冠心病合并房颤的抗凝治疗策略

1、冠心病合并房颤的冠心病合并房颤的抗凝治疗策略抗凝治疗策略徐州市中心医院徐州市中心医院 韩冰韩冰2018.9.9 扬州冠心病合并房颤的流行病学冠心病合并房颤的流行病学PublicationResultZoni-Berisso M, et al. Clin Epidemiol. 2014; 16: 213-220房颤患者中，合并冠心病的比例为14%-32%Akao M, et al. J Cardiol. 2013; 61: 260-266房颤患者中，合并冠心病和心肌梗死的比例分别为15.0%和6.4%Chiang CE, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol.

2、2012; 5: 632-639阵发性、持续性和永久性房颤患者中，合并冠心病的比例分别为30.0%、32.9%和34.3%Lopes RD, et al. Heart. 2008; 94: 867-973STEMI和NSTE-ACS患者中，合并房颤的比例为7.5%Rathore SS, et al. Circulation. 2000; 101(9): 969-97465岁急性心肌梗死患者中，合并房颤的比例为22.1%冠心病合并房颤的流行病学冠心病合并房颤的流行病学孙艺红，胡大一。中华孙艺红，胡大一。中华心血管病杂志心血管病杂志.2014;42(10):846-50.2014;42(10):8

3、46-50.32.4%19.2%0.0%5.0%10.0%15.0%20.0%25.0%30.0%35.0%中国全球房颤房颤伴伴发发冠心病冠心病的患者比例的患者比例GARFIELD AF GARFIELD AF 研究研究房颤与冠心病关系密切房颤与冠心病关系密切风险因素最常见的心律失常常并发冠心病最常见的血栓性疾病房颤潜在风险因素1. David D. McManus, et al. Am J Med. 2012 November ; 125(11): 107610842. Naess IA, et al. J Thromb Haemost . 2007;5(4):692-699.风险因素房颤与

4、冠心病关系密切房颤与冠心病关系密切l 冠心病与房颤常合并存在冠心病与房颤常合并存在l ACSACS合并房颤增加死亡率合并房颤增加死亡率 GISSI-3研究和研究和GUSTO研究显示，研究显示，ACS合并房颤增加合并房颤增加短期、长期死亡率约短期、长期死亡率约20%、34%l ACSACS时新发房颤提示预后不良时新发房颤提示预后不良 新发新发房颤多见于大面积心肌梗死、前壁心梗、心衰等，房颤多见于大面积心肌梗死、前壁心梗、心衰等，提示预后不良提示预后不良并发冠心病对于房颤患者预后的影响并发冠心病对于房颤患者预后的影响Carlos Jerjes-Sanchez. et al. 2013 ESC GA

5、RFIELD poster.3.51.20.60.55.41.612.40123456全因死亡卒中/全身性栓塞大出血ACS未伴CAD伴CAD事件发生率(%)房颤并发冠心病的患者全因死亡房颤并发冠心病的患者全因死亡/ /卒中卒中/ /全身性栓塞全身性栓塞/ /大出血及大出血及ACSACS事件发生率事件发生率P=0.56HR= 0.89(0.611.31)P=0.37HR= 0.73(0.371.46)P=0.97HR= 1.02(0.353.02)P=0.016HR= 2.49 (1.185.22)并发房颤对于冠心病患者预后的影响并发房颤对于冠心病患者预后的影响1. David D. McMan

6、us, et al. Am J Med. 2012 November ; 125(11): 1076108410.52.53.81.222.13.88.93.50510152025心衰持续室性心动过速住院死亡率出院后30天死亡率非房颤既往房颤既往房颤对既往房颤对ACSACS患者患者心血管并发症及死亡率的影响心血管并发症及死亡率的影响OR:1.4(1.31.6)事件发生率(%)10.52.50.63.839.7102.214.501020304050心衰持续室性心动过速卒中住院死亡率非房颤非房颤新发房颤新发房颤新发房颤对新发房颤对ACSACS患者患者心血管并发症及死亡率的影响心血管并发症及死亡率

