医学专题—第二十二章-利尿药及脱水药课件

1、第二十二章第二十二章 利尿药及脱水利尿药及脱水(tu shu)药药白城医学(yxu)高等专科学校药学系药理教研室 于艳华第一页，共四十二页。复习(fx)提问：吗啡(ma fi)的应用、不良反应。哌替啶的应用。第二页，共四十二页。导入新课： 尿液的产生(chnshng)过程及特点？ 利尿药的用途？第三页，共四十二页。学习(xux)目标： 1、了解(lioji)利尿药的作用原理 2、掌握各效能利尿药的作用、用途、不良反应 3、熟悉甘露醇的脱水机制及应用 第四页，共四十二页。 利尿药作用于肾脏，增加电解质和水的利尿药作用于肾脏，增加电解质和水的排泄，临床上主要用于治疗各种排泄，临床上主要用于治疗各种

2、( zhn)原因引原因引起的水肿，也用于某些非水肿性疾病，如高起的水肿，也用于某些非水肿性疾病，如高血压、肾结石、高钙血症等的治疗。血压、肾结石、高钙血症等的治疗。定义定义(dngy)(dngy): : 第五页，共四十二页。尿液生成尿液生成(shn chn)的环节的环节肾小球的滤过（原尿）肾小球的滤过（原尿）肾小管、集合肾小管、集合(jh)管重吸收管重吸收肾小管、集合管分泌（终尿）肾小管、集合管分泌（终尿）第六页，共四十二页。利尿药的作用利尿药的作用(zuyng)基础基础第七页，共四十二页。1、近曲小管 近曲小管上皮细胞内含有丰富近曲小管上皮细胞内含有丰富的碳酸酐酶，可催化的碳酸酐酶，可催化H

3、2O与与CO2生生成成 H2CO3，后者再解离成，后者再解离成H+与与HCO3-，H+通过通过Na+H+交换交换(jiohun)使使Na+进入细胞，通过细胞进入细胞，通过细胞基侧膜上的钠泵（基侧膜上的钠泵（Na+K+ATP酶）将酶）将Na+泵入组织间液，胞内泵入组织间液，胞内Na+浓度下降，管腔液中浓度下降，管腔液中Na+也可也可顺浓度差和电化学差进人细胞顺浓度差和电化学差进人细胞。 第八页，共四十二页。 乙酸唑胺能抑制乙酸唑胺能抑制(yzh)(yzh)碳酸酐酶的活性，碳酸酐酶的活性，减少减少NaNa+H H+交换，使交换，使NaNa+重吸收减少而利重吸收减少而利尿，但由于其利尿作用弱，且易致

4、代谢性尿，但由于其利尿作用弱，且易致代谢性酸中毒，现已少用。酸中毒，现已少用。 CAH2OCO2 H2CO3 H + HCO3- 分泌到管腔液中，换分泌到管腔液中，换 Na Na + + 第九页，共四十二页。NaCl的主动重吸收是通过上皮细胞管腔的主动重吸收是通过上皮细胞管腔膜上的膜上的Na+-K+-2Cl同向转运系统而完成。同向转运系统而完成。该转运系统使管腔内该转运系统使管腔内1个个Na+顺浓度差进顺浓度差进入细胞内，必须与入细胞内，必须与 2个个Cl-、1个个K+一起同一起同向转运到细胞内，钠泵再将细胞内的向转运到细胞内，钠泵再将细胞内的Na+转运至组织间液，使细胞内的转运至组织间液，使

5、细胞内的Na+浓度下浓度下降。由于细胞内降。由于细胞内K+顺浓度差经管腔膜上顺浓度差经管腔膜上钾通道返回钾通道返回(fnhu)管腔内，管腔内，Cl-扩散进入组扩散进入组织间液较多，而导致管腔内液呈现正电织间液较多，而导致管腔内液呈现正电位位 . .2、髓袢升支粗段、髓袢升支粗段第十页，共四十二页。 呋塞米等利尿药能抑制呋塞米等利尿药能抑制NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl-同向转同向转运系统的功能，减少髓袢升支粗段运系统的功能，减少髓袢升支粗段NaClNaCl重吸收，重吸收， 可同时降低可同时降低(jingd)(jingd)肾对尿液的稀释和浓缩功能，肾对尿液的稀释和浓缩功能，产生强产生强 效

