危重病人评估与处理

1、 通常表示患者所得疾病为某种通常表示患者所得疾病为某种紧急、濒危紧急、濒危的病症，应当的病症，应当尽早尽早进行医进行医学学处理处理，否则可能对患者身体产生重，否则可能对患者身体产生重度伤害或导致死亡。度伤害或导致死亡。 （一）（一）衰竭的脏器数目越多，说明病情越衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重危重 1.脑功能衰竭：脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。 2.各种休克：各种休克： 由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量少、组织灌注不足、细胞共同表现为有

2、效血容量少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性神经源性和内分泌性等类型。、心源性、过敏性神经源性和内分泌性等类型。 3.呼吸衰竭：呼吸衰竭： 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为析结果又可分为型呼衰、型呼衰、型呼衰。型呼衰。 型呼衰型呼衰单纯低氧血症、单纯低氧血症、 型呼衰型呼衰低氧血症同时伴有二氧化低氧血症同时伴有二氧化碳潴留。碳潴留。 4.心力衰竭：心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺

3、水肿表现）、慢性右心衰如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。 5.肝功能衰竭：肝功能衰竭： 表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。化。 6.肾功能衰竭：肾功能衰竭： 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为（后者又称为“尿毒症尿毒症”）（二）有生命危险的急危重症五种表现（二）有生命危险的急危重症五种表现 A. Asphyxia 窒息及呼吸困难窒息及呼吸困难(常见胸部穿透伤、常见胸部穿透伤、 气胸或上呼吸道梗阻）气胸或上呼吸道梗阻）.

4、 leeding 大出血与休克（短时间内急性出大出血与休克（短时间内急性出 血量血量800ml）.1: ardiopalmus 心悸或者胸痛心悸或者胸痛 2： oma昏迷昏迷.Dying(die) 正在发生的死亡（心脏停搏时间正在发生的死亡（心脏停搏时间 不超过不超过810分钟）分钟）u 第一手临床资料的观察、收集者第一手临床资料的观察、收集者u 医生修正治疗方案的大量信息的来源于者医生修正治疗方案的大量信息的来源于者u 急救措施的实施和配合者急救措施的实施和配合者评估的概念、目的、意义评估的概念、目的、意义 急诊护理评估，亦称急诊患者评估，是常规收集急诊护理评估，亦称急诊患者评估，是常规收集

5、患者主观和客观信息的过程。患者主观和客观信息的过程。目的、意义目的、意义 立即立即 识别危及生命的状况识别危及生命的状况 判断疾病或损伤的症状判断疾病或损伤的症状 决定就诊救治级别及先后次序决定就诊救治级别及先后次序切记！切记！ 需优先处理的没有获得优先处理，需优先处理的没有获得优先处理，有可能造成病情加重甚至死亡！有可能造成病情加重甚至死亡！13患者病情按轻重缓急分为患者病情按轻重缓急分为五五类类( critical patient )( acute patient )(emergency patient)(non-emergency patient)( fatal patient ) 生命

6、垂危患者生命垂危患者 有有生命危险急症者生命危险急症者 暂无生命危险急症者暂无生命危险急症者 普通急诊患者普通急诊患者 非急诊患者非急诊患者 急诊患者分类急诊患者分类分分级级 分类分类反应反应时间时间 范范 围围 I级级急危症急危症有生命有生命危险危险即刻即刻如心脏骤停、剧烈胸痛、急性心肌梗死、严重的心如心脏骤停、剧烈胸痛、急性心肌梗死、严重的心律失常、严重呼吸困难、窒息、气道阻塞、昏迷律失常、严重呼吸困难、窒息、气道阻塞、昏迷（GCS9)9)、重度创伤大出血、休克、严重水电解重度创伤大出血、休克、严重水电解释酸碱失衡、严重烧伤、多发伤复合伤等释酸碱失衡、严重烧伤、多发伤复合伤等II级级急重症

7、急重症有潜在有潜在生命危险生命危险510分分钟钟如急性脏器衰竭，胸痛、腹痛持续如急性脏器衰竭，胸痛、腹痛持续36小时以上，重小时以上，重度中暑，消化道大出血、急性重症胰腺炎，胃十二度中暑，消化道大出血、急性重症胰腺炎，胃十二指肠溃疡穿孔，急性中毒、脑卒中，颅脑创伤、颅指肠溃疡穿孔，急性中毒、脑卒中，颅脑创伤、颅内血肿，开放性创伤、骨折、血气胸等内血肿，开放性创伤、骨折、血气胸等III类类紧紧 急急暂无生命危暂无生命危险险30分钟分钟生命体征尚稳定但有可能转差，急性症状持续不缓生命体征尚稳定但有可能转差，急性症状持续不缓解，如高热、寒颤、呕吐、头痛、胆肾绞痛、轻度解，如高热、寒颤、呕吐、头痛、胆

8、肾绞痛、轻度外伤、闭合性骨折等外伤、闭合性骨折等类类非紧急非紧急无生命危险无生命危险90分钟分钟病情稳定，没有严重并发症，如各脏器慢性病、感病情稳定，没有严重并发症，如各脏器慢性病、感冒、低热、咽喉痛轻度腹痛、脓肿等冒、低热、咽喉痛轻度腹痛、脓肿等 病情判断思维程序与内涵病情判断思维程序与内涵u 从患者的呼吸、脉搏、血压、意识、瞳孔等情从患者的呼吸、脉搏、血压、意识、瞳孔等情况，并结合病人病情进行分析判断；况，并结合病人病情进行分析判断；u 致死性与非致死性；致死性与非致死性；u 从重从重-轻的判断思维过程轻的判断思维过程判断病情的技巧：判断病情的技巧：“急急”当先，看、闻、问、摸、测、想当先

