培训_膈肌的解剖及病变-陶磊

1、学习园地学习园地 膈肌的解剖及病变膈肌的解剖及病变 陶磊陶磊 膈（膈（diaphragm）: :是由颈部的肌节迁移至胸是由颈部的肌节迁移至胸腹腔之间而形成的向上膨隆呈穹窿形的扁薄阔腹腔之间而形成的向上膨隆呈穹窿形的扁薄阔肌肌膈的定义膈的定义隔隔现代汉语词典现代汉语词典对其解释为对其解释为“遮断遮断; ; 阻隔。如隔河相望、隔着一重山等阻隔。如隔河相望、隔着一重山等”膈膈现代汉语词典现代汉语词典的解释为的解释为“人或哺人或哺乳动物胸腔和腹腔之间的膜状肌肉。收乳动物胸腔和腹腔之间的膜状肌肉。收缩时胸腔扩大，松弛时胸腔缩小。旧称缩时胸腔扩大，松弛时胸腔缩小。旧称横膈膜横膈膜”这两个字在医学论文中的误

2、用源于这两个字在医学论文中的误用源于“纵纵隔隔”与与“横膈横膈”的使用的使用纵隔是两侧纵隔胸膜之间所有器官的总纵隔是两侧纵隔胸膜之间所有器官的总称，它们借疏松的结缔组织互相联结，称，它们借疏松的结缔组织互相联结，以利于各器官的活动。纵隔不是器官，以利于各器官的活动。纵隔不是器官，而是一个解剖的区域而是一个解剖的区域; ; 因此，纵隔应当因此，纵隔应当用隔离的用隔离的“隔隔”横膈是将腹腔和胸腔分隔开的膜状肌肉横膈是将腹腔和胸腔分隔开的膜状肌肉，因此，因此，“横膈横膈”不应写作不应写作“横隔横隔”膈肌的组成膈肌的组成膈肌：分隔胸、腹腔的动力屏障，重要的膈肌：分隔胸、腹腔的动力屏障，重要的呼吸肌呼吸

3、肌肌肉腱膜结构，厚约肌肉腱膜结构，厚约5mm5mm解剖成分：解剖成分：1 1、肌腱部分：中心腱、肌腱部分：中心腱（central tendon），薄而有力，被不完全），薄而有力，被不完全分为三个小叶；分为三个小叶；2 2、肌肉部分：位于周边，、肌肉部分：位于周边，由条带状密集的肌束组成，分为胸骨部、由条带状密集的肌束组成，分为胸骨部、肋部及腰部肋部及腰部胸骨部：两块小的肌束附着于剑突胸骨部：两块小的肌束附着于剑突肋部：起于下肋部：起于下6根肋骨，连于中心腱根肋骨，连于中心腱腰部：肌束起自腰椎，包括弓状韧带、腰部：肌束起自腰椎，包括弓状韧带、膈肌脚膈肌脚右半膈顶部比左半膈顶部高右半膈顶部比左半膈

4、顶部高1-2cm胸肋三角（胸肋三角（sternocostal triangle）：也称）：也称胸肋裂孔（胸肋裂孔（ sternocostal hiatus）为膈肌）为膈肌胸骨部两侧与肋部之间的间隙，双侧各胸骨部两侧与肋部之间的间隙，双侧各一，此处也是膈的薄弱区之一，是膈疝一，此处也是膈的薄弱区之一，是膈疝好发部位之一好发部位之一弓状韧带：由增厚的筋膜构成，被覆于弓状韧带：由增厚的筋膜构成，被覆于腰大肌的上份（内侧弓状韧带）和腰方腰大肌的上份（内侧弓状韧带）和腰方肌（外侧弓状韧带）。由于弓状韧带的肌（外侧弓状韧带）。由于弓状韧带的弯曲特性，轴面成像时，可表现为结节弯曲特性，轴面成像时，可表现为结

