发挥中医药特色优势为主题的持续改进活动自查报告 3

1、××××中医医院“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效为主题的持续改良活动自查报告一、发挥中医药特色优势的措施一医院落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施1、医院年度工作方案中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案的具体措施，并落实。2、医院科室综合考核指标中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案相关指标，并落实。二建立并不断完善行为标准体系，形成富含中医药文化特色的效劳文化和管理文化1、中医类别执业医师门诊诊疗行为标准，表达中医理念和思维。2、制定表达中医医院特点的规章制度和?员工手册?，并开展培训。三加

2、强中医对口支援及中医适宜技术推广工作1、开展中医适宜技术推广、人员交流、优势病种中医诊疗方案推广等中医对口支援工作。和天回社区卫生效劳中心以及四个医疗站进行对口支援，并推广中医适宜技术，每年派出中医骨干，下基层进行指导，并接受我院的培训。2、参加国家中医适宜技术视频网络平台，积极组织收看课程培训，参加相关视频会议。每周二组织医务人员参加适宜技术视频网络学习，做好会议考勤、会议记录等。二、队伍建设一落实加强中医药人员配备的相关措施，中医药人员配备符合要求。1、中医类别执业医师含执业助理医师占执业医师比例60.7%。2、中药专业技术人员的配备与医院的规模和业务需求相适应，中药专业技术人员占药学专业

3、技术人员的比例64.3%。3、院级领导中中医药专业技术人员的比例75%4、临床科室科主任除妇产科及外科，均符合科室建设与管理指南的相关要求。5、医院近年来加强中医药人员结构的调整及优化、加强中医药人才队伍建设，在招聘中医药人才过程中给予大力支持。二护理人力资源配备与医院的功能和任务一致:1病房护理人员：48人；实际开放床位：112张2、手术室护理人员与手术间之比到达3:1。三根据?中医医院含中西医结合医院、民族医医院中医类别医师定期考核内容?要求，每年度认真开展以中医药知识与技能为主的医师考核工作。并认真组织参加国家每两年一度的国家级执业医师考核工作。四积极开展中医药人员中医药继续教育与培训及

4、非中医类别执业医师中医药根本知识与技能培训。1、医院根据实际情况，认真组织院内中医药人员积极参加省、市等各级中医药组织的培训，并在每周二组织中医药人员参加国家中医药管理局的中医适宜技术视频学习，接受中医药继续教育培训到达100%。每年组织临床科室非中医类别执业医师参加中医药根本知识与技能的培训，并在培训后适时考核，考核比例到达100%。2021年，根据成都市中医管理局部署，医院派出两名同志参加成都市中管局主办为期两年的西学中培训。2、医院根据国家中医药管理局医政司制定的?中医临床路径22个专业95个病种?，制定我院的临床路径培训方案，并适时在院内培训；各科室根据科室情况积极开展中医临床路径工作

5、。3、医院医教科认真组织实施医院继续医学教育方案，要求中医类别执业医师掌握中医根底理论、根本知识与根本技能，并适时用于临床；要求各科室医务人员努力提高对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断。4、护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训培训时间100学时的比例70%。5、医院开展国家中医药管理局印发的中医护理方案培训，制定培训方案，定期考核，措施到位。三、科室建设与管理一医院名称和科室命名标准1、医院和临床科室命名符合规定。现无其他命名。2、医院张挂的荣誉称号符合规定。二按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理，加强重点专科建设。1、门诊、病房、急诊的

6、设置、设施符合相关要求。2、人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。3、不同层次中医类别执业医师的中医临床水平和能力到达要求。4、按照相关要求开展中医特色效劳工程。5、上级医师正确指导下级医师开展中医临床诊疗活动。6、及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。三积极配备应用中医诊疗设备，积极开展中医诊疗技术工程、中医综合治疗。1、按照?中医医院医疗设备配置标准?有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备，全院至10类25个品种的中医诊疗设备。2、开展中医医疗技术工程61种3、今年1-4月采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比

7、例10.7%。4、门诊设立中医综合治疗区一个，儿科设立中医综合治疗区一个。四研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例到达规定要求。常年应用的医疗机构中药制剂11种。2、门诊处方中，中药饮片、中成药、医院制剂处方比例87%。3、中药饮片处方占门诊处方总数的比例77%。五参照中医医院环境形象建设范例，开展临床科室环境形象建设1、门诊走廊、候诊区宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合宣传中医药相关知识。2、住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合宣传中医药

