护理：上消化道出血的观察护理要点

1、最新资料推荐护理：上消化道出血的观察护理要点护理：上消化道出血的观察护理要点宋开兰 山东省立医院内科总护士长 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道的出血，其主要临床表现为呕血、 黑便和血便。所谓上消化道大出血即呕血、 黑便或血便的量较大， 短时间内 出血量在800ml以上并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍， 是临床常见急症， 病情严重者， 可危及生命。一、病因 上消化道疾病及全身性疾病均可引起上消化道出血。临床上最常见的原因是消化性溃疡、胃底食管静脉曲张破裂，急性糜烂性出血性胃炎和胃癌。食管贲门黏膜撕裂综合征引起的出血也不少见，血管异常诊断有时比较困难， 值得注意。二、临床表现的观察 上消

2、化道出血的临床表现主要取决于出 血量及出血速度。（一） 呕血与黑便 是上消化道出血的特征性表现。上消化道大量出血之后，均有黑便。出血部位在幽门以上者常伴有呕血。若出血量较少、 速度慢时可以无呕血。反之，幽门以下出血如出血量大、速度快， 可因血液反流入胃腔引起恶心、 呕吐而表现为呕血。呕血多为棕褐色， 呈咖啡渣样， 如出血量大， 则为鲜红或有 血块。消化道出血50700ml可出现黑便，黑便呈柏油样， 黏稠而发 亮，有腥臭；出血量大时，血液在肠道停留时间短，可呈暗红甚至 鲜红色。（二）失血性周围循环衰竭 急性大量失血时，由于循环血容 量迅速减少而导致周周循环衰竭。一般表现为头昏、心慌、乏力，突然起

3、立发生晕厥、肢体冷 感、心率加快、血压偏低等。严重者呈休克状态， 表现为烦躁不安或神志不清、 面色苍白、 四肢湿冷、口唇发绢、 呼吸急促等，血压下降、脉压差变窄、 心 率加快。休克早期脉搏加速，休克晚期脉搏细而慢。尿量可反映全身血液循环状况及肾脏血流情况，所以应正确观察24h出入量，休克未改善时尿量减少。（三）贫血和血象变化 急性大量出血后均有失血性贫血， 但 在出血的早期， 血红蛋白浓度、 红细胞计数与红细胞压积可无明显 变化。在出血后，组织液渗入血管内使血液稀释，一般须经34h以上才出现贫血，出血后2472h血液稀释到最大限度。贫血程度除取决于失血量外，还和出血前有无贫血基础、 出血后液体

4、平衡状况等有关。急性出血患者为正细胞正色素性贫血，出血24h内网织红细胞即见增高， 至出血后47天可高达5%15% 以后逐渐降至正常。(四) 发热 上消化道大量出血后，多数患者在24h内出现低热，持续35d降至正常。引起发热的原因尚不清楚，可能与周周循环衰竭，导致体温调节中枢的功能障碍等因素有关。一般 38.5 C ,持续数日或数周，原因系出血后分解产物吸收， 血容量减少， 体温调节中枢失调而引起发热。若体温38.5 C ,应考虑出血后诱发感染，如体温持续不退或退热后又不开则应考虑再出血。(五)氮质血症 在上消化道大量出血后， 由于大量血液蛋白 质的消化产物在肠道被吸收， 血中尿素氮浓度可暂时

5、增高， 称为肠 源性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约2448小时可达高峰， 大多不超过14.3mmol/L(40mg/dI) , 3 4日后降至正 常。对血尿素氮持续升高超过34天或明显升高超过 17.9mmol/L(50mg/dI)者， 若活动性出血已以停止，且血容量已基本纠正而尿量仍少，则应考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功衰竭。三、诊断 根据呕血、黑便和失血性周围循环衰竭的临床表现， 呕吐物或大便隐血试验阳性， 血红蛋白的浓度、 红细胞计数等可以 确立诊断、 估计出血的严重程度， 判断出血是否停止、 出血病因 及估计预后等。（一）出血量的估计 粪便潜血试

6、验阳性510ml/日出血量；黑 便50100ml/日出血量； 呕血250300ml胃内积血。（二）上消化道出血程度参考表（详见电子版杂志）（三）出血未停止或再出血的表现 反复呕血和黑便次数增多，性状变稀，颜色变鲜红或暗红色，肠鸣音亢进； 经快速补液输血，周围循环衰竭仍未见明显改善； 或好转后有恶化，红细胞计数下降， 血红蛋白浓度下降， 网织红细胞计数上升； 补液尿量足够的情况 下BUN持续上升或再次升高。（四）预后估计 提示预后不良危险性增高的主要因素：高龄患者 （大于60岁）；严重伴随症状 （心、肺、肝、 肾功能不全及脑血症意外等）；本次出血量大或近期内反复出血； 特殊病因和部位出血（如食管