5、节状或带状状或带状 邻近外侧弓状韧带可见一缺少肌肉的膜性邻近外侧弓状韧带可见一缺少肌肉的膜性三角区，称为椎肋三角（腰肋三角），三三角区，称为椎肋三角（腰肋三角），三角底在十二肋上缘，尖端向上，该三角区角底在十二肋上缘，尖端向上，该三角区内仅有膈胸膜与膈筋膜，其位置与肾的后内仅有膈胸膜与膈筋膜，其位置与肾的后面相邻，肾脏手术分离肾上极时，应特别面相邻，肾脏手术分离肾上极时，应特别小心，如撕裂此三角，可以产生气胸，且小心，如撕裂此三角，可以产生气胸，且左侧腰肋三角为膈疝好发部位左侧腰肋三角为膈疝好发部位 膈肌脚：大部分沿脊柱的长轴走行，并膈肌脚：大部分沿脊柱的长轴走行，并与前纵韧带融合。右侧膈肌脚

6、通畅比左与前纵韧带融合。右侧膈肌脚通畅比左侧宽，由腰侧宽，由腰1椎体的前外侧面直达腰椎体的前外侧面直达腰3椎椎体，其上段包绕食管裂孔，下段处于下体，其上段包绕食管裂孔，下段处于下腔静脉下部和右肾动脉后内侧腔静脉下部和右肾动脉后内侧腰肋三角左侧膈肌脚较短，起于腰左侧膈肌脚较短，起于腰1、2椎体前面，椎体前面，在腹主动脉前方经由内侧弓状韧带与右在腹主动脉前方经由内侧弓状韧带与右侧膈肌脚融合。轴位上，膈肌脚表现为侧膈肌脚融合。轴位上，膈肌脚表现为带状，其上方围绕食管裂孔和腹主动脉，带状，其上方围绕食管裂孔和腹主动脉，但下方可呈结节状但下方可呈结节状膈肌裂孔膈肌裂孔主动脉裂孔主动脉裂孔( (Aorti

7、c hiatus):平胸平胸1212椎体水椎体水平，靠后下方。奇静脉、半奇静脉和胸导平，靠后下方。奇静脉、半奇静脉和胸导管与主动脉伴行管与主动脉伴行食管裂孔食管裂孔( (Esophageal hiatus):平胸平胸1010椎体椎体，主要有迷走神经前、后支及食管通过此，主要有迷走神经前、后支及食管通过此裂孔裂孔下腔静脉裂孔下腔静脉裂孔( (Vena caval hiatus):):平胸平胸8-8-9 9椎体水平的中心腱内，靠前上，右膈神经椎体水平的中心腱内，靠前上，右膈神经的分支伴行下腔静脉通过此裂孔的分支伴行下腔静脉通过此裂孔膈神经是颈丛的主要分支，主要起自第膈神经是颈丛的主要分支，主要起自

8、第4 4颈神经，也接受第颈神经，也接受第3 3、5 5颈神经的分支，颈神经的分支，它是支配膈肌的唯一运动神经，同时含它是支配膈肌的唯一运动神经，同时含有少量感觉纤维有少量感觉纤维膈肌的血管及神经支膈肌的血管及神经支配配膈神经大部分为肌支，小部分为感觉纤膈神经大部分为肌支，小部分为感觉纤维维肌支分肌内段与肌外段，肌内段分为前肌支分肌内段与肌外段，肌内段分为前外侧支、前支及后支，肌内段深入膈肌外侧支、前支及后支，肌内段深入膈肌组织组织感觉纤维分布至中心腱上、下两面覆盖感觉纤维分布至中心腱上、下两面覆盖的胸、腹膜壁层的胸、腹膜壁层供应膈肌的动脉有膈下动脉、肌膈动脉供应膈肌的动脉有膈下动脉、肌膈动脉、