8、相关知识。3、中药候药区有宣传中医药相关知识。六按照中医医院治未病科建设与管理指南要求标准提供治未病效劳。1、治未病科根底设施、设备、人员配备等符合要求。2、开展中医体检和评估，提供治未病干预效劳包括中医健康教育和指导、中医技术方法干预等。3、制定2个病种高危人群中医治未病效劳技术方案，并实施。4、收集整理治未病效劳的健康管理资料。四、中医临床路径和中医诊疗方案推广实施一实施国家中医药管理局制定的中医临床路径。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改良。1、开设病房的科室，积极开展中医临床路径工作，全院开展的临床路径的病种数共计13种，并根据医院实际情况制定中医临床路径实施方案。2、医

9、院为保障临床路径工作的实施，制定?成都市金牛区中医医院临床路径实施方案?，保障中医临床路径在临床诊疗活动中得到应用。3、每月要求各科室中医临床路径实施情况进行统计，并认真分析实施过程中存在的问题，及时调整实施方案，必要时调整病种；每年度从入组率、完成率、疗效评价等方面分析临床路径工作实施情况。二在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案根底上，结合本院实际实施中医诊疗方案，总结评价中医临床疗效。1、在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案根底上，结合本院实际，除妇产科外，其余科室都选择3个或以上重点病种组织实施。并按要求认真实施中医诊疗方案。2、按照国家中医药管理局相关要求，对诊疗方案实施情况及中医优势

10、病种的中医疗效进行分析、总结及评估。三在国家中医药管理局印发的中医护理方案的根底上，结合本院实际实施优势病种中医护理方案，积极开展辨证施护和中医护理技术操作。1、在国家中医药管理局印发的中医护理方案中选择优势病种率先组织实施，逐步到达20个。2、组织落实中医护理方案，表达辨证施护。3、科室至少开展3项以上中医护理技术。五、药事管理一制定中药饮片质量控制体系，确保中药饮片质量。1、建立中药饮片采购供给制度，供给商资质齐全，采购程序符合相关规定。2、制定各供药企业药品质量评估管理细那么，采取质量评估措施。医院根据对供药企业的评估结果及时调整供给单位和供给方案。3、购进国家实行批准文号管理的中药饮片

11、，验证注册证书复印件存档备查。4、中药饮片验收制度健全并落实到位，入库记录与不合格中药饮片的退货记录完整。5、中药饮片储存管理标准，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护并记录。二按照要求积极使用小包装中药饮片。小包装中药饮片品种到达336种。三制定并落实处方点评制度，合理应用抗菌药物。1、医院配备了1名专职从事临床药学工作的药师，提供药学效劳，促进中药合理使用。 2、按照?医院处方点评管理标准试行?的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细那么和执行记录。定期对中药处方病历进行评价，标准处方用药医嘱开具、审核、调配、核发、用药指导等行为，发布结果，对不合理处方进行

12、干预。3、医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标，实行奖惩管理,并落实到位。4、医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细那么、抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。5、抗菌药物使用强度因系统改造升级中，暂时没法统计；门诊患者抗菌药物使用率36%；住院患者抗菌药物使用率87%；类切口预防性抗菌药物使用率100%。六、其他一依法开展执业活动，加强医院信息化建设。1、在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理标准的框架内开展诊疗活动。2、医院2021年将信息化建设列入医院建设的总体目标，并指定专人负责信息管理，制定相关管理制度，保障信息化工作的实施。二制定并落实保证患者平安的查对制度，

13、手术平安核查、风险评估制度，危急值报告制度等核心制度。1、在诊疗活动中，认真执行查对制度，识别患者身份。2、已建立手术平安核查、风险评估制度与工作流程，并认真执行，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。且将此项3、根据医院实际情况确定“危急值工程，建立“危急值管理制度与工作流程， 相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值工程及内容，能够有效识别和确认“危急值。且将以上工作纳入每月医疗质量控制管理系统，做到及时监管，发现问题，及时整改。三加强医院检验、影像、病理质量与平安管理，开展室内质量控制并落实到位。1、建立医院检验质量与平安管理小组，制定质量与平安管理方案和

14、质量控制指标。2、实验室进行生物平安分区，并合理安排工作流程以防止交叉污染。医院因房屋结构太陈旧，仅在现有条件下进行生物平安分区，很难做到合理的生物平安分区，3、开展多场地检测统一质量管理工作。所有POCT工程均应开展室内质控和院内比对实验，参加室间质评。4、根据医院规模和任务配备医学影像技术人员，人员梯队结构合理。5、医学影像诊断报告及时、标准，有审核制度与流程。6、手术后的病理学检查有明确的规定与流程；送外院病理有协议和工作机制完善；肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%，明确术后诊断，并记录。四加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床平安、有效、科学用血。1、每年认真开展对临

