休克—血管活性药物的选择与时机

1、背景（一）休克具有严重的危害性休克具有严重的危害性休克在急诊科和休克在急诊科和ICU等，都是常见的严重并发症等，都是常见的严重并发症每年全世界有超过每年全世界有超过100万万病人发生休克而病人发生休克而需要急救需要急救休克处理不积极或处理休克处理不积极或处理不当均可能导致包括多不当均可能导致包括多器官功能不全综合征器官功能不全综合征（MODS）在内的严重）在内的严重后果后果背景（二）对休克早期药物的选择认对休克早期药物的选择认识不够识不够不同类型的休克首选药物不同不同类型的休克首选药物不同,不同时机选择药物不同不同时机选择药物不同背景（三）临床医生对于救治休克缺乏明确临床医生对于救治休克缺乏明

2、确的指导，具有一定的盲目性的指导，具有一定的盲目性休克早期救治策略缺乏休克早期救治策略缺乏大规模的临床研究大规模的临床研究什么是休克？什么是休克？ 休克（休克（shockshock）是机体由于各种严重致病因）是机体由于各种严重致病因素引起的急性有效循环血量不足导致的以神素引起的急性有效循环血量不足导致的以神经经- -体液因子失调与急性循环障碍为特征的体液因子失调与急性循环障碍为特征的临床综合征。这些致病因素包括大出血、创临床综合征。这些致病因素包括大出血、创伤、中毒、烧伤、窒息、感染、过敏、心脏伤、中毒、烧伤、窒息、感染、过敏、心脏泵功能衰竭等。泵功能衰竭等。 休克的分类休克的分类197519

3、75年年 MeilMeil等提出新的分类：等提出新的分类：1 1、心源性休克、心源性休克2 2、心外梗阻性休克：心包填塞；肺梗、心外梗阻性休克：心包填塞；肺梗 塞（巨大）塞（巨大）3 3、低容量性休克：失液；失血、低容量性休克：失液；失血4 4、分布性休克：感染、过敏、中毒、分布性休克：感染、过敏、中毒休克的治疗 休克的治疗应根据休克的不同病因和不休克的治疗应根据休克的不同病因和不同阶段采取相应的措施。同阶段采取相应的措施。 应用血管活性药物应用血管活性药物以改变血管机能和改善微循环，以改变血管机能和改善微循环， 是治疗休克的一项重要措施。是治疗休克的一项重要措施。主要血管活性药物及其分类主要

4、血管活性药物及其分类1、血管扩张剂：硝酸甘油、硝普钠、血管扩张剂：硝酸甘油、硝普钠2、正性肌力药：肾上腺素类、洋地黄类、正性肌力药：肾上腺素类、洋地黄类、米力农肾上腺素类米力农肾上腺素类 儿茶酚胺类：肾上腺素、去甲肾上腺素、 多巴胺、多巴酚丁胺 非儿茶酚胺类：间羟胺、去氧肾上腺素3、血管加压药：垂体后叶素、血管加压药：垂体后叶素休克与血管活性药物休克与血管活性药物Why?改善心血管功能和全身微循环改善心血管功能和全身微循环维持稳定的血流动力学维持稳定的血流动力学保证重要脏器的血液灌注保证重要脏器的血液灌注When?When?低血容量性休克低血容量性休克1、低血容量性休克的患者，一般不常规使用、

5、低血容量性休克的患者，一般不常规使用血管活性药物。血管活性药物。2、研究证实，血管活性药物有进一步加重器、研究证实，血管活性药物有进一步加重器官灌注不足和缺氧的风险。官灌注不足和缺氧的风险。3、临床通常仅对足够的体液复苏后仍存在低、临床通常仅对足够的体液复苏后仍存在低血压或者体液复苏还未开始时的严重低血压血压或者体液复苏还未开始时的严重低血压患者，才考虑应用血管活性药物患者，才考虑应用血管活性药物。When?脓毒症休克脓毒症休克1、提高血压是脓毒症休克应用血管活性药物的首要目标。、提高血压是脓毒症休克应用血管活性药物的首要目标。2、如果充分的体液复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注，、如果充分的体

