诊疗免责协议书

诊疗免责协议书甲方（医疗机构）：名称：法定代表人：地址：联系方式：乙方（患者）：姓名：性别：年龄：身份证号码：地址：联系方式：鉴于乙方因自身健康原因需要接受甲方提供的诊疗服务，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经友好协商，就甲方为乙方提供诊疗服务事宜达成如下协议：一、诊疗服务内容1.诊断：甲方将对乙方进行全面的身体检查，包括但不限于病史询问、体格检查、实验室检查、影像学检查等，以明确乙方的病情诊断。2.治疗：根据诊断结果，甲方将为乙方制定个性化的治疗方案，并采取相应的治疗措施，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。3.护理：在治疗过程中，甲方将为乙方提供必要的护理服务，包括病情观察、生活护理、心理护理等。二、双方权利义务（一）甲方权利义务权利1.有权按照本协议约定收取诊疗服务费用。2.有权根据乙方的病情和身体状况，合理安排诊疗服务。3.有权拒绝乙方提出的不合理诊疗要求。义务1.按照国家法律法规和医疗行业规范，为乙方提供安全、有效、规范的诊疗服务。2.向乙方如实告知诊疗方案、治疗风险、预后情况等相关信息，并取得乙方的书面同意。3.妥善保管乙方的病历资料，不得泄露乙方的隐私信息。4.如因甲方原因导致诊疗失误或医疗事故，应承担相应的法律责任。（二）乙方权利义务权利1.有权了解自己的病情、诊疗方案、治疗风险、预后情况等相关信息。2.有权要求甲方提供优质的诊疗服务。3.有权拒绝甲方提出的不合理诊疗要求。义务1.如实向甲方告知自己的病史、过敏史、家族病史等相关信息。2.按照甲方的要求进行各项检查，并配合甲方完成诊疗服务。3.按照本协议约定支付诊疗服务费用。4.如因乙方原因导致诊疗失误或医疗事故，应承担相应的法律责任。三、费用及支付方式1.诊疗服务费用：乙方应向甲方支付的诊疗服务费用为人民币元（大写元整）。该费用包含诊断费、治疗费、护理费、药品费等各项费用，但不包括特殊检查、特殊治疗、外购药品等费用。2.支付方式：乙方应在签订本协议之日起日内，向甲方支付诊疗服务费用的%作为预付款，即人民币元（大写元整）；在诊疗服务结束后，乙方应在日内，向甲方支付剩余的诊疗服务费用，即人民币元（大写元整）。3.费用调整：如因诊疗服务内容发生变更或乙方病情出现变化需要增加诊疗服务项目，甲方应提前通知乙方，并经乙方书面同意后，相应调整诊疗服务费用。四、免责条款1.因不可抗力因素导致甲方无法为乙方提供诊疗服务或乙方无法接受诊疗服务的，双方互不承担责任。不可抗力因素包括但不限于自然灾害、政府行为、社会异常事件等。2.乙方在接受诊疗服务前，已向甲方如实告知自己的病史、过敏史及其他可能影响诊疗效果的因素，且甲方已根据乙方提供的信息制定了合理的诊疗方案，但仍因乙方自身特殊体质或病情原因导致诊疗效果不理想或出现并发症等情况的，甲方不承担责任。但甲方应积极采取措施，协助乙方进行后续治疗。3.乙方在诊疗服务过程中，未按照甲方的要求进行各项检查、治疗或护理，自行中断诊疗服务或违反医嘱的，由此导致诊疗效果不理想或出现并发症等情况的，甲方不承担责任。4.因乙方隐瞒或故意不告知甲方自己的病史、过敏史等重要信息，导致甲方在不知情的情况下进行诊疗服务，从而引发医疗纠纷或事故的，甲方不承担责任。乙方应承担全部法律责任，并赔偿甲方因此遭受的一切损失。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定为乙方提供诊疗服务或提供的诊疗服务不符合国家法律法规和医疗行业规范的，甲方应承担违约责任，退还乙方已支付的诊疗服务费用，并按照已支付费用的%向乙方支付违约金。如因甲方违约行为给乙方造成损失的，并赔偿乙方因此遭受的全部损失。2.若乙方未按照本协议约定支付诊疗服务费用或未按照甲方的要求进行各项检查、治疗或护理的，乙方应承担违约责任，按照未支付费用的%向甲方支付违约金。如因乙方违约行为给甲方造成损失的，并赔偿甲方因此遭受的全部损失。3.如一方违反本协议约定的保密义务，泄露对方的隐私信息，应承担违约责任，向对方支付违约金人民币元（大写元整）。如因违约行为给对方造成损失的，并赔偿对方因此遭受的全部损失。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.