十二指肠溃疡教学查房

1、 病案分析病案分析脾胃病科脾胃病科 病史采集 姓名：李某，性别：男，年龄36岁 主诉：上腹部隐痛不适间作1年余。 现病史：患者1年来无明显诱因下反复出现上腹部隐痛不适，不定时发作，可自行缓解，无肩背部放射痛，伴嗳气反酸，偶有腹胀，无恶心呕吐，无咳嗽咯痰，无呕血黑便，无胸闷心慌，纳食欠佳，夜寐安，二便调。患者初未在意，未规范治疗。近几日来自觉上腹部疼痛不适发作频繁，遂至我院门诊就诊，查电子胃镜示：十二指肠球部溃疡，慢性胃炎。现为进一步治疗收住入院。入院时，患者神志清，精神一般，上腹部疼痛不适，嗳气反酸，无恶心呕吐，无胸闷心慌，无恶寒发热，无咳嗽咯痰，食纳欠振，夜寐欠安，小便正常，大便调。病史采集

2、 既往史：有“阑尾炎”手术病史20年；有“肠梗阻”手术病史18年。否认“高血压病”、“糖尿病”、“冠心病”等慢性病史，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史，否认其他重大外伤手术及输血史。预防接种史随社会。 过敏史：否认药物及食物等过敏。 个人史：出生并长期居住于本地，否认外地久居史，否认疫水疫区接触史，否认放射性物质、粉尘接触史，否认居处阴寒潮湿之弊，否认烟酒等不良嗜好。 婚育史：适龄婚配，育有1子，配偶及子均体健。 家族史：否认家族性及遗传性疾病史。 望闻切诊：发育正常，形体中等，营养一般，神清，精神一般，面色如常，语声如常，气息平稳，口中无秽气，舌淡，苔薄白，脉弦。体格检查T:36.

3、9 P:81次/分 R:16次/分 BP:123/81mmHg 神志清，精神一般，发育正常，形体中等，营养一般，步入病房，自主体位，查体合作，对答切题，言语清晰，未闻及异常声音及气味。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅外观无异常，双瞳等大等圆，直径约3.0mm,对光反射灵敏。耳鼻外观无异常，无异常分泌物，口唇不绀，咽不充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率81次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右下腹见约4cm及8cm长手术疤痕，腹平软，未见胃肠型，未及包块，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，

4、Murphy征（-），腹水征（-）,肠鸣音4-5次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，四肢肌力、肌张力正常，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查 2015-07-18本院电子胃镜示：十二指肠球部溃疡，慢性胃炎。 入院后查13C呼气试验：阳性 血常规、生化、肿瘤标志物、尿、粪常规大致正常 心电图、胸片均正常诊断和鉴别诊断 诊断： 中医：胃脘痛-肝气犯胃证 西医：十二指肠球部溃疡，慢性胃炎。 鉴别诊断： 胃癌、慢性胰腺炎、慢性结石性胆囊炎等治疗原则 治疗原则： 中医结合辨病辩证，治宜疏肝解郁，理气和胃。方选柴胡疏肝散加减，方中柴胡、白芍、川芎、郁金、香附疏肝解郁；陈皮、枳壳、佛手、甘草理

5、气和中；延胡索加强理气止痛，拟方如下： 柴胡15g 白芍10g 川芎10g 郁金10g 香附10g 陈皮10g 枳壳10g 佛手10g 延胡索10g 甘草5g 水煎服 每日一剂 分两次饭后温服 西医给予抑酸护胃、保持胃粘膜、促胃肠动力、抗HP、维持水电解质平衡等治疗。 胃胃 痛痛脾胃病科脾胃病科 什么是胃痛？ 胃痛，又称胃脘痛，是指以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。胃脘部？ 胃脘部胃居于膈下，指两侧肋骨下缘连线以上至鸠尾的梯形部位。 脘指胃腔，分上、中、下三脘。疼痛的性质？ 绞痛、灼痛、闷痛、刺痛、隐痛，常伴食少、腹胀、嗳气、泛酸、嘈杂、甚至恶心、呕吐等症。胃居于膈下，指两侧肋骨下缘连线以