6、液复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注，有指征应用血管活性药物。有指征应用血管活性药物。3、存在威胁生命的低血压时，即使低血容量状态未纠正，、存在威胁生命的低血压时，即使低血容量状态未纠正，体液复苏的同时仍可暂时使用血管活性药物以维持生命体液复苏的同时仍可暂时使用血管活性药物以维持生命 和组织灌注。和组织灌注。4、输液复苏后平均动脉压仍、输液复苏后平均动脉压仍65mmHg，使用血管活性药，使用血管活性药物维持血压到物维持血压到65mmHg。When?心源性休克心源性休克1、收缩压、收缩压85mmHg，且肺动脉嵌顿压，且肺动脉嵌顿压18mmHg，可使，可使用升压药物。用升压药物。2、应用升压药后收缩

7、压、应用升压药后收缩压85mmHg,肺动脉嵌顿压肺动脉嵌顿压18mmHg，宜给予血管扩张剂。，宜给予血管扩张剂。3、经升压药和血管扩张剂应用后，心功能和外周微循环状、经升压药和血管扩张剂应用后，心功能和外周微循环状态改善不明显，需再加用正性肌力药物。态改善不明显，需再加用正性肌力药物。When?过敏性休克过敏性休克1、如果出现低血压或对起始的肾上腺素剂量无反应，静脉、如果出现低血压或对起始的肾上腺素剂量无反应，静脉给予给予1:10000肾上腺素肾上腺素0.01mg0.1mg/kg。2、如果低血压持续存在，给予肾上腺素、如果低血压持续存在，给予肾上腺素24g/（kgmin）持续静脉滴注以维持血压

8、。持续静脉滴注以维持血压。What?1 1 低血容量性休克低血容量性休克2 2 脓毒症休克脓毒症休克3 3 心源性休克心源性休克What?低血容量性休克低血容量性休克1、多巴胺：多巴胺：综合评定患者的循环状况，如果心律不快，应综合评定患者的循环状况，如果心律不快，应该作为该作为首选首选。2、多巴酚丁胺：多巴酚丁胺：充分体液复苏后仍然存在低心排出量，可充分体液复苏后仍然存在低心排出量，可以使用多巴酚丁胺增加心排出量，若同时存在低血压可以以使用多巴酚丁胺增加心排出量，若同时存在低血压可以考虑联合使用升压药。考虑联合使用升压药。3、去甲肾上腺素、肾上腺素：去甲肾上腺素、肾上腺素：不推荐首选，仅在休克

9、难以不推荐首选，仅在休克难以纠治，以及患者心率较快的情况下单独或联合应用。纠治，以及患者心率较快的情况下单独或联合应用。What?脓毒症休克脓毒症休克1、建议、建议去甲肾上腺素去甲肾上腺素作为作为首选首选的缩血管药物。的缩血管药物。2、建议需要更多缩血管药才能维持足够血压时，用肾上腺、建议需要更多缩血管药才能维持足够血压时，用肾上腺素（加用或替代）（素（加用或替代）（2B）。）。3、可增加血管加压缩、可增加血管加压缩0.03U/min，与去甲肾上腺素同时或作，与去甲肾上腺素同时或作为后续替代（为后续替代（2A）。）。4、提议在高度选择病例，（心率失常风险极小，存在低心、提议在高度选择病例，（心

10、率失常风险极小，存在低心输出量和输出量和/或慢心率），以多巴胺替代去甲肾上腺素或慢心率），以多巴胺替代去甲肾上腺素（2C）。）。5、建议对存在心肌功能障碍时，输注多巴酚丁胺，或已使、建议对存在心肌功能障碍时，输注多巴酚丁胺，或已使用缩血管药物是加用多巴酚丁胺（用缩血管药物是加用多巴酚丁胺（1C） 2012 SSC 指南 （美国重症年会“感染中毒性休克指南”） What?心源性休克心源性休克1、首选多巴胺首选多巴胺，效果欠佳时可合用阿拉明，通常剂量为多，效果欠佳时可合用阿拉明，通常剂量为多巴胺一半，或合用左西孟旦。巴胺一半，或合用左西孟旦。2、去甲肾上腺素不作为一线治疗去甲肾上腺素不作为一线治疗