6、利尿作用，为高效能利尿药。效利尿作用，为高效能利尿药。 第十一页，共四十二页。3、远曲小管 远曲小管初段能重吸收原尿远曲小管初段能重吸收原尿10的的Na+，是尿液继续稀，是尿液继续稀释的重要条件。其释的重要条件。其 NaCI的主动重吸收由管腔膜上的的主动重吸收由管腔膜上的Na+-2CI-同向转运系统完成，此段对水的通透性低，继续产生同向转运系统完成，此段对水的通透性低，继续产生(chnshng)低渗小管液。低渗小管液。 噻嗪类等利尿药选择性抑制噻嗪类等利尿药选择性抑制Na+-2CI-同向转运系统，同向转运系统，减少减少NaCI的重吸收而利尿，为中效能利尿药。的重吸收而利尿，为中效能利尿药。第十

7、二页，共四十二页。 远曲小管后段和集合管能重吸收原尿远曲小管后段和集合管能重吸收原尿5 5的的NaNa+，重吸收方式为，重吸收方式为Na+-K+交换与交换与Na+-H+交换，交换，NaNa+- -H H+交换受碳酸酐酶活性的影响，交换受碳酸酐酶活性的影响，NaNa+-K-K+交换受醛固交换受醛固酮调节。螺内酯、氨苯蝶啶等利尿药，通过酮调节。螺内酯、氨苯蝶啶等利尿药，通过(tnggu)(tnggu)拮抗醛固酮或阻滞拮抗醛固酮或阻滞NaNa+通道，产生留钾排钠通道，产生留钾排钠作用而利尿，为低效能利尿药。作用而利尿，为低效能利尿药。 4、集合(jh)管第十三页，共四十二页。利尿药的分类(fn li

8、)高效利尿药高效利尿药：作用于髓袢升支粗段，干扰：作用于髓袢升支粗段，干扰N Na a+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- - 同向转运同向转运(zhun yn)(zhun yn)。中效利尿药中效利尿药：作用于远曲小管，抑制：作用于远曲小管，抑制NaNa+ +-Cl-Cl- -同向转运。同向转运。低效利尿药低效利尿药：作用于远曲小管末端和集合管，包：作用于远曲小管末端和集合管，包 括括NaNa+ +通道阻滞药和醛固酮受体拮抗药。通道阻滞药和醛固酮受体拮抗药。第十四页，共四十二页。 （一）高效能利尿药（一）高效能利尿药 高效能利尿药（袢利尿药）主要作用于髓袢升支粗段高效能利尿药（袢利尿药）主要

9、作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部，选择性抑制髓质部和皮质部，选择性抑制 NaCL的重吸收，又称袢的重吸收，又称袢利尿药。是目前最有效利尿药。是目前最有效(yuxio)的利尿药。常用药物有呋的利尿药。常用药物有呋塞米（速尿），依他尼酸（利尿酸），布美他尼。塞米（速尿），依他尼酸（利尿酸），布美他尼。 二二 常用常用(chn yn)(chn yn)利尿药利尿药第十五页，共四十二页。 呋塞米（速尿） 体内过程体内过程 能被迅速吸收，在口服能被迅速吸收，在口服3030分内，静脉注射分内，静脉注射5 5分分后生效，持续后生效，持续2 23h3h。消除主要通过肾脏。消除主要通过肾脏(shnzng)(shn

10、zng)近近曲小管有机酸分泌机制排泌或肾小球滤过，随曲小管有机酸分泌机制排泌或肾小球滤过，随尿以原形排出。尿以原形排出。t1/2t1/2的长短受肾功能影响，正常的长短受肾功能影响，正常为为1 1小时左右小时左右, ,肾功能不全时可延长至肾功能不全时可延长至10h10h。第十六页，共四十二页。 呋塞米作用于髓袢支粗段的皮质部和髓质部，与呋塞米作用于髓袢支粗段的皮质部和髓质部，与Na+-Na+-K+-2CI-K+-2CI-共同转运系统结合并抑制其功能共同转运系统结合并抑制其功能(gngnng)(gngnng)，减少，减少NaCINaCI重吸收，降低肾脏对尿液的稀释和浓缩功能，排出大量重吸收，降低肾