6、上至鸠尾的梯形部位胃脘部系指上、中、下三脘部位。源流 1.内经即载有“胃脘痛”之名，并论述了病位、病因病机、症状及治法。 2.张仲景伤寒杂病论奠定了辨证论治的基础。 3.金元以后，开始澄清了心痛与胃痛相互混淆之论，使胃痛成为独立的病证。 4.明清时期，重点论述了胃痛的病因病机与重点论述了胃痛的病因病机与辨证治疗。辨证治疗。对胃痛进一步阐发，使胃痛的病因病机和辨证论治理论逐渐系统化。病因病机 内因 饮食伤胃，情志不畅，素体脾虚 外因 外感寒、热、湿诸邪犯胃病因病机 1.饮食不节过食肥甘过食肥甘饥饱失调饥饱失调寒热不适寒热不适偏嗜烟酒偏嗜烟酒药物伤胃药物伤胃伐伤胃气伐伤胃气气机升降失常气机升降失常

7、不通则痛不通则痛胃痛胃痛病因病机 2.外邪犯胃：以寒邪最易犯胃。寒邪袭胃寒邪袭胃暑热犯胃暑热犯胃湿浊客胃湿浊客胃气机壅滞气机壅滞胃失通降胃失通降不通则痛不通则痛胃痛胃痛寒性凝滞寒性凝滞绞痛绞痛暑热急迫暑热急迫灼痛灼痛湿性粘腻湿性粘腻闷痛闷痛病因病机 3.情志不畅：主要责之于肝脾气郁恼怒伤肝气郁恼怒伤肝肝失疏泄肝失疏泄日久日久肝胃不和肝胃不和肝脾不和肝脾不和气郁化火气郁化火肝胃郁热肝胃郁热久病入络久病入络气滞血瘀气滞血瘀气机阻滞气机阻滞不通则痛不通则痛 胃痛胃痛病因病机 3.情志不畅：主要责之于肝脾忧思焦虑伤脾忧思焦虑伤脾思则气结思则气结土虚木贼土虚木贼胃腑受克胃腑受克脾失健运脾失健运痰湿内生痰

8、湿内生气机阻滞气机阻滞不通则痛不通则痛胃痛胃痛病因病机 4.脾胃虚弱：主要责之于肝脾劳倦太过劳倦太过失血过多失血过多久病不愈久病不愈素体亏虚素体亏虚脾胃气虚脾胃气虚脾胃阳虚脾胃阳虚阴寒内生阴寒内生胃阴亏虚胃阴亏虚运化无权运化无权胃失温养胃失温养胃失濡养胃失濡养不荣则痛不荣则痛胃失濡养胃失濡养胃痛胃痛病因病机（小结） 病因：内因 饮食伤胃，情志不畅，素体脾虚 外因 外感寒、热、湿诸邪犯胃 病机：胃气阻滞，胃失和降，不通则痛 病位：胃，与肝脾密切相关 病性：虚实 早期多为实证 后期常为脾胃虚弱，且往往虚实夹杂 病理演变： 胃热迫血妄行，或瘀血阻滞，血不循经，或脾气虚弱，不能统血，致便血、呕血，大量

9、出血可致气随血脱 湿郁化热，火热内结，腑气不通，可见厥脱危证 胃痛日久，由气入血，久痛入络，致瘀结胃脘，而成癥积胃痛病证的诊断思路 1.主症，症状特点 2.伴随症状 3.诱因 4.病史 5.辅助检查：X线、胃镜、B超、CT等 分证论治分证论治寒邪客胃证寒邪客胃证 实证实证饮食伤胃证饮食伤胃证实证实证肝气犯胃证肝气犯胃证实证实证胃阴亏耗、脾胃虚寒胃阴亏耗、脾胃虚寒-虚证虚证湿热中阻证湿热中阻证实证实证瘀血停胃证瘀血停胃证实证实证分证论治 1.寒邪客胃证舌淡苔薄白，脉弦紧 主症：胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口淡不渴或喜热饮 证机：寒凝胃脘，阳气被遏，气机阻滞。 治法：温胃散寒、行气止痛

10、 方药：香苏散合良附丸分证论治 2.饮食伤胃证舌苔厚腻、脉滑 主症：胃脘疼痛，胀满拒按，嗳气吞酸或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气或便后稍舒 证机：饮食积滞，阻塞胃气 治法：消食导滞、和胃止痛 方药：保和丸加减分证论治 3.肝气犯胃证舌苔薄白，脉弦 主症：胃脘胀痛，痛连两胁，遇烦恼则痛作或痛甚，嗳气、矢气则痛舒，胸闷喜长叹息，大便不爽 证机：肝气郁结、横逆犯胃、胃气阻滞 治法：疏肝解郁、理气止痛 方药：柴胡疏肝散加减分证论治 4.湿热中阻证舌红、苔黄腻、脉滑数 主症：胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热，口干口苦，口渴而不欲饮，身重疲倦，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅 证机

