定异型的淋巴细胞，结合免 疫组化CD56(+),CD3(+),ki67(30%+)考虑不能除外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型。患者面部肿 胀及右鼻腔溃疡进行性加重，全身消耗明显加重，体温升高，每日发热最高39C,无明显咳嗽咳痰，曾有一次痰带少量血丝，后鼻道间断有脓性分泌物流出，复查GM（-）,G（-），给予拜复乐时间：2013 年 2 月 21 日 1:30PM地点：诊疗楼 7 层会议室主持人：免疫科王芳主任医师静点抗感染治疗，并

10、出现低蛋白血症，轻度贫血，12月11日开始出现白细胞、血小板减少（2013-1-1WBC最低1.53X10A9/L,中性粒细胞1.3X10A9/L，血小板56X10A9/L），间断使用瑞白升白细胞 治疗，多次尿常规正常，ANCA阴性，补体正常，血沉正常，CRP1.96mg/dl，血清铁蛋白9865.7ng/ml,鼻局部分泌物涂片未见抗酸杆菌，多次血培养未见真菌及细菌生长。因治疗效果不佳，应家属要 求于1月5日转至同仁医院治疗。出院情况：患者仍有发热，体温最高39C，神志清，精神差，睡眠、饮食不佳，大小便基本正常。查体：体温39.0C,脉搏108次/分，呼吸21次/分，血压142/91mmHg，全