卫生监督协管工作流程及摸底表现场检查表

1、卫生监督协管工作流程图 社区卫生效劳中心公共卫生科乡镇卫生院公共卫生科市卫生局执法科市卫生监督所 指导培训，定期督查卫生监督协管员 1对辖区内职业卫生、传染病防治、公共场所卫生、二次供水单位及医疗机构摸底登记造册；2制定工作方案，每周巡查2次。接到群众投诉、举报 发现轻微违法事实的发现较重违法事实的2名卫生监督协管员赴现场落实情况； 1制作现场检查记录和卫生监督意见书2提出整改意见限期整改1制作现场检查记录和卫生监督意见书2报告卫生局执法科或卫生监督所依法处理情况属实 限期内检查整改落实情况并完成登记记录配合卫生监督员进行调查取证按前两种程序处理 限期内整改未到位，上报卫生局执法科或卫生监督所

2、查处配合卫生监督员依法查处反应举报人调查处理情况 建立工作档案，上报监督信息卫生监督协管辖区单位名册社区乡镇名称: 单位名称详细地址类别从业人数负责人联系 备注填写说明：1.类别栏填写公共场所、职业卫生、医疗机构、二次供水等行业类别。2.凡属于卫生许可范畴的单位，均应在备注栏内填写其卫生许可证号或执业许可证书号，并标明卫生许可期限或执业许可证期限。现场检查记录公共场所单位单位名称： 负责人： 经营地址： 电 话： 经营工程： 卫生许可证号： 1、证照应齐全：卫生许可证完备有效 是 否从业人员健康证齐全从业人员数： 健康证数： 是 否 卫生制度、体检档案等卫生资料齐全 是 否2、店容、店貌和周围

3、环境应整洁、美观，无果皮垃圾及痰迹 是 否3、室内通风换气良好，空气清洁 是 否4、旅店业：应有消毒间及消毒设施，被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒 是 否洗漱池、浴盆和抽水马桶应每日清洗、消毒； 是 否无卫生间的客房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消毒 是 否5、浴室业应设有更衣室、休息室和厕所等房间，地面要防渗、防滑； 是 否应有消毒间及其消毒设施和药品； 是 否浴室内及其卫生间应及时清扫、消毒无积水、无异味； 是 否应设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志； 是 否茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒。 是 否6、理发美容业应有消毒设施，理发工具采用臭氧或紫外线消

4、毒，理发用毛巾、围布要清洁，要经常清洗，物品分类存放； 是 否应配有皮肤传染病顾客专用的理发工具，有明显标志，并存放在指定的专用箱内； 是 否7、歌舞厅(游艺厅)茶具、饮具、毛巾一客一用一消毒 是 否8、 等候场所及医疗单位候诊室应有禁烟标识； 是 否 不得在候诊室及等候场所出售食品和商品； 是 否 应有健全的消毒制度； 是 否 被检查人签名： 检查人员签名： 年 月 日 年 月 日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。现场检查记录职业卫生一、单位根本情况1单位名称 地址 法定代表人负责人 2企业存在的职业病危害类别石棉尘 石英砂 其他粉尘 ； 有机溶剂 有机毒物 ;噪声 其他

5、物理因素 ；放射性物质 ； 其他有害物质 3企业现有职工人数 人，接触职业病危害因素总人数 人。二、职业卫生管理1是否设立职业卫生管理机构？ 是 否2是否配备职业卫生专业人员？ 是 否 专职 人/兼职 人3是否制定相应的职业病防治方案或方案？是 否4是否给工人配备有效的个人防护用品？是 否 三、健康监护1职业健康监护档案：有 无 应建 份，实建 份2职业健康检查上岗前：应查 人，实查 人；在岗期：应查 人，实查 人，检出职业禁忌 人，调离原岗位 人；离岗时：应查 人，实查 人；四、职业卫生审查本年度有无新、改、扩建工程？ 有 无是否经过职业卫生审查？ 是 否 被检查人签名： 日期： 年 月 日

