业务学习直肠癌

1、直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。直肠癌位置低，容易被直肠指诊及乙状结肠镜诊断。但因其位置深入盆腔，解剖关系复杂，手术不易彻底，术后复发率高。中下段直肠癌与肛管括约肌接近，手术时很难保留肛门及其功能是手术的一个难题，也是手术方法上争论最多的一种疾病。我国直肠癌发病年龄中位数在45岁左右。青年人发病率有升高的趋势。 病因直肠癌的病因目前仍不十分清楚，其发病与社会环境、饮食习惯、遗传因素等有关。直肠息肉也是直肠癌的高危因素。目前基本公认的是动物脂肪和蛋白质摄入过高，食物纤维摄入不足是直肠癌发生的高危因素。临床表现1.早期直肠癌多数无症状。2.直肠癌生长到

2、一定程度时出现排便习惯改变、血便、脓血便、里急后重、便秘、腹泻等。3.大便逐渐变细，晚期则有排便梗阻、消瘦甚至恶病质。4.肿瘤侵犯膀胱、尿道、阴道等周围脏器时出现尿路刺激症状、阴道流出粪液、骶部及会阴部疼痛、下肢水肿等。检查1.直肠指检是诊断直肠癌的必要检查步骤。约80%的直肠癌患者就诊时可通过直肠指检被发现。可触及质硬、凹凸不平肿块；晚期可触及肠腔狭窄，肿块固定。指套见含粪的污浊脓血。2.直肠镜检直肠指检后应再作直肠镜检查，在直视下协助诊断，观察肿块的形态、上下缘以及距肛门缘的距离，并采取肿块组织作病理切片检查，以确定肿块性质及其分化程度。位于直肠中、上段癌肿，手指无法触到，采用乙状结肠镜检

3、是一种较好的方法。3.钡剂灌肠、纤维结肠镜检对直肠癌的诊断帮助不大，故不列为常规检查，仅为排除结肠直肠多发性肿瘤时应用。4.盆腔磁共振检查（MRI）了解肿瘤的部位，以及与周围邻近结构的关系，有助于术前临床准确的分期，制定合理的综合治疗的策略，例如：先手术还是先放疗？5.腹盆腔CT可了解肿瘤的部位、与邻近结构的关系、直肠周围及腹盆腔其他部位有无转移。对直肠癌的分期很重要。6.胸部CT或胸部X线检查了解肺部、胸膜、纵隔淋巴结等有无转移。诊断一般在临床上应对大便出血的病人予以高度警惕，不要轻率地诊断为“痢疾”、“内痔”等，必须进一步检查以排除癌肿的可能性。对直肠癌的早期诊断，必须重视直肠指检、直肠镜

4、或乙状结肠镜等检查方法的应用。通过镜检可获得病理诊断。治疗直肠癌的治疗需要以外科手术为主，辅以化疗、放疗的综合治疗。（一）手术治疗分根治性和姑息性两种。1.根治性手术（1）经腹会阴联合切除（Miles手术） 适用于距肛缘不足7cm的直肠下段癌，切除范围包括乙状结肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝内组织和肛门周围皮肤、血管在肠系膜下动脉根部或结肠左动脉分出处下方结扎切断，清扫相应的动脉旁淋巴结。腹部作永久性结肠造口（人工肛门）。此手术切除彻底，治愈率高。（2）经腹低位切除和腹膜外一期吻合术 也称直肠癌前侧切除术（Dixon手术），适用距肛缘12cm以上的直肠上段癌，在

5、腹腔内切除乙状结肠和直肠大部，游离腹膜反折部下方的直肠，在腹膜外吻合乙状结肠和直肠切端。此手术的损伤性小，且能保留原有肛门，较为理想。若癌肿体积较大，并已浸润周围组织，则不宜采用。（3）保留肛括约肌的直肠癌切除术 适用于距肛缘711cm的早期直肠癌。如癌肿较大，分化程度差，或向上的主要淋巴管已被癌细胞梗塞而有横向淋巴管转移时，这一手术方式切除不彻底，仍以经腹会阴联合切除为好。现用的保留肛括约肌直肠癌切除术有借吻合器进行吻合，经腹低位切除-经肛门外翻吻合，经腹游离-经肛门拖出切除吻合，以及经腹经骶切除等方式，可根据具体情况选用。2.姑息性手术如癌肿局部浸润严重或转移广泛而无法根治时，为

