黏膜病调查表200份

1、上海居民口腔黏膜病流行病学调查分析家庭成员表 区 街道 居委会 住户编号编号姓名与户主关系口腔黏膜健康调查表姓名 性别 年龄 出生年月 民族 户籍 来沪年限 口腔黏膜 【临床诊断】【症状】 【 部位】 0 正常粘膜0 无异常 1 唇红缘 1 慢性唇炎、口角炎1 溃疡 2 口角 2 地图舌2 斑纹 3 唇粘膜 3 沟纹舌3 充血、糜烂、 4 颊粘膜 4 萎缩性舌炎假膜，痂 5 舌背 5 单纯疱疹4 萎缩 6 舌腹 6 过敏性口炎5 皲裂，脱屑 7 口底 7 白塞病6 疱 8 硬腭/软腭 8 阿弗他溃疡7 丘疹 9 牙槽嵴/牙龈 9 创伤性溃疡8 肿物 10 扁平苔藓9 其他 11 白斑 （牙龈炎

2、、牙周炎等） 12 天疱疮备注：（疾病类型、临床表现等） 13 盘状红斑狼疮 14 灼口综合征 15 口腔粘膜下纤维化 16 肿瘤 17 其他（具体病名） 问卷调查表（调查15岁以上家庭成员）第一部分 人口统计学A1民族1 汉族 2 其他，请说明_A2 籍贯： A3 在沪居住年限： 年 A4 文化程度1 文盲 2 小学 3 初中 4 高中/中专 5 大本/大专 6 研究生及以上A5婚姻状况1 未婚 2 已婚 3 再婚 4 离婚 5 丧偶 A6 职业1 工人 2 农民 3 军人 4 公务员 5 科技人员 6 医务人员 7 教师 8 金融财务 9 商业服务人员 10 家庭妇女 11 离、退休人员

3、12 待业 13 学生第二部分 吸烟情况B1现在是否吸烟（包括卷烟、手卷烟、烟斗、水烟、嚼烟、鼻烟、雪茄等）？1 是的 2 过去吸，现在已戒烟 3 不吸B2开始吸烟的年龄是？ 周岁 B3 如吸烟，从开始吸烟至今 年？B4平均每周吸烟天数？ 天 B5通常一天吸多少？ 支 第三部分 饮酒情况C1是否饮酒？1 是 2 否 3 已戒酒C2如饮酒，从开始饮酒至今 年？ 饮酒的种类及量种类a是否饮用1是，2否b 饮用频率（次数/周）c 平均每次饮用量C3白酒（42度）两C4白酒（42度）两C5啤酒两C6黄酒、糯米酒两C7葡萄酒两 第四部分 饮食情况 D1 饮食习惯（可多选） 1 清淡 2 腌制品 3 辛辣

4、刺激 4 烫 5 其它D2 进食水果的频率 1 每天吃 2 偶尔 3 很少或不吃D3 进食蔬菜的频率 1 每天吃 2 偶尔 3 很少或不吃第五部分 健康状况E1 有没有被社区或以上医院的医生诊断过患有高血压？1 有 2 没有E2 您有没有被社区或以上医院的医生诊断患有糖尿病？（调查员注意：不包括妊娠期糖尿病。） 1 有 2 没有E3是否被社区或以上医院的医生诊断患有以下慢性疾病？（可多选）1 未被诊断患有任何慢性疾病2 冠心病3 脑血管疾病（如脑出血、网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞等）4 免疫系统疾病5 肿瘤6 其他，请说明_E4您的祖（外祖）父母、父母和兄弟姐妹中有没有人被社区或以上医院的

5、医生诊断过患有下列慢性病？（可多选）1 未被诊断患有任何慢性疾病2 高血压3 冠心病4 脑血管疾病（如脑出血、网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞等）5 糖尿病6 免疫系统疾病7 肿瘤8 其他，请说明_第六部分 精神状况下面的问题都是关于您在过去12个月里的感觉或者经历，请您尽可能如实回答。F1您感觉孤独、紧张、担心或者害怕吗吗? 1 从未 2 很少 3 有时 4 经常 5 总是F2您感觉工作学习或者生活压力很大吗？1 从未 2 很少 3 有时 4 经常 5 总是F3您和家人（如父母、配偶、子女）之间的关系如何？1 非常好 2 好 3 一般 4 差 5 非常差6 独居无家人F4 您有非常亲密的好朋