7、的影响OR3.2(2.93.5)事件发生率(%)OR1.3(1.11.6)OR1.3(1.11.5)OR1.4 (1.11.8)OR3.1(2.73.6)OR1.97(1.42.7)OR2.0(1.82.3)GRACE研究研究冠心病合并房颤的治疗方案选择冠心病合并房颤的治疗方案选择冠心病房颤动脉血栓静脉血栓抗血小板治疗降低不良事件风险抗凝治疗疗效优于抗血小板治疗房颤合并冠心病患者抗凝治疗与抗血小板治疗该如何选择？冠心病合并房颤的抗凝方案选择冠心病合并房颤的抗凝方案选择原则原则l 平衡出血和血栓风险平衡出血和血栓风险，取得最大获益取得最大获益 l 个体化用药个体化用药房颤栓塞风险评估房颤栓塞风险

8、评估l 非瓣膜病房颤的血栓栓塞风险评估非瓣膜病房颤的血栓栓塞风险评估 CHA2DS2-VASc CHA2DS2-VASc评分评分 l 出血风险评估出血风险评估 HAS-BLED HAS-BLED评分评分 CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc评分评分HAS-BLEDHAS-BLED评分评分20162016年年ESCESC房颤管理指南房颤管理指南房颤合并房颤合并ACS出血风险低出血风险低（相对于ACS或者支架内血栓形成）三联治疗（三联治疗（IIa B） 出血风险高出血风险高（相对于ACS或者支架内血栓形成）三联治疗（三联治疗（IIa B）双双联治疗（联治疗（IIa C） 双双联治疗（联

9、治疗（IIa C） 抗凝抗凝治疗（治疗（I B）抗凝抗凝治疗（治疗（I B）013612终身终身OAC阿司匹林阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷+需要抗凝的房颤患者合并急性冠脉综合征（需要抗凝的房颤患者合并急性冠脉综合征（ACS）月20162016年年ESCESC房颤管理指南房颤管理指南房颤患者择期房颤患者择期PCI术后术后出血风险低出血风险低（相对于ACS或者支架内血栓形成）出血风险高出血风险高（相对于ACS或者支架内血栓形成）三联治疗（三联治疗（IIa B）双双联治疗（联治疗（IIa C） 双双联治疗（联治疗（IIa C） 抗凝抗凝治疗（治疗（I B）抗凝抗凝治疗（治疗（I B）013612终身终身

10、OAC阿司匹林阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷+月需要抗凝的房颤患者择期需要抗凝的房颤患者择期PCI术后术后Dewilde WJ et al, Lancet 2013;381:11071115573例患者：l长期抗凝治疗适应症l严重冠脉疾病需行PCIl18-80岁284例接受双联治疗l氯吡格雷预治疗5天， PCI前24小时负荷剂量300mg，或4小时前600mg；l华法林（INR 2.0）289例接受三联治疗l氯吡格雷预治疗5天， PCI前24小时负荷剂量300mg，或4小时前600mg；l阿司匹林80-100mg， 无治疗史患者给予320mg负荷剂量；l华法林（INR 2.0）279例纳入ITT分析

11、284例纳入ITT分析主要终点为PCI后1年内的出血发生率，次要复合终点包括死亡、心肌梗死、卒中、 靶血管血运重建以及支架内血栓。 两组的中位随访时间均为365天，双联治疗组的平均随访时间为358天，三联治疗组为351天WOESTWOEST研究研究：比较华法林比较华法林+ +单个抗血小板药物和三联抗栓治疗的疗效与单个抗血小板药物和三联抗栓治疗的疗效与安全性安全性三三联联 or or 双联？双联？WOESTWOEST研究研究出血事件出血事件血栓栓塞事件血栓栓塞事件三联治疗的出血事件发生率显著升高，血栓事件未减少三联治疗的出血事件发生率显著升高，血栓事件未减少Dewilde WJ et al, L