6、了解除梗阻和减少病人痛苦，可行姑息性切除，将有癌肿的肠段作有限的切除，缝闭直肠远切端，并取乙状结肠作造口（Hartma手术）。如不可能，则仅作乙状结肠造口术，尤在已伴有肠梗阻的患者。（二）放射治疗放射治疗在直肠癌治疗中有着重要的地位。目前认为局部分期较晚的中低位直肠癌，术前同步放化疗后再手术比先手术再放疗的生存期更长。（三）化学治疗直肠癌术后病理分期为II期和III期的患者，建议术后化疗，总化疗时间为半年。（四）转移和复发病人的治疗1.局部复发的治疗如果局部复发病灶范围局限，且无其他部位的复发、转移时，可予手术探查，争取切除。既往未行盆腔放疗的患者，盆腔内复发病灶采用放射治疗，可暂缓解疼痛症状

7、。2.肝转移的治疗近年来不少研究证实直肠癌肝转移的手术切除效果不是原来想象的那样悲观。直肠癌患者发生肝转移，不论是与原发灶同时存在，还是原发灶切除后才发生的,若肝转移灶能被彻底切除，则可提高生存率。凡属单个转移灶，可行肝段或楔形切除。如为多个肝转移灶而不能手术切除者，可先全身化疗，使肿瘤缩小到能手术切除的时候再行切除，可达到同样的效果。对部分患者而言，即使强烈化疗也不能使肝转移瘤缩小至能手术切除的程度，则行姑息性化疗。无手术切除机会的患者，采用全身化疗。如果有转移部位导致的疼痛、出血梗阻等，则可采用相应的姑息治疗措施，如放疗、止疼药、造瘘术等。直肠癌的护理诊断和预期目标：（1）营养失调：低于机

8、体需要量，与肿瘤消耗等因素有关。预期目标：病人维持目前体重不再下降，营养状况逐步得到改善。（2）知识缺乏：缺乏配合手术及术前肠道准备和术后自我护理造瘘等方面的知识。预期目标：病人主要了解配合手术及术前肠道准备和术后护理造瘘的知识。（3）有感染的危险：与经腹会阴联合直肠癌切除术后留置尿管时间较长有关。预期目标：留置尿管期间未发生泌尿系感染。（4）自我形象紊乱：与经腹会阴联合直肠癌切除术后，须永久留置人工肛门有关。预期目标：病人在护理人员的指导下，能够面对疾病和现实，依从护理人员的指导，改变不健康的生活方式。（5）潜在并发症：出血、感染、吻合口瘘、吻合口梗阻等。1、焦虑、恐惧或绝望与癌症威胁、个人

9、意志及生活环境等因素有关。根据：心烦、失眠、忧郁、无助感。2、营养失调低于机体需要量，与癌症消耗、饮食控制、手术创伤或化疗反应有关。根据：消瘦、贫血、甚至恶病质表现。3、自我形象紊乱与人工肛门病人对自己身体结构和功能的改变不能接受有关。根据：自卑、孤独、失落感。4、潜在并发症排尿异常，与手术损伤盆腔神经丛有关。根据：尿潴留。5、潜在并发症排便异常，与排便方式改变(人工肛门)有关。根据：排便失禁。6、潜在并发症感染，与术中术后污染、引流不畅、吻合口瘘及抵抗力低下有关。根据：伤口感染、盆腔感染、腹腔感染、尿道感染等。7、潜在并发症瘘口周围皮肤糜烂、瘘口肠粘膜水肿、缺血坏死、外翻脱出或内陷，与粪便污