11、，仅在联用正性肌力药物，仅在联用正性肌力药物和补充血容量后收缩压仍和补充血容量后收缩压仍90mmHg且伴组织和器官灌注且伴组织和器官灌注不足时方考虑应用。不足时方考虑应用。3、应用升压药后收缩压、应用升压药后收缩压85mmHg，肺动脉嵌顿压，肺动脉嵌顿压18mmHg，宜给予血管扩张剂，如硝酸甘油或硝普钠。，宜给予血管扩张剂，如硝酸甘油或硝普钠。4、若加用正性肌力药物，首选多巴酚丁胺。若加用正性肌力药物，首选多巴酚丁胺。急性心力衰竭诊断和治疗指南（中华医学会心血管病学分会2010）What?心源性休克心源性休克正性肌力药物：正性肌力药物：1、洋地黄类（、洋地黄类（a类，类，C级）级）2、多巴胺（

12、、多巴胺（ a类，类， C级）级）3、多巴酚丁胺（、多巴酚丁胺（ a类，类， C级）级）4、磷酸二酯酶抑制剂（、磷酸二酯酶抑制剂（b类，类，C级）级）5、左西孟旦（、左西孟旦（ a类，类，B级）级） 急性心力衰竭诊断和治疗指南（中华医学会心血管病学分会2010）What?心源性休克心源性休克血管扩张药物：血管扩张药物：1、硝酸脂类药物（、硝酸脂类药物（类，类，B级）级）2、硝普钠（、硝普钠（ 类，类，C级）级）3、rhBNP（ a类，类，B级）级）4、乌拉地尔（、乌拉地尔（ a类，类，C级）级） 急性心力衰竭诊断和治疗指南（中华医学会心血管病学分会2010）What?心源性休克心源性休克下列情

13、况下禁用血管扩张药物：下列情况下禁用血管扩张药物：1、收缩压、收缩压90mmHg,或持续低血压并伴症状尤其有肾或持续低血压并伴症状尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少2、严重阻塞性心瓣膜疾病，例如主动脉瓣狭窄，有可、严重阻塞性心瓣膜疾病，例如主动脉瓣狭窄，有可能出现明显的低血压；二尖瓣狭窄患者也不宜应用，能出现明显的低血压；二尖瓣狭窄患者也不宜应用，有可能造成心输出量明显降低。有可能造成心输出量明显降低。3、梗塞性肥厚型心肌病。、梗塞性肥厚型心肌病。急性心力衰竭诊断和治疗指南（中华医学会心血管病学分会2010）What?去甲肾上腺素去甲肾上腺素V

14、S多巴胺多巴胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素vs多巴胺多巴胺2004年年12月月2005年年10月葡萄牙的月葡萄牙的17个个ICU的感染性休克多的感染性休克多中心的队列研究中心的队列研究入选标准：入选标准： 发热，菌血症，感染灶明确发热，菌血症，感染灶明确 平均动脉压平均动脉压60mmHg；收缩压；收缩压90mmHg；收缩压比；收缩压比 基础血压下降基础血压下降40mmHg； 年龄年龄18岁岁 充分补液效果不佳充分补液效果不佳Povoa PR,Carneiro AH,Ribeiro OS,et al:Influence of vasopressor agent in septic shock mor

15、tality. Results from the Portuguese Community. Acquired Sepsis Study (SACiUCI study). Crit Care Med 2009;37:410-416.去甲肾上腺素去甲肾上腺素vs多巴胺多巴胺回顾分组回顾分组观察终点指标观察终点指标Povoa PR,Carneiro AH,Ribeiro OS,et al:Influence of vasopressor agent in septic shock mortality. Results from the Portuguese Community. Acquired

16、Sepsis Study (SACiUCI study). Crit Care Med 2009;37:410-416.多巴胺（多巴胺（50.5%）其中单独用占其中单独用占31.6%去甲肾上腺素（去甲肾上腺素（73%）其中单独用占其中单独用占14.4%28d死亡率死亡率不良反应不良反应去甲肾上腺素去甲肾上腺素vs多巴胺多巴胺死亡率死亡率P P值值去甲肾上腺素去甲肾上腺素52%52%0.0020.002多巴胺多巴胺38.5%38.5%单用去甲肾上腺单用去甲肾上腺素素46.7%46.7%0.0010.001单用多巴胺单用多巴胺20.3%20.3%Povoa PR,Carneiro AH,Ribei

17、ro OS,et al:Influence of vasopressor agent in septic shock mortality. Results from the Portuguese Community. Acquired Sepsis Study (SACiUCI study). Crit Care Med 2009;37:410-416.去甲肾上腺素去甲肾上腺素vs多巴胺多巴胺结论结论 与多巴胺相比，去甲肾上腺素用于与多巴胺相比，去甲肾上腺素用于感染性感染性休克休克有着更高的死亡率有着更高的死亡率Povoa PR,Carneiro AH,Ribeiro OS,et al:Inf