15、床医护人员献血法等输血知识的教育与培训。制定了院内输血工作标准和流程。 2、制定了临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应症，做到平安、有效、科学用血。并认真组织实施。 五按照要求开展医院感染管理工作，落实重点环节、重点人群、高危险因素的医院感染监测与防控工作。1、成立医院感染管理委员会，或在医院质量与平安管理委员会下设医院感染管理小组，设置独立的职能部门，负责医院感染管理日常工作。2、加强医院卫生间等环境卫生管理工作。3、根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门如手术室、口腔科、消毒供给中心、产房等的消毒与隔离制度，并落实到位。4、开展重点环节、重

16、点人群与高危险因素的监测。重点部门手术室、产房、供给室等分区、布局根本符合院感要求。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。六实行责任制整体护理，开展护理岗位管理，为患者提供连续、全程的根底护理和专业技术效劳，优质护理效劳落实到位。1、医院有优质护理效劳规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理效劳的保障制度和措施及考评鼓励机制。2、优质护理效劳覆盖率到达50%。3、根据“以病人为中心的整体护理工作模式，制定实施方案，表达护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护理。七对医院评审中发现的问题进行整改。1、根据医院评审中发现的问题制

17、定了整改方案和措施。2、制定的整改措施逐条实施，并落实到位。2021年6月all fire safety site instructions to eliminate the serious fire accident occurs. 1, all access to the construction site personnel, in accordance with its work, learning assessment, respectively, obtained the required safety certificates, certificates. Or complex-

18、for-jobs for new workers, education professional, trained workers, fill in "educate new workers job security", "return to worker safety education sheet", and archived for future reference. 2 adequate fire fighting facilities, construction sites, temporary facilities, warehouses a

19、nd construction sites must set the appropriate uses and a certain number of fire-fighting equipment. 3, paint and other flammable liquids should be kept; smoking is not allowed, and warehouse sheds, cigarette butts, fires are not allowed to throw, vessels shall have a smoking room or clothes. 4, the

20、 site must ask the owner for permission to fire with fire. Hot work must be strict compliance with the "eight don't", "four", "clear" safety fire requirements, welding pipe or hole must be covered when wet sacks, preventing slag splashing permeability combustibles,

21、such as fire. Fire management system in construction site, equipment meets the requirements. Fire-fighting facilities, standby status and should remain intact. 14th Festival, construction site security management team and members of the construction team of the timely reporting of the general contra

22、ctor, go out at night the site staff must be returned within a specified time, or refused entry. Strengthen the management of migrant workers, to find out the personnel base, grasp the thinking of everyone, non-construction personnel aregoods and construction waste from a height; Construction of str

23、ict security measures, ensure that the entire construction in full accordance with construction plans, building plans, building codes and construction organization plan, methods of use after the procedure before the procedure, eliminate the quality so that the project can achieve excellent quality s

24、tandards. Establishment of responsibility system of construction safety, established a full-time safety officer on site, construction safety jobs once found unsafe seedling should be resolved immediately, and record; Site safety signs, warning signs, entered the construction site shall wear a helmet

25、; Construction machinery entering must pass through a security check, check before they can be used, and cannot take jobs, found that the problem should be resolved in a timely manner, expert management and operation of all mechanical and electrical equipment; Construction of electricity lines, elec

26、trical equipment and facilities on site installation and use must comply with the installation specifications and safety procedures, required to set up any cable contact is strictly prohibited; Construction site safety and labor protection appliances, are subject to regular inspection and maintenanc

27、e to eliminate hidden perils, and guarantee its safe and effective; Fire safety for the 13th day, conscientiously implement the "putting prevention first and combining prevention" policy, and provincial and municipal construction site fire management requirements, ensure the earnest implem

28、entation of the People's Republic of China fire prevention law of basic measures for fire prevention and the Ministry of public security on the construction site, comply withgoods and construction waste from a height; Construction of strict security measures, ensure that the entire construction

29、in full accordance with construction plans, building plans, building codes and construction organization plan, methods of use after the procedure before the procedure, eliminate the quality so that the project can achieve excellent quality standards. Establishment of responsibility system of constru

30、ction safety, established a full-time safety officer on site, construction safety jobs once found unsafe seedling should be resolved immediately, and record; Site safety signs, warning signs, entered the construction site shall wear a helmet; Construction machinery entering must pass through a security check, check b