9、，看、闻、问、摸、测、想 同步到位同步到位 A：气道（及颈椎）（：气道（及颈椎）（Airway） B: 呼吸功能呼吸功能 ( Breathing ) C: 循环功能循环功能 ( Circulation) D: 神志状况神志状况 ( Disability ) E：暴露：暴露/控制控制 ( Exposure )气道阻塞气道阻塞呼吸异常呼吸异常无反应无反应.无脉搏无脉搏立即对外表能控制的大出立即对外表能控制的大出血进行血进行 止血（包扎、压迫止血（包扎、压迫、结扎等）、结扎等）心肺复苏心肺复苏l 清除气道血块和异物清除气道血块和异物 l 开放并保持气道通畅开放并保持气道通畅 l 气管切开或插管气管切

10、开或插管l人工辅助呼吸人工辅助呼吸重要大出血重要大出血 简要快速系统的病史了解和体格检查简要快速系统的病史了解和体格检查 必要和主要的诊断性治疗试验和辅助检查必要和主要的诊断性治疗试验和辅助检查生命十征生命十征 T （体温）（体温） P（脉搏）（脉搏） R （呼吸）（呼吸） BP（血压）（血压） SpO2（脉搏氧饱和度）（脉搏氧饱和度） C （神志）（神志） A （瞳孔）（瞳孔） BS（血糖）（血糖） U （尿量）（尿量） S（皮肤粘膜）（皮肤粘膜）病史收集病史收集 主诉、受伤史、既往史、过敏史、正在服药史、最后饮食的时间主诉、受伤史、既往史、过敏史、正在服药史、最后饮食的时间 事故经过事故经

11、过体格检查体格检查 从头到足。先观察整体情况，如异常体位、身体僵直等，再认真从头到足。先观察整体情况，如异常体位、身体僵直等，再认真 检查身体各部位检查身体各部位辅助检查辅助检查 心电图、血糖、血液尿液化验、胸穿腹穿、影像学检查心电图、血糖、血液尿液化验、胸穿腹穿、影像学检查 A 固定重要部位的骨折、闭合胸腹部伤口固定重要部位的骨折、闭合胸腹部伤口B 建立静脉通道建立静脉通道 （ 12条条 ）C 吸氧：大流量给氧，目标吸氧：大流量给氧，目标SpO2 96D 抗休克抗休克E 纠正呼吸、循环、代谢内分泌紊乱纠正呼吸、循环、代谢内分泌紊乱体位：体位：卧床休息，侧卧位、平卧位头偏一侧等卧床休息，侧卧位

12、、平卧位头偏一侧等 防止误吸和窒息防止误吸和窒息监护：监护：监护心电、血压、脉搏、呼吸、监护心电、血压、脉搏、呼吸、SPO2， 必要时监测出入量等必要时监测出入量等生命体征：生命体征：Bp 90160/60100mmHg HR 50100 次次/分分 R 1225 次次/分分 T 保持正常保持正常治疗：治疗：根据医嘱准确及时实施根据医嘱准确及时实施l 寻求完整、全面的资料寻求完整、全面的资料l 进一步诊断性治疗试验和辅助检查进一步诊断性治疗试验和辅助检查 以明确诊断以明确诊断l 完整记录、充分反映病人抢救、治疗完整记录、充分反映病人抢救、治疗 和检查情况和检查情况l 尽可能满足患者的愿望和要求

13、尽可能满足患者的愿望和要求1.最重要的专业思路与对策最重要的专业思路与对策对有生命危险的对有生命危险的急症者，必须先开枪！再瞄准急症者，必须先开枪！再瞄准即：判断、但暂不诊断；即：判断、但暂不诊断； 对症、但暂不对因；对症、但暂不对因； 救命、但暂不治病；救命、但暂不治病；所谓所谓先先“救人救人”、然后然后再再“治病治病”而不遵循而不遵循“治治病救人病救人”的常规！的常规！ （二）急危重症的抢救护理技巧（二）急危重症的抢救护理技巧 2、五类急危重患者的抢救护理技巧、五类急危重患者的抢救护理技巧 先先开枪！再开枪！再瞄准！瞄准！ A、呼吸困难、呼吸困难（Asphyxia)端坐体位、端坐体位、立即

14、开放气道、给予有效吸氧；立即开放气道、给予有效吸氧； 、大出血、大出血（leeding)立即彻底止血立即彻底止血建立静脉通路、快速补液扩容；建立静脉通路、快速补液扩容； 1、心悸、心悸（ardiopalmus)端坐体位、有效吸氧端坐体位、有效吸氧、 建立静脉通路建立静脉通路2、昏迷、昏迷（Coma)开放气道、有效吸氧、建立静脉开放气道、有效吸氧、建立静脉 通路；通路；、濒死状态、濒死状态(dying)立即呼救、仰卧位、尽快徒手立即呼救、仰卧位、尽快徒手 心肺复苏、电击除颤复苏药物心肺复苏、电击除颤复苏药物3、最基本的五项急救首要措施、最基本的五项急救首要措施适用适用于任何急危重症：于任何急危重症：（1）体位：体位：仰卧、侧卧或端坐位仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道：开放气道：保持呼吸道畅通保持呼吸道畅通（3）有效吸氧：有效吸氧：鼻导管或面罩鼻导管或面罩（4）建立静脉通路：建立静脉通路：应通畅可靠应通畅可靠（5）纠正水电酸碱失衡：纠正水电酸碱失衡：酌情静脉输酌情静脉输液（多选生理盐水）液（多选生理盐水）a. 徒手心肺复苏徒手心肺复苏 b.c. 复苏药物复苏药物(气管插管气管插管) 电击除颤电击除颤（心电图识别）（心电图识别）4.现场急救现场急救“七大七大”基本技