6、检查人员签名： 日期： 年 月 日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。现场检查记录医疗机构医疗机构名称： 法定代表负责人 地 址： 电 话 一、医疗机构执业许可证号： 悬挂于明显处所 是 否诊疗范围： 实际开展科目、门头牌匾内容及广告标识内容与核准科目一致 是 否伪造、涂改、出卖、转让、出借?医疗机构执业许可证? 有 无?医疗机构执业许可证?按时校验 是 否二、人员资格：抽查医生 人，护士 人。被抽查执业人员持相关资格证上岗 是 否被抽查执业人员应注册，其执业地点、类别、范围应与注册地点、类别、范围一致 是 否聘用非卫技人员无资质、未注册或超出执业范围等从事诊疗活动,如有请填

7、写人员姓名： 是 否三、一般情况 诊疗、处置、治疗、消毒供给、放射等活动应独立 是 否医疗设备应根本齐全诊疗床、诊疗桌、处置台、医疗废物桶等医疗用具 是 否医疗机构内应保持整洁明亮，橱柜、墙面、地面不得积有灰尘 是 否工作人员着装应标准，应佩戴标牌 是 否各医疗用品应摆放整齐，盛放在标有标识的容器内 是 否四、医疗文书：门诊日志记录：姓名 性别 年龄 诊断 住址 填写无漏项 是 否病历：患者一般情况 临床诊断 执业人员签名 字迹清晰处方：与病历记载一致 执业人员签名 字迹清晰五、传染病报告：传染病报告卡有 无，传染病报告员有 无，程序和要求是 否知晓。半年内诊治传染病人 例，已报告是 否，疫情

8、报告数与门诊日志记录一致 是 否传染病报告无迟报漏报现象 是 否6、 医院感染控制：消毒人员培训：是 否； 消毒管理制度健全并悬挂在墙上：是 否设有感染性疾病科或预检分诊点，并标示明确 有 无消毒药剂：戊二醛 过氧乙酸 含氯消毒剂 其他 ，消毒剂按要求配制是 否，标有名称、配制日期及失效日期是 否 处置室内应设有紫外线消毒灯及流动水洗手装置 是 否消毒器械：紫外线灯 高压灭菌锅其他 ，消毒器械有效是 否，使用标准是 否；消毒记录完整是 否。抽查的执业人员掌握消毒隔离和个人防护知识 是 否七、医疗废物处理：一次性医疗用品使用后处理：毁形是 否，浸泡消毒是 否，重复使用是 否，处置台上是 否发现放

9、有用过的一次性医疗用品。设置医疗废物暂存点是 无，布局合理是 否，有明显标示是 否，通风良好是 否，分类存放是 否，医疗废物收集桶有 否，黄色收集袋有 否，与生活垃圾混放是 否，医疗废物转运是 否备有防护物品。医疗废物处理：集中处置、燃烧、填埋、其他 医疗污水处理：符合要求是否 医疗废物建立登记台帐是 否被检查人签名： 检查人员签名： 年 月 日 年 月 日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。现场检查记录二次供水一、根本情况设施管理单位名称： 负责人： 联系 ： 设施管理单位地址： 邮政编码： 设施地址与位置： 供水人口数： 万，日需水量： m3设施根本结构：蓄水池 口 水箱

10、 口 水处理： (过滤 口 软化 口 矿化 口 消毒 口 其他 口)二、检查结果1、制度、设施与记录1卫生管理制度：有 口 无 口2水质污染报告制度：有 口 无 口3水质污染防范措施：有 口 无 口4设施清洗、消毒和检验记录：有 口 无 口2、卫生管理人员数： ，持有健康证人数： ，卫生知识培训人数： 3、设施卫生平安1设施投入使用前是否有卫生行政部门参加了设计审查、竣工验收和水质监测： 是 口 否 口2蓄水池周围10m 以内无污染源： 有 口 无 口3水箱周围2 m内有无污染管线及污染物： 有 口 无 口4室外蓄水池出口应高于地面20-50cm；并设有防护设施。 有 口 无 口5饮用水箱或蓄水池是否专用：是 口 否 口;入口有无上锁装置：有 口 无 口6溢水管与泄水管是否与下水管直接连通： 是 口 否 口7涉水、消毒产品是否具有有效卫生许可批件： 是 口 否 口8每年按规定对设施进行全面清洗、消毒： 是 口 否 口9每年对水质进行检验，并有检验报告。 是 口 否 口被检查人签名： 检查人员签名： 年 月 日 年