11、脏对尿液的稀释和浓缩功能，排出大量接近于等渗的尿液。接近于等渗的尿液。 肾对尿液的稀释功能肾对尿液的稀释功能: : 当尿液流向肾皮质时，管腔内渗透当尿液流向肾皮质时，管腔内渗透压逐渐由高渗变为低渗，直至形成无溶质的净水。压逐渐由高渗变为低渗，直至形成无溶质的净水。 肾对尿液的浓缩功能肾对尿液的浓缩功能: : 由于由于NaClNaCl等重吸收到组织间液，形等重吸收到组织间液，形成肾髓质高渗区，低渗尿流经处于高渗髓质中的集合管时，成肾髓质高渗区，低渗尿流经处于高渗髓质中的集合管时，在抗利尿激素的影响下，水被重吸收，使尿液浓缩在抗利尿激素的影响下，水被重吸收，使尿液浓缩【药理作用药理作用】 第十七页

12、，共四十二页。 临床临床(ln chun)(ln chun)应用应用 1.各型水肿各型水肿（1）急性肺水肿和脑水肿）急性肺水肿和脑水肿 静脉注射呋塞米能迅速扩张静脉注射呋塞米能迅速扩张血管，使回心血量减少，从而减轻左心负荷，在利尿之血管，使回心血量减少，从而减轻左心负荷，在利尿之前即可缓解急性肺水肿，是急性肺水肿的迅速有效的治前即可缓解急性肺水肿，是急性肺水肿的迅速有效的治疗手段之一。同时由于利尿，使血液浓缩，血浆渗透压疗手段之一。同时由于利尿，使血液浓缩，血浆渗透压增高，也利于消除增高，也利于消除(xioch)脑水肿。但单用效果差，常与脱脑水肿。但单用效果差，常与脱水药合用已获协同作用；对脑

13、水肿合并左心衰者尤为适水药合用已获协同作用；对脑水肿合并左心衰者尤为适合合 。（2）其它严重水肿）其它严重水肿 用于心、肝、肾性水肿。用于心、肝、肾性水肿。第十八页，共四十二页。 2.2.急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 静脉注射呋塞米对急性少尿性肾功能衰静脉注射呋塞米对急性少尿性肾功能衰竭早期有较好的防治作用。这是因为强大的利竭早期有较好的防治作用。这是因为强大的利尿作用可使阻塞的肾小管得到冲洗，防止肾小尿作用可使阻塞的肾小管得到冲洗，防止肾小管萎缩、坏死管萎缩、坏死(hui s)(hui s)；同时能扩张肾血管，降低；同时能扩张肾血管，降低肾血管阻力，增加肾血流量，增加肾小球滤过肾血管阻力，增

14、加肾血流量，增加肾小球滤过率，使尿量增多。对其他药无效的慢性肾功能率，使尿量增多。对其他药无效的慢性肾功能衰竭，近年来用静脉滴注大剂量呋塞米治疗取衰竭，近年来用静脉滴注大剂量呋塞米治疗取得较好疗效，可使尿量增加，水肿减轻。得较好疗效，可使尿量增加，水肿减轻。第十九页，共四十二页。3.3.促进毒物排泄促进毒物排泄(pixi)(pixi) 强迫利尿，可加速毒物随尿液排出。主要用于强迫利尿，可加速毒物随尿液排出。主要用于经肾排泄的长效巴比妥类、水杨酸类等药物中毒。经肾排泄的长效巴比妥类、水杨酸类等药物中毒。4.4.高钙血症高钙血症 本药可抑制钙离子的重吸收，降低血钙。本药可抑制钙离子的重吸收，降低血

15、钙。第二十页，共四十二页。1.1.水与电解质紊乱水与电解质紊乱(wnlun)(wnlun) 2.2.耳毒性耳毒性 3.3.胃肠反应胃肠反应 4.4.高尿酸血症高尿酸血症 5.5.其他其他第二十一页，共四十二页。布美他尼 本药与呋塞米均为磺胺类利尿药，具有速本药与呋塞米均为磺胺类利尿药，具有速效、高、短效和低毒的特点。利尿强度为呋塞效、高、短效和低毒的特点。利尿强度为呋塞米的米的40406060倍。用于各种倍。用于各种( zhn)( zhn)顽固性水肿及急性顽固性水肿及急性肺水肿等；对急、慢性肾功能衰竭尤为适宜；对用肺水肿等；对急、慢性肾功能衰竭尤为适宜；对用呋塞米无效的病例仍有效。不良反应与呋

