基本药物制度实施监测和评价调查表_第1页
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文档简介

1、附件3国家根本药物制度监测评价指标填表时间：年月日基层医疗卫生机构填表人： 联系 ： 机构负责人院长签字： 指标1.根本情况表1 :机构名称机构类型城市社区卫生效劳中心城市社区卫生效劳站 中心乡镇卫生院一般乡镇卫生院医保定点是否机构性质政府办非政府办床位数量张实施零差率销售时间年/月/日在编职工总数人其中，医务人员人，行政工勤人员人外聘职工总数人其中，医务人员人，行政工勤人员人辖区效劳人口万人当地居民人均年收入元指标2.根本药物配备使用表2:单位：个化药中成药合计品种品规品种品规品种品规根本药物省增补非目录药品指标3.根本药物零差率销售单位：万元表3:药品月平均销售金额门诊西药中成药住院西药中

2、成药合计西药中成药制度实施后根本药物销售额制度实施后省增补非目录药品销售额制度实施前药品销售额指标4从根本药物零差率销售开始至2021年6月底期间，医疗机构所有药品销售总金额 万元，其中根本药物销售金额万元，占%。指标5.实施根本药物制度后销售金额前十位的根本药物表4:序号药品名称剂型规格生产厂家采购价格零差率销售价格月均销售金额万元12345678910指标6.实施根本药物制度后销售金额前十位的省增补非目录药品表5:序号药品名称剂型规格生产厂家采购价格零差率销售价格月均销售金额万元12345678910指标7.医疗机构得到补偿的渠道可多项选择A.财政补助B.医保基金补偿 C.其他指标8.医疗机构得到补助的方式A.补贴药品加成B.核定收支，差额补助C.定额补助人员、运行经费 D.全额拨款 E.其他指标9.医疗机构月均收入表6:医疗机构月均收入单位：万元业务情况上级财政补助收入业务收入中来自 医保新农合 的补偿收入合计医疗收入药品销售额收入零差率销售始-2021年6月底上一年度同期指标10.医疗机构在编人员月均收入表7:单位：元上一年度同期零差率销售始-2021年6月底拟实行绩效工资在编人员 月均收入表7 指标10中指标变化原因:指标11.卫生效劳利用表8:零差率销售始-2021年6月底上一年度同期出现变化的可能原因*月均门急诊人次次月均住院人次次次均门诊费用元

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