6、友吗？1 没有 2 有1-2个 3 3-5个 4 5个以上 F5 您通常多久去看望您的好朋友或家人（或您的好朋友或家人来看望您）？ 1 每天 2 1周 3 2-4周 4 4周以上 F6过去12个月内，您有没有遇到对您打击比较大的事情？1 没有 2 有 9 拒绝回答口腔黏膜健康调查表姓名 性别 年龄 出生年月 民族 户籍 来沪年限 口腔黏膜 【临床诊断】【症状】 【 部位】 0 正常粘膜0 无异常 1 唇红缘 1 慢性唇炎、口角炎1 溃疡 2 口角 2 地图舌2 斑纹 3 唇粘膜 3 沟纹舌3 充血、糜烂、 4 颊粘膜 4 萎缩性舌炎假膜，痂 5 舌背 5 单纯疱疹4 萎缩 6 舌腹 6 过敏性

7、口炎5 皲裂，脱屑 7 口底 7 白塞病6 疱 8 硬腭/软腭 8 阿弗他溃疡7 丘疹 9 牙槽嵴/牙龈 9 创伤性溃疡8 肿物 10 扁平苔藓9 其他 11 白斑 （牙龈炎、牙周炎等） 12 天疱疮备注：（疾病类型、临床表现等） 13 盘状红斑狼疮 14 灼口综合征 15 口腔粘膜下纤维化 16 肿瘤 17 其他（具体病名） 问卷调查表（调查15岁以上家庭成员）第一部分 人口统计学A1民族1 汉族 2 其他，请说明_A2 籍贯： A3 在沪居住年限： 年 A4 文化程度1 文盲 2 小学 3 初中 4 高中/中专 5 大本/大专 6 研究生及以上A5婚姻状况1 未婚 2 已婚 3 再婚 4

8、离婚 5 丧偶 A6 职业1 工人 2 农民 3 军人 4 公务员 5 科技人员 6 医务人员 7 教师 8 金融财务 9 商业服务人员 10 家庭妇女 11 离、退休人员 12 待业 13 学生第二部分 吸烟情况B1现在是否吸烟（包括卷烟、手卷烟、烟斗、水烟、嚼烟、鼻烟、雪茄等）？1 是的 2 过去吸，现在已戒烟 3 不吸B2开始吸烟的年龄是？ 周岁 B3 如吸烟，从开始吸烟至今 年？B4平均每周吸烟天数？ 天 B5通常一天吸多少？ 支 第三部分 饮酒情况C1是否饮酒？1 是 2 否 3 已戒酒C2如饮酒，从开始饮酒至今 年？ 饮酒的种类及量种类a是否饮用1是，2否b 饮用频率（次数/周）c

9、 平均每次饮用量C3白酒（42度）两C4白酒（42度）两C5啤酒两C6黄酒、糯米酒两C7葡萄酒两 第四部分 饮食情况 D1 饮食习惯（可多选） 1 清淡 2 腌制品 3 辛辣刺激 4 烫 5 其它D2 进食水果的频率 1 每天吃 2 偶尔 3 很少或不吃D3 进食蔬菜的频率 1 每天吃 2 偶尔 3 很少或不吃第五部分 健康状况E1 有没有被社区或以上医院的医生诊断过患有高血压？1 有 2 没有E2 您有没有被社区或以上医院的医生诊断患有糖尿病？（调查员注意：不包括妊娠期糖尿病。） 1 有 2 没有E3是否被社区或以上医院的医生诊断患有以下慢性疾病？（可多选）1 未被诊断患有任何慢性疾病2 冠

10、心病3 脑血管疾病（如脑出血、网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞等）4 免疫系统疾病5 肿瘤6 其他，请说明_E4您的祖（外祖）父母、父母和兄弟姐妹中有没有人被社区或以上医院的医生诊断过患有下列慢性病？（可多选）1 未被诊断患有任何慢性疾病2 高血压3 冠心病4 脑血管疾病（如脑出血、网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞等）5 糖尿病6 免疫系统疾病7 肿瘤8 其他，请说明_第六部分 精神状况下面的问题都是关于您在过去12个月里的感觉或者经历，请您尽可能如实回答。F1您感觉孤独、紧张、担心或者害怕吗吗? 1 从未 2 很少 3 有时 4 经常 5 总是F2您感觉工作学习或者生活压力很大吗？1 从未