7、、胃底静脉曲张破裂出血）；消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期出血征象。四、主要治疗与护理措施 上消化道大出血病情急、 变化快， 严重者可危及生命， 应采取积极措施进行抢救， 抗休克、 迅速补 充血容量应放在一切治疗措施的首位。（一）一般急救措施 急性大量出血者要绝对卧床休息，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液误吸入气管引起窒息。必要时吸氧。对老年患者要行心电监护。饮食护理：活动性出血时禁食，24h后如不继续出血，可给少量温热流质易消化的饮食，病情稳定后，指导患者要定时定量， 少食多餐，避 免进食粗糙、生冷、 辛辣等刺激性食物， 同时要禁烟、 酒、浓茶 和咖啡；避免给予粗糙、 坚硬的食物

8、及刺激性食物如酒、辣椒等。进食应细嚼慢咽。口腔护理：每次呕血后， 及时做好口腔护理， 减少口腔中的血腥味，以免 再次引起恶心、 呕吐，同时能增加患者舒适感； 皮肤护理：保持皮肤清洁及床铺清洁、干燥，呕血、便后及时清洁用物。生命体征观察：严密监测生命体征， 观察呕血、 黑粪或血便情况， 定期查血 红蛋白浓度、 红细胞计数、红细胞压积及尿素氮。（二）补充血容量迅速建立两条静脉通道，及时补充血容量， 抢救治疗开始滴速要快， 但也要避免因过多过快输液、 输血引起肺 水肿或诱发再出血， 从而加重病情。如果患者体位改变时出现晕厥， 血压下降，心率加快或有血压 下降和脉压差缩小等， 要考虑有血容量不足、 失

9、血性休克， 如果 血红蛋白低于70g/L或者红细胞比容小于25%,要给予成分输血。（三）止血措施 1 .食管、胃底静脉曲张破裂大出血止血措施药物止血:垂体后叶素、 硝酸甘油、生长抑素；三腔二囊管压迫止血；内镜治疗：硬化剂，皮圈套扎曲张静脉； 外科手术或经颈静脉肝内门体 分流术。2 .非曲张静脉上消化道出血 抑酸；止血药物的应用；内镜治疗；手术治疗， 指征：出血迅猛，短时期内出现休克，经积极抢救，症状无改善，血 压不稳或有所回升， 但停止输血血压又下降者； 出血合并溃疡穿孔 幽门梗阻或疑为癌变者；上消化道肿瘤如胃癌引起出血者应尽早实行手术治疗。介入治疗 消化道大出血少数特殊情况下， 既无法进行内

10、镜治 疗，又不能耐受手术，可考虑在选择性动脉造影， 找到出血灶，同 时进行血管栓塞治疗。（四）心理护理 患者对疾病缺乏正确认识的前提下，易产生紧张恐惧的情绪而加重出血，尤其反复出血者因反复住院给家庭带来沉重的经济负担， 感到前途暗淡，消极悲观，对治疗失去信心。因此做好有效的心理护理尤为重要。在护理过程中， 护士通过各种方式和途径积极影响患者的心理状态，努力使其达到自身的最佳身心状态， 其必要条件是护士要与 患者建立良好的互相信任的治疗性人际关系， 并对存在的心理问题 有较深的了解和准确的评估。5 / 8 最新资料推荐医护人员从容的态度、 亲切的语言、 认真的答疑、 果断的决 策、沉着、冷静、熟

11、练的操作， 可给患者以安全感， 解除患者精 神紧张及恐惧心理，有益于良好护患关系的建立和进一步治疗的配合。（五）健康指导 向病人及其家属宣教一些本病的常识，使之对治疗过程有一定的了解，取得配合。教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施，出现呕血或黑便时应卧床休息， 保持安静，减少身体活动；帮助掌握有关病 证的病因、预防、治疗知识，以减少再度出血的危险； 保持良 好的心态和乐观精神， 正确对待疾病，合理安排生活， 增强体质； 在医生指导下用药，勿自用处方， 慎重服用某些药物， 勿滥用保肝药物，以免加重肝脏负担。应戒烟戒酒；吃少渣易消化的质软的食物，以防食物划破弯曲的静脉丛。蔬菜要切碎制软。避免使用纤维高的根茎类菜。肉类使用嫩的肉丝肉末制软，采用炖煮蒸等方法。不用油煎炸的食物，主食以发酵的软食如面包、发糕及馒头等 易消化饮食为好。避免吃坚硬粗糙的食物，如粗杂粮、生菜生果， 以及带骨刺的鸡鱼类食物。少吃产酸产气的食物:如红薯能使胃酸增加， 产气食品如萝卜蒜苗等易引起胀气。禁食强刺激性调味品， 如辣椒等。保持大便通畅， 避免用力排便， 咳嗽等增加腹压。定期门诊