16、塞米相似呋塞米无效的病例仍有效。不良反应与呋塞米相似但较少。但较少。第二十二页，共四十二页。（二）.中效能(xionng)利尿药 噻嗪类是临床广泛应用的一类口服利尿药和降压噻嗪类是临床广泛应用的一类口服利尿药和降压药。本类药物有氢氯噻嗪、氢氟噻嗪、环戊噻嗪、药。本类药物有氢氯噻嗪、氢氟噻嗪、环戊噻嗪、苄氟噻嗪等，其作用相似，效能相同，主要区别是苄氟噻嗪等，其作用相似，效能相同，主要区别是作用开始时间作用开始时间(shjin)、达峰时间、达峰时间(shjin)和持续时间和持续时间(shjin)不不同，其中以氢氯噻嗪最为常用。同，其中以氢氯噻嗪最为常用。第二十三页，共四十二页。 临床用于各种原因引

17、起的水肿，尤其对心源性水肿较好，临床用于各种原因引起的水肿，尤其对心源性水肿较好，即可消除组织水肿，又可降低即可消除组织水肿，又可降低(jingd)(jingd)血容量，减轻心脏负荷，血容量，减轻心脏负荷，从而改善功能，增加心排出量，为抗血性心力衰竭的常用药从而改善功能，增加心排出量，为抗血性心力衰竭的常用药物；对肾性水肿的疗效与肾功能受损程度有关，损害轻者，物；对肾性水肿的疗效与肾功能受损程度有关，损害轻者，效果较效果较好，反之则差。好，反之则差。第二十四页，共四十二页。第二十五页，共四十二页。3.3.抗利尿作用抗利尿作用 噻嗪类利尿药能明显减少噻嗪类利尿药能明显减少(jinsho)(jin

18、sho)尿崩症患者的尿崩症患者的尿量及口渴症状，主要因排尿量及口渴症状，主要因排Na+Na+使血浆渗透使血浆渗透压降低而减轻口渴。其抗利尿机制不明。临压降低而减轻口渴。其抗利尿机制不明。临床上可用于肾性尿崩症及加压素无效的垂体床上可用于肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症。也可用于高尿钙伴有肾结石者，性尿崩症。也可用于高尿钙伴有肾结石者，以抑制高尿钙引起的肾结石的形成。以抑制高尿钙引起的肾结石的形成。 第二十六页，共四十二页。 不良反应不良反应 1.1.电解质紊乱电解质紊乱 如低血钾、低血镁、低氯性碱血症等，其中低钾血症最如低血钾、低血镁、低氯性碱血症等，其中低钾血症最为常见。为常见。2.2.

19、高尿酸血症高尿酸血症 有痛风史者可诱发或加剧痛风症状，宜与促尿酸排有痛风史者可诱发或加剧痛风症状，宜与促尿酸排泄的氨苯蝶啶合用泄的氨苯蝶啶合用(hyng)(hyng)。3.3.高血糖高血糖 噻嗪类利尿药可降低糖耐量，升高血糖，多见于大剂量应用噻嗪类利尿药可降低糖耐量，升高血糖，多见于大剂量应用的患者，可诱发或加重糖尿病。其机制可能是由于低血钾，抑制胰岛的患者，可诱发或加重糖尿病。其机制可能是由于低血钾，抑制胰岛素原转变为胰岛素，使胰岛素分泌减少而升高血糖。补钾可减少高血素原转变为胰岛素，使胰岛素分泌减少而升高血糖。补钾可减少高血糖发生，糖尿病患者慎用。糖发生，糖尿病患者慎用。4.4.高血脂高血