11、：湿热蕴结，胃气痞阻 治法：清化湿热，理气和胃 方药：清中汤加减本型用药应注意： 1.疏肝理气之品“忌刚用柔”，防香燥伤阴，多选香橼、佛手、素馨花之类； 2.苦寒之品不可过量，以防苦寒败胃和伤及脾阳。分证论治 5.瘀血停胃证舌质紫暗或有瘀斑，脉涩 主症：胃脘疼痛，如针刺、似刀割，痛有定处，按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，或吐血、黑便 证机：瘀停胃络，脉络壅滞。 治法：理气活血，化瘀止血 方药：失笑散合丹参饮加减分证论治 6.胃阴亏耗证舌红少津，脉细数 主症：胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结 证机：胃阴亏耗、胃失濡养 治法：养阴益胃，和中止痛

12、方药：一贯煎合芍药甘草汤本型用药应注意： 1.在滋阴生津的基础上，要加酸甘化阴药； 2.养胃阴勿忘滋肾养肝，胃阴亦根于肾阴，补肾以资化源，养肝柔肝则肝不犯胃，可用生地、女贞子、当归、白芍等； 3.配伍行气止痛之品可加强止痛疗效，但应注意“忌刚用柔”。分证论治 7.脾胃虚寒舌淡，苔薄白，脉虚弱或迟缓 主症：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄 证机：脾胃虚寒、失于温养 治法：温中健脾 方药：黄芪建中汤加减分证论治 寒热虚实错杂证 治法：调和脾胃，清上温下 方药：半夏泻心汤 黄连理中汤 乌梅丸分证论治 寒热错杂证

13、：一般说，病者既有寒象又有热象，主要有下述2两项表现，具备其中一项即可：1.上热下寒：如既有口干口苦，泛酸，舌质红，又兼有脘腹喜暖喜温，大便溏薄，甚至完谷不化，小便清长；2.上寒下热：如既有清涎自涌或呕吐清水，口淡，又兼有大便秘结或黏腻不爽，小便短赤。分证论治 寒热虚实夹杂证： 除必须具备寒热错杂的辨证要点外，其中：偏虚者其病程长久，多呈隐痛，空腹痛显，得食痛减或缓解，脘腹喜温喜按，大便溏薄甚至完谷不化，舌质偏淡，脉细弱等虚寒性证候突出；偏实者胃脘痛多为胀痛或痛势较甚，食后加重，有明显压痛，心下痞满，嗳气食臭，脉弦有力等实性证候突出。诊断依据 1.发病情况 以中青年居多，多有反复发作病史，发病

14、前多有明显诱因 2.临床表现（1）上腹胃脘近心窝处发生疼痛，有胀痛、刺痛、隐痛、剧痛等不同症状（2）常伴食欲不振，恶心呕吐，嘈杂泛酸，嗳气吐腐等上胃肠道症状鉴别诊断 1.与真心痛的鉴别胃痛真心痛疼痛部位 胃脘部膻中部位，或左胸膺部疼痛性质 胀痛、闷痛、灼痛、刺痛、隐痛压迫感、发闷、或紧缩性，常放射至左肩背伴随症状 食少、腹胀、嗳气、泛酸、嘈杂烦躁不安、出汗、恐惧、甚至濒死感预后病势不急，预后一般较好病情急，预后差辅助检查 X线、胃镜等心电图、肌钙蛋白、心酶等鉴别诊断 2.与胃痞（痞满）的鉴别鉴别点： 痞满以满闷为患，病及胸膈； 胃痛以疼痛为主。疼痛！辨证要点（以虚实为纲） 1.辨虚实 虚久痛，

15、隐痛，喜按 实暴痛，剧痛，拒按 2.辨寒热 寒绞痛，喜暖 热灼痛，喜冷辨证要点 3.辨气血气滞血瘀疼痛性质胀痛，伴嗳气痛如针刺或刀割，或伴吐血、黑便疼痛部位游走不定，攻冲作痛痛处固定，或扪之有积块病程初病久病辨证要点 4.辨在胃、在肝、在脾 在胃：多属初发，多由外感或伤食所致；实痛。 在肝：常反复发作，每与情志不遂有关；气痛。 在脾：多属久病；虚痛。治疗原则 基本原则：理气和胃止痛 古有“通则不痛”之治痛大法，应如何理解“通”字？1.“通”非单纯“通下”法。2.解除致痛原因，以达止痛之效，即为“通则不痛”。对于慢性胃痛，当注意四法的应用对于慢性胃痛，当注意四法的应用 1.调理肝气通用之法 2.