18、luence of vasopressor agent in septic shock mortality. Results from the Portuguese Community. Acquired Sepsis Study (SACiUCI study). Crit Care Med 2009;37:410-416.去甲肾上腺素去甲肾上腺素vs多巴胺多巴胺20032007年年8国家随机、对照，多中心的试验；国家随机、对照，多中心的试验；1679名经过体液复苏治疗的休克患者至少名经过体液复苏治疗的休克患者至少1000ml晶体或晶体或500ml胶体；胶体；入选标准：入选标准： 年龄年龄70

19、mmHg； 平均动脉压平均动脉压70mmHg；收缩压；收缩压100mmHg； 之前未用血管活性药物，无严重心律失常。之前未用血管活性药物，无严重心律失常。De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al. Comparison of dopamine and norepinephrine inthe treatment of shockJ. New England Journal of Medicine, 2010, 362(9): 779-789.去甲肾上腺素去甲肾上腺素vs多巴胺多巴胺随机分组：随机分组： 多巴胺：根据目标血压多巴胺：根据目标血压2g/(k

20、g.min)调整调整去甲肾上腺素：根据目标血去甲肾上腺素：根据目标血压压0.19 g/(kg.min)调整调整若多巴胺组血压纠正不佳，可加用去甲肾上腺素若多巴胺组血压纠正不佳，可加用去甲肾上腺素或其他升压药物。或其他升压药物。De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al. Comparison of dopamine andnorepinephrine in the treatment of shockJ. New England Journal of Medicine, 2010, 362(9): 779-789.去甲肾上腺素去甲肾上腺素vs多巴胺多巴胺

21、De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shockJ. New England Journal of Medicine, 2010, 362(9): 779-789.去甲肾上腺素去甲肾上腺素vs多巴胺多巴胺亚组分析：三个亚组疗效无显著差异。亚组分析：三个亚组疗效无显著差异。心源性休克组：多巴胺治疗心源性休克组：多巴胺治疗28d病死率稍高（图病死率稍高（图3）De Backer D, Biston P, Devriendt J,

22、 et al. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shockJ. New England Journal of Medicine, 2010, 362(9): 779-789.去甲肾上腺素去甲肾上腺素vs多巴胺多巴胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素vs多巴胺多巴胺结论：结论：对比多巴胺和去甲肾上腺素作为一线升压药物治疗休克：对比多巴胺和去甲肾上腺素作为一线升压药物治疗休克：1、28d病死率无差异。病死率无差异。2、多巴胺组更多患者出现心律失常，且因严重心律失常停、多巴胺组更多患者出现心律失常，且因严重心律失常停用

23、治疗药物的患者比例更多。用治疗药物的患者比例更多。3、心源性休克亚组多巴胺治疗患者病死率显著增加。、心源性休克亚组多巴胺治疗患者病死率显著增加。 De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al. Comparison of dopamine and norepinephrine inthe treatment of shockJ. New England Journal of Medicine, 2010, 362(9): 779-789.去甲肾上腺素去甲肾上腺素vs多巴胺多巴胺 Dopamine versus norepinephrine in the t

24、reatment of septic shock : A meta-analysisDaniel De Backer ,Cesar Aldecoa Crit Care Med 2012 Vol.40Dopamine versus norepinephrine in the treatment of septic shock :A meta-analysisDopamine versus norepinephrine in the treatment of septic shock :A meta-analysis干预性研究的特点：干预性研究的特点：Daniel De Backer, Cesar

25、 Aldecoa. Crit Care Med 2012 Vol. 40Dopamine versus norepinephrine in the treatment of septic shock:A meta-analysisDopamine versus norepinephrine in the treatment of septic shock:A meta-analysis观察性研究的特点：观察性研究的特点：Daniel De Backer, Cesar Aldecoa. Crit Care Med 2012 Vol. 40Dopamine versus norepinephrin

26、e in the treatment of septic shock:A meta-analysisDopamine versus norepinephrine in the treatment of septic shock:A meta-analysis观察性研究的结论：观察性研究的结论：Daniel De Backer, Cesar Aldecoa. Crit Care Med 2012 Vol. 40Dopamine versus norepinephrine in the treatment of septic shock:A meta-analysisDopamine versus norepinephrine in the tre