20、脂 长期应用使血中三酰甘油、胆固醇及低密度脂蛋白升高。长期应用使血中三酰甘油、胆固醇及低密度脂蛋白升高。5.5.其他其他 促进远曲小管对促进远曲小管对Ca2+Ca2+的重吸收，久用偶致高血钙。偶见皮疹、的重吸收，久用偶致高血钙。偶见皮疹、光敏性皮炎等过敏反应。光敏性皮炎等过敏反应。第二十七页，共四十二页。第二十八页，共四十二页。【药理作用药理作用】 螺内酯系人工合成的醛固酮拮抗药，利尿作螺内酯系人工合成的醛固酮拮抗药，利尿作用特点是缓慢、温和而持久。可与醛固酮在远用特点是缓慢、温和而持久。可与醛固酮在远曲小管和集合管部位竞争醛固酮受体，拮抗醛曲小管和集合管部位竞争醛固酮受体，拮抗醛固酮，而发挥

21、排钠利尿及留钾作用。因此，其固酮，而发挥排钠利尿及留钾作用。因此，其利尿作用依赖于醛固酮的存在，当体内醛固酮利尿作用依赖于醛固酮的存在，当体内醛固酮水平增高时，利尿作用显著。此水平增高时，利尿作用显著。此外，本药尚能减少外，本药尚能减少H+H+分泌分泌(fnm)(fnm)和增加和增加Ca2+Ca2+的排出。的排出。第二十九页，共四十二页。 【临床应用临床应用】 主要主要(zhyo)(zhyo)用于伴有醛固酮水平增高的顽固性用于伴有醛固酮水平增高的顽固性水肿，如肝硬化腹水、肾病综合征等。单用效水肿，如肝硬化腹水、肾病综合征等。单用效果较差，常与噻嗪类排钾利尿药合用，以提高果较差，常与噻嗪类排钾利

22、尿药合用，以提高疗效并避免或减少血钾紊乱。疗效并避免或减少血钾紊乱。第三十页，共四十二页。氨苯蝶啶 【药理作用药理作用】 氨苯蝶啶能直接抑制肾远曲小管和集合管的氨苯蝶啶能直接抑制肾远曲小管和集合管的Na+-K+Na+-K+交换，发挥交换，发挥(fhu)(fhu)排钠利尿和留钾作用。利排钠利尿和留钾作用。利尿作用较螺内酯快、短、强。作用机制与螺内酯尿作用较螺内酯快、短、强。作用机制与螺内酯不同，并非与醛固酮拮抗，而是直接阻滞不同，并非与醛固酮拮抗，而是直接阻滞Na+Na+通通道，减少道，减少Na+Na+重吸收，改变管腔内电位，减少重吸收，改变管腔内电位，减少K+K+向管腔分泌，故有留钾作用。向管

23、腔分泌，故有留钾作用。第三十一页，共四十二页。【临床反应临床反应】 本药常与中效能或高效能利尿药合用，治疗本药常与中效能或高效能利尿药合用，治疗各类顽固性水肿或腹水，也可用于氢氯噻嗪或各类顽固性水肿或腹水，也可用于氢氯噻嗪或螺内脂无效的病例螺内脂无效的病例(bngl)(bngl)。因能促进尿酸排泄，。因能促进尿酸排泄，尤其适用于痛风患者的利尿。尤其适用于痛风患者的利尿。第三十二页，共四十二页。 药物药物(yow)(yow) 噻嗪类噻嗪类吲哒帕胺吲哒帕胺 螺内酯螺内酯 氨苯喋啶氨苯喋啶阿米洛利阿米洛利主要作用部位主要作用部位机机 制制第三十三页，共四十二页。第二节 脱水(tu shu)药 脱水药

24、（渗透性利尿药）是能迅速提高血浆和肾脱水药（渗透性利尿药）是能迅速提高血浆和肾小管腔液渗透压，促使组织内水分向血浆转移而小管腔液渗透压，促使组织内水分向血浆转移而使组织脱水，并产生利尿作用的药物。临床主要使组织脱水，并产生利尿作用的药物。临床主要用于脑水肿，以降低颅内压。用于脑水肿，以降低颅内压。 本类药物的共同特点是：临床用高渗溶液，药本类药物的共同特点是：临床用高渗溶液，药理理(yol)效应主要来自药物分子的高渗透压作用；效应主要来自药物分子的高渗透压作用；静脉注射后，不易透过毛细血管进人组织细胞；静脉注射后，不易透过毛细血管进人组织细胞；易经肾小球滤过，而不易被肾小管重吸收；易经肾小球滤