10、染刺激及瘘口肠管血供不良或手术操作等因素有关。8、知识缺乏与缺乏大肠癌知识和疾病经历有关。5、精神愉快，保持良好的心情。给予病人鼓励与关怀。 6、饮食护理： （）.进食清淡易消化的食物，如蔬菜、水果、软饭、鱼、清肉汤等，避免进食硬、粗糙、辛辣、油腻的食物。（）.腹泻时避免进食牛奶、豆浆、番薯等产气的食物，避免增加肠蠕动和增加排便的次数，可进食米汤、粥等，并按医生嘱咐服止泻药，每天喝水2500ml以上；（）.恶心、呕吐、食欲下降时少量多餐进食，注意休息，每次放疗前、后半小时避免进食，放疗后卧床半小时，以减轻反应。 7、疼痛的护理：（）、解释疼痛原因，予以心理护理。（

11、）、协助患者半卧位休息，减少切口张力。（）、指导家属协助分散注意力（）、保持病房环境安静舒适。 8、造口护理：作好人工肛门的护理,保持造瘘口周围皮肤清洁干燥，可涂用氧化锌软膏或紫草油,造瘘口开放前，用凡士林纱布或生理盐水纱布外敷结肠造口处，观察造口处周围肠粘膜的血运情况，造口处肠管有无回缩、出血坏死，保持造口处皮肤清洁，用生理盐水进行清洗，保持造口处皮肤周围干燥，在周围皮肤上涂氧化锌软膏等，防止肠内容物直接与皮肤接触、刺激皮肤，防止局部皮肤炎症、糜烂、发生造口周围皮肤炎，同时观察造口周围皮肤有无湿疹、充血、水泡、破溃等。指导患者及家属正确使用造口袋，医.学教育网搜集整理根据患者情况及

12、造口大小选择适宜的造口袋，结肠造口及周围皮肤并待其干燥后，除去肛门袋底盘处的粘纸，对准造瘘口贴紧周围皮肤，袋边的凹槽与底盘扣牢，袋囊朝下，尾端反折，并用外夹关闭，必要时，用弹性的腰带固定人工肛门袋，当肛门袋内充满三分之一的排泄物时，要及时更换清洗，使用过的袋子可用中性洗涤剂和清水洗净擦干，晾干备用。 三、潜在并发症： 1、有皮肤完整性受损的危险：保持皮肤清洁、干爽，每周全身擦浴12次，受压部位皮肤每日用温开水擦洗1次，但忌用刺激性强的清洁剂。对皮肤易出汗的部位如腋窝、腘窝、腹股沟等应经常擦洗，保持干燥；对有大、小便失禁者，应及时擦洗，及时更换潮湿的衣被，并保持床单位的平整，

13、两小时更换体位一次，协助病人翻身，鼓励床上活动，勤观察患者受压皮肤并给予按摩。 、造口感染：造口开放前，造口周围皮肤用凡士林或生理盐水纱布保护，造口开放后，及时清洗造口分泌物、渗液，保护周围皮肤，更换敷料，避免感染。观察肠造口处肠粘膜的色泽，肠管有无回缩、出血、坏死。 、肠造口狭窄：术后由于疤痕挛缩，可引起造口狭窄，故应观察患者是否出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐，停止肛门排气、排便等肠梗阻的症状，为避免造口狭窄，医.学教育网搜集整理在造口开放后予以开始扩肛，扩肛时用戴手套的食指及中指涂石蜡油缓慢插入造口至23指关节处，至造口内停留35分钟，开始每天一次，710天后改为隔天一次，