11、2 很少 3 有时 4 经常 5 总是F3您和家人（如父母、配偶、子女）之间的关系如何？1 非常好 2 好 3 一般 4 差 5 非常差6 独居无家人F4 您有非常亲密的好朋友吗？1 没有 2 有1-2个 3 3-5个 4 5个以上 F5 您通常多久去看望您的好朋友或家人（或您的好朋友或家人来看望您）？ 1 每天 2 1周 3 2-4周 4 4周以上 F6过去12个月内，您有没有遇到对您打击比较大的事情？1 没有 2 有 9 拒绝回答口腔黏膜健康调查表姓名 性别 年龄 出生年月 民族 户籍 来沪年限 口腔黏膜 【临床诊断】【症状】 【 部位】 0 正常粘膜0 无异常 1 唇红缘 1 慢性唇炎、

12、口角炎1 溃疡 2 口角 2 地图舌2 斑纹 3 唇粘膜 3 沟纹舌3 充血、糜烂、 4 颊粘膜 4 萎缩性舌炎假膜，痂 5 舌背 5 单纯疱疹4 萎缩 6 舌腹 6 过敏性口炎5 皲裂，脱屑 7 口底 7 白塞病6 疱 8 硬腭/软腭 8 阿弗他溃疡7 丘疹 9 牙槽嵴/牙龈 9 创伤性溃疡8 肿物 10 扁平苔藓9 其他 11 白斑 （牙龈炎、牙周炎等） 12 天疱疮备注：（疾病类型、临床表现等） 13 盘状红斑狼疮 14 灼口综合征 15 口腔粘膜下纤维化 16 肿瘤 17 其他（具体病名） 问卷调查表（调查15岁以上家庭成员）第一部分 人口统计学A1民族1 汉族 2 其他，请说明_A2

13、 籍贯： A3 在沪居住年限： 年 A4 文化程度1 文盲 2 小学 3 初中 4 高中/中专 5 大本/大专 6 研究生及以上A5婚姻状况1 未婚 2 已婚 3 再婚 4 离婚 5 丧偶 A6 职业1 工人 2 农民 3 军人 4 公务员 5 科技人员 6 医务人员 7 教师 8 金融财务 9 商业服务人员 10 家庭妇女 11 离、退休人员 12 待业 13 学生第二部分 吸烟情况B1现在是否吸烟（包括卷烟、手卷烟、烟斗、水烟、嚼烟、鼻烟、雪茄等）？1 是的 2 过去吸，现在已戒烟 3 不吸B2开始吸烟的年龄是？ 周岁 B3 如吸烟，从开始吸烟至今 年？B4平均每周吸烟天数？ 天 B5通常

14、一天吸多少？ 支 第三部分 饮酒情况C1是否饮酒？1 是 2 否 3 已戒酒C2如饮酒，从开始饮酒至今 年？ 饮酒的种类及量种类a是否饮用1是，2否b 饮用频率（次数/周）c 平均每次饮用量C3白酒（42度）两C4白酒（42度）两C5啤酒两C6黄酒、糯米酒两C7葡萄酒两 第四部分 饮食情况 D1 饮食习惯（可多选） 1 清淡 2 腌制品 3 辛辣刺激 4 烫 5 其它D2 进食水果的频率 1 每天吃 2 偶尔 3 很少或不吃D3 进食蔬菜的频率 1 每天吃 2 偶尔 3 很少或不吃第五部分 健康状况E1 有没有被社区或以上医院的医生诊断过患有高血压？1 有 2 没有E2 您有没有被社区或以上医

15、院的医生诊断患有糖尿病？（调查员注意：不包括妊娠期糖尿病。） 1 有 2 没有E3是否被社区或以上医院的医生诊断患有以下慢性疾病？（可多选）1 未被诊断患有任何慢性疾病2 冠心病3 脑血管疾病（如脑出血、网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞等）4 免疫系统疾病5 肿瘤6 其他，请说明_E4您的祖（外祖）父母、父母和兄弟姐妹中有没有人被社区或以上医院的医生诊断过患有下列慢性病？（可多选）1 未被诊断患有任何慢性疾病2 高血压3 冠心病4 脑血管疾病（如脑出血、网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞等）5 糖尿病6 免疫系统疾病7 肿瘤8 其他，请说明_第六部分 精神状况下面的问题都是关于您在过去12个月里的感觉或者经历，请您尽可能如实回答。F1您感觉孤独、紧张、担心或者害怕吗吗? 1 从未 2 很少 3 有时 4 经常 5 总是F2您