25、过，而不易被肾小管重吸收；在体内不被代谢。在体内不被代谢。第三十四页，共四十二页。甘露醇甘露醇药理作用药理作用 临床临床(ln chun)应用应用脱水脱水(tu shu)作作用用 脑水肿脑水肿利尿利尿(l nio)作作用用 急性肾衰竭急性肾衰竭清除自由基 青光眼其他 第三十五页，共四十二页。 本药是甘露醇的同分异构体，临床常用本药是甘露醇的同分异构体，临床常用2525的高的高渗溶液，其作用、用途与甘露醇相似。由于进入体渗溶液，其作用、用途与甘露醇相似。由于进入体内后。部分被转化为果糖而失去渗透性脱水作用，内后。部分被转化为果糖而失去渗透性脱水作用，故在相同故在相同(xin tn)(xin tn

26、)浓度和剂量时，作用和疗效略逊浓度和剂量时，作用和疗效略逊于甘露醇。但因其溶解度较大，价格便宜，不良于甘露醇。但因其溶解度较大，价格便宜，不良反应较轻，临床常作为甘露醇的代用品。反应较轻，临床常作为甘露醇的代用品。山梨醇山梨醇第三十六页，共四十二页。葡萄糖 5050的葡萄糖注射液可作为脱水药使用。静的葡萄糖注射液可作为脱水药使用。静脉注脉注射后也产生渗透性脱水和利尿作用射后也产生渗透性脱水和利尿作用(zuyng)(zuyng)，用于治，用于治疗脑水肿。疗脑水肿。一般与甘露醇交替使用，以巩固疗效。一般与甘露醇交替使用，以巩固疗效。第三十七页，共四十二页。复习(fx)巩固1、目前常用利尿药分类依据

27、是：、目前常用利尿药分类依据是：A、按作用部位、按作用部位B、按作用机制、按作用机制C、按利尿效能、按利尿效能D、按药物的化学、按药物的化学结构结构E、按药物增加排泄、按药物增加排泄(pixi)的离子类型的离子类型2、下列哪种药物可拮抗醛固酮的作用：、下列哪种药物可拮抗醛固酮的作用：A、氨苯蝶啶、氨苯蝶啶B、阿米洛利、阿米洛利C、乙酰唑胺、乙酰唑胺D、螺内酯、螺内酯E、氯肽酮、氯肽酮3、利尿药主要通过哪个环节发挥作用：、利尿药主要通过哪个环节发挥作用：A、增加肾小球的滤过、增加肾小球的滤过B、增加集合管对水的通透性、增加集合管对水的通透性C、增加肾、增加肾血流量血流量D、减少肾小管的重吸收、减

28、少肾小管的重吸收E、影响肾内血流分布、影响肾内血流分布4、治疗脑水肿，降低颅内压的首选药是：、治疗脑水肿，降低颅内压的首选药是：A、山梨醇、山梨醇B、甘露醇、甘露醇C、乙醇、乙醇D、乙胺丁醇、乙胺丁醇E、丙三醇、丙三醇5、治疗左心衰竭引起的急性肺水肿可首选：、治疗左心衰竭引起的急性肺水肿可首选：A、呋塞米、呋塞米B、氢氯噻嗪、氢氯噻嗪C、螺内酯、螺内酯D、乙酰唑胺、乙酰唑胺E、氯肽酮、氯肽酮第三十八页，共四十二页。6、呋塞米的利尿作用主要是：、呋塞米的利尿作用主要是：A、抑制髓袢升枝粗短皮质部对、抑制髓袢升枝粗短皮质部对CL-的重吸收的重吸收B、抑制髓袢升枝粗短、抑制髓袢升枝粗短的的Na-K-2CL-同向转运系统同向转运系统C、抑制碳酸甘酶、抑制碳酸甘酶D、拮抗醛固酮受、拮抗醛固酮受体体E、直接抑制远曲小管和集合管对、直接抑制远曲小管和集合管对Na的重吸收的重吸收7、下列不属于氢氯噻嗪适应症的是：、下列不属于氢氯噻嗪适应症的是：A、轻度高血压、