14、造口扩张时，动作轻柔，手指插入造口不宜过深，以手指通过腹壁肌层至腹膜层为宜。 、肠脱垂：由于切口缝合过于松弛，手术后腹内胀气，可使肠袢从造口旁突出，或全部脱出，故手术后要保持有效的胃肠减压，防止腹胀，扎紧腹带、防止脱出。 、粪堵塞：由于手术后排便反射尚未建立，排便机能未完全恢复，有时粪便不能排出，结肠内存积粪便，积累多时，可发生粪堵塞，故术后观察患者的排便情况，若进食34天患者仍未排便，应适当调整饮食结构，增加膳食纤维，多饮水，鼓励患者下床活动，促进肠蠕动，必要时适当的灌洗和注入油剂，同时可口服石蜡油或麻仁丸，使粪便稀软，排出通畅。 、下肢静脉血栓：抬高下肢，早期

15、活动，促进静脉血液回流 对大手术后的病人，应抬高下肢20°30°，下肢远端高于近端，尽量避免膝下垫枕，过度屈曲，影响静脉回流。鼓励病人深呼吸及咳嗽。对高危因素或高凝状态的病人，最有效的预防方法是增加活动量。鼓励病人早期下床活动，术后24h就应开始做下肢抬高训练。不能下床者，应鼓励并督促病人在床上主动做足屈伸运动，。不能活动者，由护士或家属被动按摩下肢腿部比目鱼肌和排肠肌 、坠积性肺炎：要协助患者翻身及叩背，每2小时1次，将床头抬高，利于排痰及呼吸道分泌物的引流。特别是早晚患者阵咳前，鼓励患者做深呼吸，以便将痰液咳出，病室加强通风，蒸汽吸入，可湿润咽喉，稀

16、释痰液，有利于排痰，防止肺部并发症的发生，医嘱给与进食时适当饮水，饮食以清淡为主，避免着凉，预防感冒，加强口腔护理，一般用生理盐水进行口腔擦拭，以达到改变口腔酸碱环境，抑制细菌的生长与繁殖的作用。口腔护理时棉球不可过湿，不可遗留患者口腔。 、吻合口瘘：注意观察病人有无腹膜炎的表现，有无腹腔内或盆腔内脓肿的表现，有无从切口渗出或引流管引流出稀粪样肠内容物等。对有大肠吻合口手术后的病人，术后日内严禁灌肠，以免影响吻合口的愈合。若发生喽，应保持充分的、有效的引流，若引流不畅，必要时可手术重新安置引流管；使用有效抗生素控制感染；给予以加强营养支持。若喽口大、渗漏粪液较多，伴有腹膜炎和盆腔脓肿

17、者，则必须再次手术。 、肠粘连：协助病人在床上翻身活动，促进肠蠕动及早恢复包括鼓励病人早期离床活动服用一些活血化瘀、行气的中药如扶正理气汤、各种自拟的粘连松解汤或应用一些促进肠蠕动的西药如垂体后叶素、新斯的明等对防止术后早期粘连有一定帮助。 10、尿路感染：导尿管约放置2周，必须保持其通畅，防止扭曲、受压；观察尿液情况，详细记录。每日二次进行尿道口护理。拔管前先试行夹管，可每46小时或病人有尿意时开放，以训练膀胱舒缩功能，防止排尿功能障碍。 四、健康教育： 、饮食指导：肠蠕动恢复后方可进食，以易消化食物为主，避免太稀或粗纤维太多的食物。多食豆制品、蛋、鱼类等，使大便干燥，便于清洁处理；出院后维持均衡的饮食，定时进餐，避免生冷硬及辛辣等刺激性食物，避免进食易引起便秘的食物，如芹菜玉米核桃及油煎食物等，避免进食易引起腹泻的食物，如洋葱豆类等。 、教会病人适当掌握活动强度，避免过度活动增加腹压而引起人工肛门粘膜脱出。  、指导病人掌握人工肛门的应用方法及护理：a保护瘘口周围皮肤:排便后即时清洗,外涂氧化锌软膏。b造口周未愈时用敷料保护，愈合后用肛袋,用肛袋前应先以清水将周围皮肤洗净，肛袋松紧适宜，随时清洗，避免感染和减少臭气。c定时指扩，若发现狭窄或排便困难，及时到医院复查。d术后肠蠕动恢复后，