三级医师查房评分标准

1、三级医师查房督导评分细则及检查登记表检查科室 床号 住院号 被查住院医师 主治医师 主（副主）任医师项目评价 指标督导内容分值质 量 要 求评价标准存在问题实得分（一）病历质量20分1、住院记录一般项目1包括姓名、性别、年龄等 11项。缺二项或空1项扣分。主诉1规范正确、重点突出、简明，反映疾病特征，能导出第一诊断。不规范扣分，不简明扣分， 不能导出第一诊断不得分。病史（包括 现病史、既 往史、其他 病史）3现病史：反映发病情况、主要症状及发展变化、 伴随症状、诊疗经过及结果等一般情况变化， 鉴别诊断有关的阳性或阴性资料，仍需治疗的 其他疾病情况。既往史：一般健康情况、疾病 史、传染病史、手术

2、外伤史、输血史、药物过 敏史。其他病史：个人史、婚育史、月经史、 家族史。现病史：内容不完整，每缺 1项扣分，与主诉不 一致扣1分，缺乏条理性扣分，内容欠准确扣分， 记录错误不得分。既往史及其他病史：遗漏或错 误每项扣分。体格检查3记录系统条理，无遗漏重要体征，无遗漏与鉴 别诊断有关的阴性体征，必须书写专科情况。遗漏重要体征扣分，遗漏相关阴性及检查结果每 处扣分，缺乏条理性扣分，体征记录错误每处扣 分，专科情况未记录扣 1分。辅助检查1入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及 结果。院前检查无记录或记录错误不得分。入院诊断1要求诊断规范、完整、顺序合理。诊断不规范扣分，顺序不合理扣分，诊断错误不

3、 得分。2、首次病程记录4在入院8小时内完成，项目完整齐全，病例特 点突出，诊断依据充分、完整，鉴别诊断思路 清晰，诊疗计划有针对性、符合病情。未及时完成不得分。未能反映病例特点每处扣 分，诊断依据不充分扣分，鉴别诊断思路不清晰 扣分，诊疗计划不符合病情扣分。3、病程记录6入院和手术后前3天每日至少1次。病危者根 据病情变化随时记录，每天至少 1次。记录病 情变化、医嘱并分析、检查结果并分析、诊断 修改确定的理由、抢救、手术、危重患者家属 谈话、阶段小结、交接班等记录。未按要求记录或缺陷每次（处）扣分，、使用药 物无指征、无分析扣1分。项目评价 指标督导内容分值质 量 要 求评价标准存在问题实

4、得分（二）查 房质 量30分1、查房时间主治医师2在入院48小时内完成。未完成不得分。主（副主） 任医师3在入院72小时内完成。未完成不得分。2、现场查房人员2人员到齐，站位规范。人员未到齐扣分，站位不规范扣分。准备情况2病案、有关检查报告单、器材。缺1项扣分着装2工作服整齐、清洁。无穿工作服不得分，无佩带胸卡扣分。3、病史汇报内容5一般项目、主诉、病史、体征、辅助、诊断、 目前情况与治疗。缺1项扣1分，每项不完整扣分。条理性1病史汇报条理清晰。缺乏条理性扣1分。4、体格检查检查方法2方法规范，按系统检查，专科情况系统、详细。不规范扣分，无条理扣分，专科扣分。内容5无遗漏阳性体征、与鉴别诊断有

5、关阴性体征。遗漏之处扣1分。5、提出问题下级医师2针对本疾病提出相关问题。无提出问题不得分，无针对性扣 1分。上级医师4上级医师作解释，并提出思考性或启发性问 题。无解释不得分，无问题扣2分。项目评价 指标督导内容分值质 量 要 求评价标准存在问题实得分（三）指导质皇 里50分1、诊断诊断及分析8包括病因、病理、解剖、功能、并发症和其他 诊断，主次分明、讲解诊断依据：条理清晰、 依据充分。诊断不规范扣1分，不完整缺1项扣分。诊断错 误不得分，主次不当扣 0.5分，诊断依据不充分 每处扣分，无条理扣分。2、鉴别诊断鉴别诊断 及分析4列出12个疾病，讲解支持点与不支持点。无鉴别不得分，无讲解支持点

6、与不支持点各扣1分。3、治疗方案治疗方案 及分析6按病历要求内容，符合诊疗常规。无具体方案不得分，遗漏 1项扣1分。4、具体用药用药及分析8药物使用的合理性。使用不合理每处扣1分。5、具体辅查辅查及分析4辅助检查的合理性。不合理辅助检查扣1分。6、督促检查 下级医师工作病历评价4病历完成的及时性、质量。未及时完成不得分，有缺陷未修正每处扣1分。治疗、辅查4治疗和检查方案是否符合诊疗规范、及时完成治疗不合规范每处扣1分、治疗、辅查未及时完 成每次扣1分。7、补充修正3下级医师在汇报病历、体格检查及诊疗等有存 在错误或遗漏，要求补充、修正。无补充、修正，每处扣 1分。8、理论指导、新技术、新 观点6有临床经验介绍，理论知识讲解，新技术、新 观点的阐述或应用。每缺1点扣2分。9、小结3高度概括本次查房，提出重点解决的问题。无小结不得分，无重点扣 2分。合 计100检查日期:检查人签名:三级医师查房制度督导检查评分登记表被查住院医师主治医师（副）主任医师 病人床号住院号项目评价指标分值存在问题与扣分实得分（一） 病历 质量 20分1、住院记录102、首次病程记录43、病程记录6（二）查房 质量30分1、查房时间52、现场查房63、病史汇报64、体