16、活血化瘀要着之法 3.消解郁热变通之法 4.健脾养胃固本之法范围 急、慢性胃炎 消化性溃疡 功能性消化不良 胃癌 部分肝胆胰的疾病 以上疾病以上腹部疼痛为主要症状者，属于中医学胃脘痛范畴，均可参照本节进行辨证论治，必要时结合辨病处理转归预后 预后一般较好。 实证治疗较易，邪去则胃安。 虚实夹杂，或正虚邪实者，则治疗难度较大，易反复发作。 久病伤及血络，可至呕血便血，有时可危及生命。预防及护理措施 注意饮食起居，保持情绪乐观。 有胃出血者，注意观察生命体征及出血情况。 十二指肠溃疡十二指肠溃疡脾胃病科脾胃病科 主要内容主要内容解剖生理解剖生理病因及发病机制病因及发病机制临床表现临床表现健康指导健

17、康指导辅助检查辅助检查治疗要点治疗要点解剖生理解剖生理 十二指肠长约十二指肠长约25m,呈呈C形，是形，是小肠最粗和最固小肠最粗和最固定的部分定的部分分为四部分：分为四部分： 球部球部 降部降部 水平部水平部 升部升部病因及发病机制病因及发病机制幽门螺杆菌幽门螺杆菌- -促胃液素促胃液素- -胃酸学胃酸学说说十二指肠上皮化生学说十二指肠上皮化生学说十二指肠碳酸氢盐分泌减少十二指肠碳酸氢盐分泌减少胃黏膜屏障功能削弱胃黏膜屏障功能削弱消化性溃疡最终形成是由于消化性溃疡最终形成是由于胃酸及胃蛋白酶对粘膜自身胃酸及胃蛋白酶对粘膜自身消化作用所致，胃酸在其中消化作用所致，胃酸在其中起主要作用起主要作用吸

18、烟、遗传因素、胃十二指肠运动吸烟、遗传因素、胃十二指肠运动异常、应激等异常、应激等如阿司匹林，吲哚美辛等。如阿司匹林，吲哚美辛等。NSAIDNSAID可直接作用于胃、十二指肠可直接作用于胃、十二指肠黏膜，透过细胞膜弥散入粘膜上皮黏膜，透过细胞膜弥散入粘膜上皮细胞内产生细胞毒作用细胞内产生细胞毒作用临床表现临床表现临床特点临床特点1.慢性过程慢性过程2.周期性发作周期性发作3.节律性腹痛节律性腹痛反复发作反复发作,病史可几年至十几年病史可几年至十几年发作期与缓解期交替进行发作期与缓解期交替进行;发作发作期数周或数月期数周或数月,治疗者明显缩短治疗者明显缩短.缓解期数周缓解期数周/数月数月/数年数

19、年.发作有季发作有季节性节性,诱发因素诱发因素:不良精神情绪因不良精神情绪因素素/药物药物临床表现临床表现症状症状上腹痛上腹痛（主要症状主要症状） 1.性质性质:钝痛钝痛/灼痛灼痛/胀痛胀痛/剧痛剧痛/饥饿痛饥饿痛(饥饿样饥饿样不适感不适感)2.部位部位:上腹部上腹部/剑突下剑突下/或右或右/或左或左3.节律性节律性:DU空腹空腹(餐后餐后24h)疼痛疼痛进餐进餐缓解缓解 4.午夜痛午夜痛5.缓解方式缓解方式:进食进食/制酸剂制酸剂临床表现临床表现非典型表现非典型表现 上腹部隐痛不适上腹部隐痛不适,伴有腹胀伴有腹胀,厌食厌食,嗳嗳气气,反酸反酸体征体征 发作时剑突下固定而局限的压痛点，发作时剑突下固定而局限的压痛点，DU压痛点常偏右压痛点常偏右并发症并发症出血出血、穿孔、幽门梗阻、癌变、穿孔、幽门梗阻、癌变辅助检