12、ancet 2013;381:1107111520162016年年中国经皮冠状动脉介入治疗指南中国经皮冠状动脉介入治疗指南稳定型冠心病合并房颤：药物保守治疗者稳定型冠心病合并房颤：药物保守治疗者SCAD:ACS病程1年，择期BMS1个月/DES 6个月 方案栓塞风险 高 危VKA单药治疗，不建议加用 阿司匹林 低中危阿司匹林 100mg/d栓塞低危、出血高危阿司匹林（75-100mg）/氯吡格雷75mg稳定型冠心病合并房颤：行择期稳定型冠心病合并房颤：行择期PCIPCI者者栓塞高危出血低危OAC+阿司匹林(100 mg)+氯吡格雷(75 mg) 至少1个月 后OAC+阿司匹林/氯吡格雷至1年（

13、IIa,C）后VKA单药终生 出血高危OAC+阿司匹林(100 mg)+氯吡格雷(75 mg) 至少1个月 （无论BMS or DES）后OAC+阿司匹林/氯吡格雷（持续时间根据临床具体情况而定）（IIa,C）栓塞中低危无需OAC治疗，依支架术常规抗凝方案20162016年年中国经皮冠状动脉介入治疗指南中国经皮冠状动脉介入治疗指南栓塞高危出血低危OAC+阿司匹林(100 mg)+氯吡格雷(75 mg) 6个月（无论支架类型）后OAC+阿司匹林/氯吡格雷至1年（IIa,C）后VKA单药终生 出血高危OAC+阿司匹林(100 mg)+氯吡格雷(75 mg) 至少1个月 （无论支架类型）后OAC+阿

14、司匹林/氯吡格雷（持续时间根据临床具体情况而定）（IIa,C）栓塞中低危无需OAC治疗，依ACS常规抗血小板方案ACSACS合并房颤合并房颤20162016年年中国经皮冠状动脉介入治疗指南中国经皮冠状动脉介入治疗指南ACSACS合并房颤合并房颤服用治疗剂量华法林的服用治疗剂量华法林的NSTE-ACS拟行拟行PCI者者20162016年年中国经皮冠状动脉介入治疗指南中国经皮冠状动脉介入治疗指南l围手术期首选华法林持续抗凝方案围手术期首选华法林持续抗凝方案l首选桡动脉途径首选桡动脉途径l首选首选BMS尽量避免尽量避免DESl术后建议三联抗凝术后建议三联抗凝6个月，出血风险极低者尽量延长三个月，出血

15、风险极低者尽量延长三联抗凝疗程联抗凝疗程l后以后以VKA+阿司匹林阿司匹林/氯吡格雷至术后氯吡格雷至术后12个月个月l后后VKA单药抗凝终生（单药抗凝终生（2.0-3.0）ACSACS合并房颤合并房颤服用治疗剂量华法林的服用治疗剂量华法林的STEMI拟行拟行PCI者者20162016年年中国经皮冠状动脉介入治疗指南中国经皮冠状动脉介入治疗指南l术前常规负荷量阿司匹林术前常规负荷量阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷l首选桡动脉途径首选桡动脉途径l术中普通肝素减量（术中普通肝素减量（APTT 250-300s）l冠脉血栓负荷重者首选血栓抽吸，其次考虑连用冠脉血栓负荷重者首选血栓抽吸，其次考虑连用GPIsl

16、低危者，无需口服抗凝药物，遵从低危者，无需口服抗凝药物，遵从ACS常规抗凝常规抗凝PCIPCI围术期围术期20162016年年中国经皮冠状动脉介入治疗指南中国经皮冠状动脉介入治疗指南l血栓栓塞风险低危者血栓栓塞风险低危者l依照常规的依照常规的PCI围手术期抗栓方案围手术期抗栓方案l长期口服抗凝药物的房颤患者长期口服抗凝药物的房颤患者l桥接方案：桥接方案：血栓栓塞风险高危者，口服抗凝药物暂停期间，可采用普血栓栓塞风险高危者，口服抗凝药物暂停期间，可采用普通肝素或低分子肝素通肝素或低分子肝素“桥接治疗桥接治疗” l持续抗凝方案：阿司匹林持续抗凝方案：阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷 +继续华法林继续华法林，加用加用PPI l进行有冠脉穿孔高风险的介入操作，如处理进行有冠脉穿孔高风险的介