9、心包膈动脉、胸主动脉直接发出的膈、心包膈动脉、胸主动脉直接发出的膈上动脉与下位肋间动脉发出的膈支。其上动脉与下位肋间动脉发出的膈支。其中最主要的是膈下动脉。分布于膈的动中最主要的是膈下动脉。分布于膈的动脉，在膈肌内相互吻合脉，在膈肌内相互吻合膈的作用膈的作用膈为主要的呼吸肌，收缩时，膈穹窿下膈为主要的呼吸肌，收缩时，膈穹窿下降，胸腔容积扩大，以助吸气；松弛时，降，胸腔容积扩大，以助吸气；松弛时，膈穹窿上升恢复原位，胸腔容积减小，膈穹窿上升恢复原位，胸腔容积减小，以助吸气以助吸气膈与腹肌同时收缩，则能增加腹压，协膈与腹肌同时收缩，则能增加腹压，协助排便、呕吐、咳嗽、喷嚏及分娩等生助排便、呕吐、咳

10、嗽、喷嚏及分娩等生理活动理活动 膈肌的病变膈肌的病变膈疝膈疝(diaphragmatic hernia)膈膨升（膈膨升（eventration of diaphragm）膈下脓肿膈下脓肿(subdiaphragmatic abscess)腹部平片正位片示腹部平片正位片示：右膈上可见肠管样低密度影，两膈下未见游离气体，肠管内积气，未见明显肠管扩张及液平上消化道造影示上消化道造影示：经鼻胃管注入造影剂后，造影剂于右膈上囊袋样稍低密度影内显影，贲门口位于右上胸壁外侧，胃小弯位于右侧胸腔外上方，小弯位于右侧胸腔内上方，站立位见胃窦及十二指肠显影胸部胸部CTCT平扫平扫+ +三维重建示：三维重建示：纵隔

11、窗位示所见胃腔及部分小肠从食管裂孔处疝入右侧胸腔，纵隔内未见明显肿大淋巴结影，肺窗示所见右肺及左下肺小斑片状密度增高影，边缘模糊最后诊断：食管裂孔最后诊断：食管裂孔疝疝（ Esophageal hiatus hernia） 胸部正侧位片示胸部正侧位片示：右心膈角区见团块状高密度影，大小约为6.8cm8.9cm8.2cm，边缘清楚胸部胸部CTCT平扫平扫+ +三维重建示：三维重建示：所示右心缘旁可见一团块状低密度影，其内CT值约-57-23Hu，增强扫描其内可见多发血管影，病灶下缘与右膈分界不清最后诊断：胸骨裂孔最后诊断：胸骨裂孔疝（疝（ SternalSternal hiatus hernia

12、hiatus hernia）多见于右侧、偏前，局限性膈肌影膨升多见于右侧、偏前，局限性膈肌影膨升密度均匀，边缘清晰，吸气时明显密度均匀，边缘清晰，吸气时明显一侧膈膨升时，可见纵隔移位，盘状肺一侧膈膨升时，可见纵隔移位，盘状肺不张，胃扭转，横膈矛盾运动等不张，胃扭转，横膈矛盾运动等膈膨升膈膨升左侧膈膨升左侧膈膨升膈麻痹：由膈神经病变、手术等损伤后引起，膈麻痹时，膈的升高不如膈膨升明显，但膈的矛盾运动幅度较大膈疝：膈疝时膈的高度及整体活动度正常，膈疝多表现为局限性升高腹腔内容物在膈疝时位于膈水平以上，而膈膨升时则位于膈平面以下膈膨升与膈麻痹、膈疝的鉴别膈膨升与膈麻痹、膈疝的鉴别膈下脓肿常伴有急腹症，如阑尾炎后或继发于其他腹部术后以右侧后方多见，也可左右侧同时有膈下脓肿患侧膈肌升高，运动减弱或消失；患侧数量胸腔积液，或下肺炎症及盘状肺不张膈下可见脓肿气体影或软组织肿块肝脓